Sekundarna imunska pomanjkljivost

Pomembna razširjenost kroničnih nalezljivih in vnetnih bolezni v populaciji, ki so počasne na konvencionalno zdravljenje in spremljajo številne somatske bolezni; hud potek akutnih nalezljivih bolezni, ki se včasih končajo s smrtjo; septični zapleti po kirurških posegih, hudih poškodbah, stresu, opeklinah; nalezljivi zapleti na ozadju kemoterapije in radioterapije; visoka razširjenost pogosto in dolgotrajno bolnih, ki povzročajo do 40 % vseh izgub delovne sile; pojav takšne nalezljive bolezni imunskega sistema, kot je AIDS, je določil pojav izraza sekundarna imunska pomanjkljivost.

Sekundarno imunsko pomanjkljivost predstavljajo motnje imunskega sistema, ki se razvijejo v poznem postnatalnem obdobju pri odraslih in otrocih in niso posledica nobene genetske okvare. Imajo heterogen mehanizem nastanka, kar vodi do povečane nalezljive obolevnosti; atipičen potek infekcijsko-vnetnega procesa različnih lokalizacij in etiologij, ki je torpiden za ustrezno izbrano etiotropno zdravljenje. Za sekundarno imunsko pomanjkljivost je značilna obvezna prisotnost okužbe gnojno-vnetnega procesa. Treba je opozoriti, da je lahko sama okužba tako manifestacija kot vzrok za kršitev imunskega odziva.

Pod vplivom različnih dejavnikov (okužbe, farmakoterapija, radioterapija, različne stresne situacije, poškodbe itd.) se lahko razvije odpoved imunskega odziva, kar vodi v razvoj tako prehodnih kot ireverzibilnih sprememb imunskega odziva. Te spremembe so lahko vzrok za oslabitev protiinfekcijske obrambe.

[ 1 ]

Kaj povzroča sekundarno imunsko pomanjkljivost?

Najbolj razširjeno in sprejeto klasifikacijo sekundarnih imunskih pomanjkljivosti je predlagal RM Khaiton. Loči tri oblike sekundarnih imunskih pomanjkljivosti.

1. pridobljena sekundarna imunska pomanjkljivost (AIDS);
2. inducirano;
3. spontano.

Inducirana sekundarna imunska pomanjkljivost se pojavi kot posledica zunanjih vzrokov, ki so povzročili njen pojav: okužb, rentgenskega sevanja, citostatikov, uporabe glukokortikoidov, poškodb in kirurških posegov. Inducirana oblika vključuje tudi imunske motnje, ki se razvijejo sekundarno glede na glavno bolezen (sladkorna bolezen, bolezen jeter, bolezen ledvic, maligne neoplazme). Ob prisotnosti specifičnega vzroka, ki vodi do nepopravljive okvare imunskega sistema, se oblikuje sekundarna imunska pomanjkljivost z značilnimi kliničnimi manifestacijami in načeli zdravljenja. Na primer, ob ozadju radioterapije in kemoterapije je možna nepopravljiva poškodba celičnega nabora, odgovornega za sintezo imunoglobulinov, nato pa so ti bolniki po svojem kliničnem poteku in načelih zdravljenja podobni bolnikom s PID s poškodbo humoralne povezave imunosti. V 20. stoletju se je človeštvo prvič srečalo z virusno okužbo HIV, pri kateri virus nepopravljivo poškoduje celice imunskega sistema, kar povzroči razvoj hude nalezljive bolezni AIDS. Za to bolezen so značilne visoka stopnja umrljivosti, lastne epidemiološke značilnosti, svoj nabor kliničnih manifestacij in načela zdravljenja. V tem primeru je povzročitelj razvoja imunske pomanjkljivosti imunotropni virus, ki nepovratno poškoduje limfocite in povzroči sekundarno imunsko pomanjkljivost. Glede na neposredno nepovratno poškodbo imunokompetentnih celic (T-limfocitov), ki jo virus povzroči, ter glede na resnost in epidemične značilnosti poteka te bolezni je bila ta izolirana v ločeno skupino genetsko nedoločenih imunskih pomanjkljivosti, in sicer sekundarno pridobljeno imunsko pomanjkljivost - AIDS.

Pri reverzibilni okvari imunskega sistema se ne pojavi samostojna bolezen, vendar se poveča nalezljiva obolevnost v ozadju osnovne bolezni (sladkorna bolezen, bolezen ledvic, bolezen jeter, maligne neoplazme itd.) ali v ozadju induktorskega učinka (okužbe, stres, farmakoterapija itd.). Takšno sekundarno imunsko pomanjkljivost je pogosto mogoče odpraviti z odpravo vzroka, ki jo je povzročil, in z ustrezno izbranim osnovnim zdravljenjem osnovne bolezni. Zdravljenje takšnih bolnikov temelji predvsem na pravilni diagnozi, na korekciji sočasne patologije, ob upoštevanju stranskih učinkov farmakoterapije, katerih cilj je odpraviti tiste, ki vodijo do imunske pomanjkljivosti.

Za spontano sekundarno imunsko pomanjkljivost je značilna odsotnost očitnega vzroka, ki bi povzročil motnjo v imunskem sistemu. Klinična manifestacija te oblike so kronične, pogosto ponavljajoče se infekcijske in vnetne bolezni bronhopulmonalnega aparata, paranazalnih sinusov, genitourinarnega in prebavnega sistema, oči, kože, mehkih tkiv, ki jih povzročajo oportunistični ali pogojno patogeni mikroorganizmi. Bolniki s spontanimi sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi so heterogena skupina in mnogi menijo, da morajo te bolezni temeljiti na nekaterih vzrokih, ki jih še nismo ugotovili. Lahko se domneva, da je vzrok sekundarnih imunskih pomanjkljivosti prirojena pomanjkljivost neke komponente imunskega sistema, ki je določen čas kompenzirana zaradi normalne visoke funkcionalne aktivnosti drugih členov tega sistema. Takšne pomanjkljivosti ni mogoče prepoznati zaradi različnih razlogov: neustreznega metodološkega pristopa, uporabe neprimernega materiala za raziskave ali nezmožnosti prepoznavanja motnje na tej stopnji znanstvenega razvoja. Ko se odkrije napaka v imunskem sistemu, lahko nekateri bolniki kasneje končajo v skupini s PID. Tako je meja med konceptoma primarne in sekundarne imunske pomanjkljivosti (zlasti v spontani obliki) lahko pogojna. Dedni dejavniki in inducirani učinki igrajo odločilno vlogo pri določanju oblike imunske pomanjkljivosti. Po drugi strani pa bolniki zelo pogosto niso deležni zadostnih raziskav, zato vzrok imunske pomanjkljivosti ostane nedefiniran. Bolj temeljit pregled bolnikov s spontano sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, manjša postaja ta skupina.

V kvantitativnem smislu prevladuje inducirana sekundarna imunska pomanjkljivost. Izogibati se je treba glavni napaki pri vodenju bolnikov in praktični zdravstveni oskrbi, ko hudega in počasnega poteka nalezljive vnetne bolezni ne povzroča okvara imunskega sistema, temveč napačno postavljeni poudarki vzrokov in posledic ter napaka pri diagnozi.

Ker na sedanji stopnji, glede na stanje diagnostične baze klinične imunologije, ni vedno mogoče določiti laboratorijskih označevalcev stanj imunske pomanjkljivosti, je diagnoza "sekundarne imunske pomanjkljivosti" predvsem klinični koncept. Glavni klinični znak sekundarne imunske pomanjkljivosti je atipičen potek akutnih in kroničnih infekcijskih vnetnih procesov, ki so odporni na ustrezno zdravljenje.

Kdaj lahko posumimo na sekundarno imunsko pomanjkljivost?

Najpogostejše bolezni, ki lahko spremljajo tako prirojene kot pridobljene oblike imunske pomanjkljivosti in ki zahtevajo obvezen imunološki pregled:

• generalizirane okužbe: sepsa, gnojni meningitis itd.;
• kronični bronhitis s pogostimi recidivi in anamnezo pljučnice ter kombinacijo z ORL boleznimi (gnojni sinusitis, otitis, limfadenitis), odporen na standardno terapijo;
• pogosto ponavljajoča se pljučnica in bronhopleuropnevmonija;
• bronhiektazija;
• kronične bakterijske okužbe kože in podkožnega tkiva (pioderma, furunkuloza, abscesi, flegmon, septični granulomi, ponavljajoči se paraproktitis pri odraslih);
• kronične glivične okužbe kože in sluznic, kandidiaza, parazitske bolezni;
• ponavljajoči se aftozni stomatitis v kombinaciji s povečano incidenco akutnih respiratornih virusnih okužb;
• ponavljajoča se okužba s herpesvirusom različnih lokalizacij;
• gastroenteropatija s kronično drisko neznane etiologije, črevesna disbakterioza;
• limfadenopatija, ponavljajoči se limfadenitis;
• dolgotrajna subfebrilna temperatura, LNG.

Te bolezni se lahko pojavijo na ozadju obstoječih somatskih patologij, katerih potek in zdravljenje predisponirata k nastanku imunske pomanjkljivosti z zmanjšano toleranco na okužbe (sladkorna bolezen; avtoimunske, onkološke bolezni itd.).

Kako se manifestira sekundarna imunska pomanjkljivost?

Simptomi sekundarne imunske pomanjkljivosti so nespecifični in večplastni. MKB-10 nima diagnoze "sekundarne imunske pomanjkljivosti", razen pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS). V tej klasifikaciji odrasli nimajo diagnoze PID (za razliko od pediatrične klasifikacije bolezni). Zato se postavlja upravičeno vprašanje o usklajevanju diagnoze "sekundarne imunske pomanjkljivosti" z MKB-10. Nekateri predlagajo naslednjo rešitev tega vprašanja: kadar so spremembe imunskega statusa nepovratne in vodijo do nastanka bolezni, je treba diagnozo postaviti na podlagi ugotovljene imunološke okvare, saj to pomeni določen in trajen kompleks terapevtskih ukrepov, na primer AIDS; AO z motenim sistemom komplementa; glavna diagnoza je možganski tumor; stanje po radioterapiji in kemoterapiji je hipogamaglobulinemija; kronični gnojni sinusitis

Kadar so spremembe imunskega statusa reverzibilne in spremljajo somatske bolezni ali so lahko posledica farmakoloških ali drugih metod zdravljenja, potem ugotovljene prehodne laboratorijske nepravilnosti niso vključene v diagnozo. Diagnoza se postavi na podlagi osnovne bolezni in sočasne patologije, na primer: glavna diagnoza je sladkorna bolezen tipa II, hud potek, od insulina odvisna varianta, faza dekompenzacije; zapleti so kronična ponavljajoča se furunkuloza, poslabšanje.

Kako prepoznati sekundarno imunsko pomanjkljivost?

Presejalni imunološki laboratorijski testi (raven 1) so na voljo, ustrezni in jih je mogoče izvesti v številnih bolnišnicah in klinikah, kjer je na voljo klinični diagnostični laboratorij. Takšni testi vključujejo študije naslednjih kazalnikov:

• absolutno število levkocitov, nevtrofilcev, limfocitov in trombocitov;
• ravni beljakovin in y-frakcije;
• raven serumskih imunoglobulinov IgG, IgA, IgM, IgE;
• hemolitična aktivnost komplementa;
• zapoznela preobčutljivost (kožni testi).

Poglobljeno analizo je mogoče izvesti le v specializirani zdravstveni in preventivni ustanovi s sodobnim kliničnim imunološkim laboratorijem.

Študije imunskega statusa pri imunskih pomanjkljivostih bi morale vključevati preučevanje količine in funkcionalne aktivnosti glavnih komponent imunskega sistema, ki igrajo pomembno vlogo pri protiinfekcijski obrambi telesa. Sem spadajo fagocitni sistem, sistem komplementa in subpopulacije T- in B-limfocitov. Metode, ki se uporabljajo za oceno delovanja imunskega sistema, so R. V. Petrov in sodelavci leta 1984 pogojno razdelili na teste 1. in 2. stopnje. Testi 1. stopnje so indikativni; namenjeni so ugotavljanju hudih okvar imunskega sistema, ki določajo zmanjšanje protiinfekcijske obrambe.

Testi 2. stopnje so dodatni testi, namenjeni ugotavljanju specifične motnje v imunskem sistemu. Pomembno dopolnjujejo informacije o delovanju ustreznega imunskega sistema.

Testi 1. stopnje za oceno fagocitne povezave:

• določitev absolutnega števila nevtrofilcev in monocitov;
• določanje intenzivnosti nevtralizacije mikroorganizmov z nevtrofilci in monociti;
• določanje vsebnosti aktivnih oblik kisika.

Testi 1. stopnje za oceno B-sistema imunosti:

• določanje ravni IgG, IgA, IgM in IgE v krvnem serumu;
• določanje odstotka in absolutnega števila B-limfocitov (CD19, CD20) v periferni krvi.

Določanje ravni imunoglobulinov je pomembna in zanesljiva metoda za ocenjevanje funkcij B-sistema imunosti. Lahko se šteje za glavno metodo za diagnosticiranje vseh oblik imunskih pomanjkljivosti, povezanih z moteno sintezo protiteles. Ta vrsta motnje se opazi najpogosteje. Lahko spremlja številne somatske bolezni in akutna stanja, povezana s povečanim katabolizmom ali moteno sintezo imunoglobulinov.

Testi 1. stopnje za oceno T-sistema imunosti:

• določitev skupnega števila limfocitov;
• določitev odstotka in absolutnega števila zrelih T-limfocitov (CD3 in njuni dve glavni subpopulaciji: pomagalci (CD4) in ubijalci (CD8));
• odkrivanje proliferativnega odziva T-limfocitov na mitogene (fitohemaglutinan in konkanavalin A).

Testi 2. stopnje so namenjeni poglobljenemu preučevanju imunskega statusa, ugotavljanju vzrokov motenj in okvar imunskega sistema na celični, molekularni in molekularno-genetski ravni.

Testi 2. stopnje za oceno fagocitoze:

• določanje intenzivnosti fagocitne kemotaksije:
• vzpostavitev izražanja adhezijskih molekul (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na površinski membrani nevtrofilcev;
• določanje dokončanja fagocitoze s setvijo ali pretočno citometrijo.

Testi 2. stopnje za oceno B-sistema imunosti:

• določanje vsebnosti podrazredov imunoglobulinov (zlasti IgG):
• določanje vsebnosti sekretornega IgA;
• določitev razmerja kappa in lambda verig:
• določanje vsebnosti specifičnih protiteles proti beljakovinskim in polisaharidnim antigenom;
• Določanje sposobnosti limfocitov, da se odzovejo na mitogene s proliferacijo: celice B - stafilokok, lipopolisaharid enterobakterij; celice T in B - mitogen pokeweed.

Določanje podrazredov IgG ima določeno diagnostično vrednost, saj se lahko pomanjkanje podrazredov imunoglobulinov pojavi že pri normalni ravni IgG. V nekaterih primerih imajo taki ljudje sekundarno imunsko pomanjkljivost v obliki oslabljene protiinfekcijske zaščite IgG2 - podrazreda IgG, ki vsebuje predvsem protitelesa proti polisaharidom inkapsuliranih bakterij (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Pomembne informacije o stanju humoralne imunosti dobimo z določanjem ravni protiteles proti bakterijskim beljakovinam in polisaharidnim antigenom, saj je stopnja zaščite telesa pred določeno okužbo odvisna od splošne ravni imunoglobulinov in od števila protiteles proti njenemu povzročitelju. Zato je odsotnost specifičnih protiteles IgG proti pretekli okužbi vedno prognostično ugoden znak. Dragocene informacije o stanju humoralne imunosti lahko dobimo tudi s preučevanjem njihovih funkcionalnih lastnosti. Najprej to vključuje lastnost protiteles, kot je afiniteta, od katere je v veliki meri odvisna moč interakcije protiteles z antigenom. Proizvodnja protiteles z nizko afiniteto lahko privede do nezadostne zaščite pred okužbo.

B-imunski sistem lahko ocenimo po ravni in kakovosti funkcionalne aktivnosti imunoglobulinov, saj so glavni končni produkt teh celic. Takšen pristop je v zvezi s T-imunskim sistemom še vedno težko izvedljiv, saj so glavni končni produkt aktivacije T-limfocitov citokini, sistemi za njihovo določanje pa so v praktičnem zdravstvu še vedno slabo dostopni. Kljub temu je ocena funkcionalne aktivnosti T-imunskega sistema izjemno pomembna naloga, saj se ta aktivnost lahko znatno zmanjša pri normalnem številu T-celic in razmerju njihovih subpopulacij. Metode za ocenjevanje funkcionalne aktivnosti T-limfocitov so precej kompleksne. Najenostavnejša med njimi je reakcija blastne transformacije z uporabo dveh glavnih T-mitogenov: fitohemaglutinina in konkanavalina A. Proliferativni odziv T-limfocitov na mitogene je zmanjšan pri skoraj vseh kroničnih infekcijskih vnetnih procesih, malignih boleznih (zlasti hematopoetskega sistema); pri vseh vrstah imunosupresivnega zdravljenja, aidsu in vseh vrstah primarne imunske pomanjkljivosti T-celic.

Določanje produkcije citokinov s strani limfocitov in makrofagov je še vedno zelo pomembno. Določanje citokinov, kot so TNF, IL-1 in IF-γ, ima veliko vlogo v etiopatogenezi različnih akutnih in kroničnih vnetnih procesov, ne le infekcijske, temveč tudi avtoimunske narave. Njihova povečana tvorba je glavni vzrok za septični šok.

Treba je opozoriti, da so citokini mediatorji celičnih interakcij; določajo le resnost tako infekcijskega kot neinfekcijskega vnetja.

Preučevanje izražanja aktivacijskih molekul in adhezijskih molekul na površini limfocitov zagotavlja pomembne informacije o stopnji njihove aktivacije. Okvarjeno izražanje receptorja IL-2 opazimo pri številnih malignih krvnih boleznih (levkemija T-celic, dlakavocelična levkemija, limfogranulomatoza itd.) in avtoimunskih procesih (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, aplastična anemija, skleroderma, Crohnova bolezen, sarkoidoza, sladkorna bolezen itd.).

V skladu s priporočili tujih strokovnjakov in v skladu s priporočili strokovnjakov SZO se kožni testi pri diagnosticiranju imunskih pomanjkljivosti T-celic uporabljajo kot presejalni testi ali testi 1. stopnje. Kožni testi so najpreprostejši in hkrati informativni testi, ki omogočajo oceno funkcionalne aktivnosti limfocitov T. Pozitivni kožni testi z nekaterimi mikrobnimi antigeni z veliko verjetnostjo omogočajo izključitev prisotnosti imunske pomanjkljivosti T-celic pri bolniku. Številna zahodna podjetja so razvila standardizirane sisteme za določanje kožnih testov, ki vključujejo glavne antigene za določanje imunosti T-celic. To omogoča oceno funkcionalne aktivnosti sistema imunosti T v strogo nadzorovanih pogojih. Žal v Rusiji ni sistemov kožnih testov za oceno sistema imunosti T in se zato praktično ne uporabljajo.

Shema pregleda različnih členov imunskega sistema

Humoralna imunost:

• glavni razredi in podrazredi imunoglobulinov: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgA, IgM, IgE; antigensko specifični IgA, IgM, IgG, IgE; imunski kompleksi v krvnem obtoku;
• sistem komplementa: zaviralec C3, C4, C5, C1;
• afiniteta protiteles.

Fagocitoza:

• fagocitni indeks nevtrofilcev in monocitov;
• opsonični indeks;
• znotrajcelična baktericidna in fungicidna aktivnost fagocitov;
• nastajanje reaktivnih kisikovih spojin pri spontani in inducirani kemiluminiscenci, odvisni od luminola in lucentinina.

Imunofenotipizacija:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Funkcionalna aktivnost limfocitov:

• Proliferativni odziv na T- in B-mitogene;
• Citotoksična aktivnost RL celic;
• Določanje citokinskega profila (IL I, IL-2, IL-4, IL-6 itd.).

Profil interferona:

• določanje IF-a v krvnem serumu in v supernatantu suspenzij levkocitov, ki jih aktivira virus atipične kokošje kuge;
• Določanje IF-γ v krvnem serumu in v supernatantu suspenzij limfocitov, aktiviranih s fitohemaglutininom.

Glede na naravo sprememb, ugotovljenih med imunološkim pregledom, lahko bolnike s sekundarno imunsko pomanjkljivostjo razdelimo v tri skupine:

• bolniki s kliničnimi znaki imunske pomanjkljivosti in ugotovljenimi spremembami parametrov imunskega statusa;
• bolniki s samo kliničnimi znaki imunske pomanjkljivosti in normalnimi kazalniki imunskega stanja;
• bolniki brez kliničnih manifestacij imunske pomanjkljivosti, vendar z ugotovljenimi spremembami parametrov imunskega statusa.

Za skupini 1 in 2 je potrebno izbrati imunotropno zdravljenje. Skupina 3 zahteva opazovanje in kontrolni pregled pri imunologu za izključitev raziskovalnih artefaktov ter poglobljen klinični pregled za pojasnitev vzrokov, ki so privedli do imunoloških sprememb.

Zdravljenje sekundarne imunske pomanjkljivosti

Glavno orodje za zdravljenje bolnikov s sekundarno imunsko pomanjkljivostjo je imunotropno zdravljenje. Ima tri smeri:

1. aktivna imunizacija (cepljenje);
2. nadomestno zdravljenje (krvni pripravki: plazma, imunoglobulini, levkocitna masa itd.);
3. imunotropna zdravila (imunostimulanti, faktorji, ki spodbujajo kolonije granulocitov in makrofagov; imunomodulatorji eksogenega in endogenega izvora, kemično čisti in sintetizirani)

Izbira imunotropnega zdravljenja je odvisna od resnosti infekcijskega in vnetnega procesa ter ugotovljene imunološke okvare.

Terapija s cepivom

Cepljenje se uporablja le v profilaktične namene v obdobju remisije tako nalezljivih kot somatskih bolezni. Vsako od uporabljenih zdravil ima svoje indikacije, kontraindikacije in sheme uporabe.

Nadomestno zdravljenje za sekundarno imunsko pomanjkljivost

Uporablja se lahko v kateri koli fazi infekcijskega in vnetnega procesa. Zdravila za nadomestno zdravljenje so zdravila izbire v akutni situaciji. Najpogosteje se uporabljajo intravenski imunoglobulini. Glavne aktivne sestavine teh zdravil so specifična protitelesa, ki jih pridobimo od velikega števila darovalcev. Trenutno se intravenska imunoglobulinska zdravila uporabljajo za preprečevanje infekcijskih procesov in zdravljenje bolezni, v patogenezi katerih so okvare humoralne imunosti. Nadomestno zdravljenje se izvaja za nadomestitev pomanjkanja protiteles pri številnih akutnih in kroničnih boleznih s sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, ki jo spremlja hipogamaglobulinemija, ki jo povzroča bodisi povečan katabolizem imunoglobulinov bodisi kršitev njihove sinteze.

Povečan katabolizem imunoglobulinov opazimo pri nefrotičnem sindromu, enteropatijah različnih etiologij, opeklinski bolezni, stradanju, paraproteinemiji, sepsi in drugih stanjih. Motnje sinteze imunoglobulinov se pojavijo pri primarnih tumorjih limfoidnega tkiva na ozadju zdravljenja s citostatiki, glukokortikoidi in radioterapijo, pa tudi pri boleznih, ki jih spremlja toksikoza (ledvična odpoved, tirotoksikoza, hude generalizirane okužbe različnih etiologij).

Pogostost dajanja in odmerki intravenskih imunoglobulinov so odvisni od klinične situacije, začetne ravni IgG, resnosti in razširjenosti infekcijskega in vnetnega procesa. Najpogosteje uporabljeni intravenski imunoglobulinski pripravki vsebujejo samo IgG: gabriglobin (normalni humani imunoglobulin), oktagam (normalni humani imunoglobulin), intraglobin (normalni humani imunoglobulin). Intravenski imunoglobulin, ki vsebuje vse tri razrede imunoglobulinov (IgA, IgM, IgG), podobne plazmi - pentaglobin (normalni humani imunoglobulin |lgG+IgA+IgM]), je vključen v standarde za zdravljenje septičnih bolnikov. Imunoglobulini s povečanim titrom IgG proti specifičnim antigenom, kot sta citotec (imunoglobulin proti citomegalovirusu) s povečanim titrom protiteles proti okužbi s citomegalovirusom in neohepatec (imunoglobulin proti humanemu hepatitisu B) proti hepatitisu B, se uporabljajo veliko manj pogosto. Ne smemo pozabiti, da so pripravki, ki vsebujejo IgA (pentaglobin, plazma), kontraindicirani pri bolnikih s selektivno imunsko pomanjkljivostjo A.

Imunotropno zdravljenje sekundarne imunske pomanjkljivosti

In trenutno ni dvoma, da uporaba imunomodulatorjev različnega izvora pri kompleksnem zdravljenju infekcijskih in vnetnih procesov povečuje učinkovitost protimikrobnega zdravljenja. Imunomodulatorji se pogosto uporabljajo pri bolnikih s sekundarno imunsko pomanjkljivostjo.

Splošna načela uporabe imunomodulatorjev pri bolnikih z nezadostno protiinfekcijsko zaščito.

• Imunomodulatorji se predpisujejo v kombinaciji z etiotropnim zdravljenjem infekcijskega procesa. Monoterapija je dovoljena le v fazi remisije infekcijskega procesa,
• Izbira imunomodulatorja in shema njegove uporabe se določita glede na resnost infekcijskega vnetnega procesa, njegov vzrok, ugotovljeno imunsko okvaro, ob upoštevanju somatskih bolezni in induktivnih učinkov.
• Glavna merila za predpisovanje imunomodulatornih zdravil so klinične manifestacije imunske pomanjkljivosti (prisotnost infekcijskega vnetnega procesa, ki je odporen na ustrezno etiotropno zdravljenje).
• Odmerki, režimi in trajanje zdravljenja morajo biti v skladu z navodili za zdravilo; prilagoditev režimov uporabe zdravil mora izvajati le izkušen klinični imunolog.
• Če ima dani zdravstveni in preventivni zavod ustrezno materialno in tehnično osnovo, je priporočljivo uporabljati imunomodulatorje ob ozadju imunološkega spremljanja, ki ga je treba izvajati ne glede na prvotno ugotovljene spremembe imunoloških parametrov.
• Prisotnost katerega koli parametra imunosti, odkritega med imunodiagnostično študijo pri praktično zdravi osebi, ne more biti podlaga za predpisovanje imunomodulatornega zdravljenja. Takšni bolniki morajo opraviti dodaten pregled in biti pod nadzorom imunologa.

Kljub temu, da je delovanje imunomodulatornih zdravil večsmerno, ima vsako od njih svoje prednosti. V primeru poškodbe celic monocitno-makrofagnega sistema se uporabljajo polioksidonij (azoksimer), galavit (natrijev aminodihidroftalazindion), bronhomunal, ribomunil. V primeru okvar celične povezave imunosti je priporočljivo predpisati polioksidonij (azoksimer), taktivin (timus

Izvleček), timoten (alfa-glutamil-triptofan), timalin (izvleček timusa), imunofan (arginil-alfa-aspartil-lizil-valil-tirozil-arginin). V primeru motene sinteze protiteles s strani B-limfocitov in motene afinitete protiteles do skupnega antigenskega determinanta sta indicirana galavit (natrijev aminodihidroftalazindion) in mielopid. Spremembe kazalnikov statusa interferona se popravijo z uporabo induktorjev interferona ali nadomestnega zdravljenja z uporabo naravnega ali rekombinantnega IF.

Pri predpisovanju imunomodulatorjev v akutni fazi infekcijskega procesa je potrebna previdnost. Na primer, pripravki mikrobnega izvora v tem obdobju niso priporočljivi zaradi možnega razvoja poliklonske aktivacije celic imunskega sistema. Pri uporabi citokinov je treba vedeti, da so indikacije za njihovo uporabo levkopenija, limfopenija in nizka spontana aktivacija nevtrofilcev; sicer lahko izzovejo hud sistemski vnetni odziv, ki lahko privede do septičnega šoka. Najvarnejši imunomodulator v takih primerih je polioksidonij, ki ima poleg imunomodulatornega učinka tudi razstrupljevalne, antioksidativne in kelacijske lastnosti.

Imunostimulanti

Pripravki faktorja, ki stimulira kolonije granulocitov in makrofagov, se uporabljajo le v primerih hude levkopenije in agranudocitoze pod dnevnim spremljanjem kliničnih krvnih preiskav.

Zaradi večfaktorske narave etioloških dejavnikov, ki sodelujejo pri nastanku bolezni, kot je sekundarna imunska pomanjkljivost, je uspeh zdravljenja takšnih bolnikov odvisen od profesionalnosti imunologa, ki bo pravilno poudaril vzročno-posledične povezave, ustrezno ocenil rezultate imunološke študije in izbral imunotropno zdravljenje, ki bo skrajšalo trajanje hospitalizacije, podaljšalo remisijo pri kroničnih infekcijskih in vnetnih procesih ter v nekaterih primerih rešilo bolnikovo življenje.

Med sistemskimi imunomodulatorji si zasluži pozornost uporaba zdravil, ki inducirajo interferon, med katerimi so Lavomaks, filmsko obložene tablete (aktivna snov tiloron 0,125 g). Lavomaks povzroči sintezo vseh treh vrst interferonov v samem organu, aktivira celične imunske mehanizme, ki skupaj prekinejo razmnoževanje virusov in drugih znotrajceličnih povzročiteljev v okuženih celicah ali povzročijo smrt ter spodbujajo izločanje virusa. Sinteza interferona v krvi po dajanju Lavomaksa se določi 20–24 ur po jemanju zdravila. Posebnost Lavomaksa kot induktorja interferona je sposobnost dolgotrajnega kroženja terapevtskih odmerkov IFN v krvi, ki preprečujejo okužbo neokuženih celic in ustvarjajo pregradno protivirusno stanje, zavirajo sintezo virusno specifičnih beljakovin in znotrajcelično razmnoževanje HPV. Poleg tega lahko indukcijo endogenega IFN štejemo za fiziološki mehanizem nastanka IFN. Shema uporabe: 1 tableta prva dva dni, nato 1 tableta vsak drugi dan. Tečajni odmerek je 10–20 tablet.