Sepsa - diagnoza

Predlagano je, da se diagnoza "sepse" postavi ob prisotnosti dveh ali več simptomov sistemske vnetne reakcije z dokazanim infekcijskim procesom (to vključuje tudi preverjeno bakteriemijo).

Diagnozo "hude sepse" je predlagano postaviti v primeru odpovedi organov pri bolniku s sepso.

Sepsa se diagnosticira na podlagi dogovorjenih meril, ki tvorijo osnovo lestvice SOFA (ocena neuspeha, usmerjena na sepso) – tabela 23-3.

Septični šok na splošno pomeni znižanje krvnega tlaka pod 90 mm Hg pri bolniku s kliničnimi znaki sepse, kljub zadostnemu obnavljanju volumna krvi in plazme v krvnem obtoku. Sklepi Konsenzusne konference so priporočili, da se ne uporabljajo izrazi, ki nimajo specifične semantične obremenitve, kot so "septikemija", "sindrom sepse", "refraktorni septični šok".

V nekaterih primerih, ko ni gotovosti o prisotnosti infekcijskega žarišča (nekroza trebušne slinavke, intraabdominalni absces, nekrotizirajoče okužbe mehkih tkiv itd.), je lahko test prokalcitonina v veliko pomoč pri diagnosticiranju sepse. Po številnih študijah ga danes odlikuje najvišja občutljivost in specifičnost, ki v slednjem parametru znatno presega tako razširjen kazalnik, kot je C-reaktivni protein. Uporaba polkvantitativne metode za določanje ravni prokalcitonina bi morala po mnenju številnih strokovnjakov postati rutinska študija v klinični praksi v primerih, ko obstajajo dvomi o prisotnosti infekcijskega žarišča.

Kakovost pregleda igra odločilno vlogo pri izbiri ustreznega obsega kirurškega posega in izidu bolezni.

Glavni klinični simptomi sepse pri ginekoloških bolnikih so prisotnost gnojnega žarišča v kombinaciji z naslednjimi simptomi: hipertermija, mrzlica, spremembe barve kože, izpuščaji in trofične spremembe, huda šibkost, spremembe v delovanju živčnega sistema, disfunkcija prebavil, prisotnost odpovedi več organov (dihalna, kardiovaskularna, ledvična in jetrna).

Za sepso ni laboratorijskih meril. Laboratorijska diagnostika sepse temelji na podatkih, ki odražajo dejstvo hudega vnetja in stopnjo odpovedi več organov.

Pri sepsi je zmanjšana proizvodnja rdečih krvničk. Anemija pri sepsi se opazi v vseh primerih, pri čemer ima 45 % bolnikov raven hemoglobina pod 80 g/l.

Za sepso je značilna nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, v nekaterih primerih pa lahko opazimo levkemoidno reakcijo s številom levkocitov do 50-100 tisoč in več. Morfološke spremembe nevtrofilcev pri sepsi vključujejo toksično granularnost, pojav Dohlejevih teles in vakuolizacijo. Trombocitopenija pri sepsi se pojavi v 56 % primerov, limfopenija pa v 81,2 %.

Stopnjo zastrupitve odraža indeks levkocitne zastrupitve (LII), ki se izračuna po formuli:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kjer so S segmentirani nevtrofilci, P pajkasti nevtrofilci, Y mladi levkociti, Mi meloociti, Pl plazemske celice, Mo monociti, Li limfociti, E eozinofilci.

LII je običajno enak približno 1. Povečanje indeksa na 2-3 kaže na omejitev vnetnega procesa, povečanje na 4-9 pa kaže na pomembno bakterijsko komponento endogene zastrupitve.

Levkopenija z visokim LII je slab prognostični znak za bolnike s septičnim šokom.

Določanje parametrov kislinsko-baznega ravnovesja (ABB), zlasti ravni laktata, omogoča določitev stopnje in resnosti septičnega šoka. Domneva se, da so bolniki v zgodnjih fazah septičnega šoka značilni po kompenzirani ali subkompenzirani metabolični acidozi na ozadju hipokapnije in visoke ravni laktata (1,5-2 mmol/l in več). V poznih fazah šoka metabolična acidoza postane nekompenzirana in lahko preseže 10 mmol/l v smislu baznega primanjkljaja. Raven laktacidemije doseže kritične meje (3-4 mmol/l) in je merilo za reverzibilnost septičnega šoka. Resnost acidoze je v veliki meri povezana s prognozo.

Čeprav se pri vseh bolnikih s sepso v takšni ali drugačni meri razvije kršitev agregacijskih lastnosti krvi, je pogostost sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije le 11 %. Parametri hemostaze pri bolnikih s septičnim šokom praviloma kažejo na prisotnost kronične, subakutne ali akutne oblike sindroma DIC. Subakutne in akutne oblike pri bolnikih s septičnim šokom so značilne po hudi trombocitopeniji (manj kot 50-109 ^g /l), hipofibrinogenemiji (manj kot 1,5 t/l), povečani porabi antitrombina in plazminogena, močnem povečanju vsebnosti fibrina in derivatov fibrinogena, povečanju kronometrične vrednosti tromboelastograma, časa strjevanja krvi ter zmanjšanju strukturne vrednosti tromboelastograma.

Pri kroničnem DIC sindromu opazimo zmerno trombocitopenijo (manj kot 150-109 ^g /l), hiperfibrinogenemijo, povečano porabo antitrombina III in hiperaktivnost hemostatskega sistema (zmanjšanje kronometričnega indikatorja in povečanje strukturnega indikatorja na tromboelastogramu).

Določanje koncentracije elektrolitov v serumu, ravni beljakovin, sečnine, kreatinina in preiskav delovanja jeter pomaga določiti delovanje najpomembnejših parenhimskih organov - jeter in ledvic.

Za bolnike s sepso je značilna izrazita hipoproteinemija. Tako se hipoproteinemija manjša od 60 g/l opazi pri 81,2–85 % bolnikov.

Čeprav odsotnost pozitivnih podatkov hemokulture ne izključuje diagnoze pri bolnikih s klinično sliko sepse, je treba pri bolnikih s sepso opraviti mikrobiološke preiskave. Preiskavam se podvržejo kri, urin, izcedek iz cervikalnega kanala, izcedek iz ran ali fistul ter material, pridobljen intraoperativno neposredno iz gnojnega žarišča. Pomembna je ne le identifikacija odkritih mikroorganizmov (virulenca), temveč tudi njihova kvantitativna ocena (stopnja kontaminacije), čeprav se rezultati takšnih študij zaradi trajanja njihovega izvajanja pogosto ocenjujejo retrospektivno.

Bakteriološka potrditev bakteriemije je kompleksna in zahteva skladnost z določenimi pogoji. Za odkrivanje bakteriemije se hemokultura po možnosti opravi čim prej po pojavu vročine ali mrzlice ali 1 uro pred pričakovanim dvigom temperature, po možnosti pred začetkom antibiotične terapije. Priporočljivo je opraviti 2 do 4 odvzeme krvi v presledkih vsaj 20 minut, saj povečanje pogostosti odvzemov poveča verjetnost izolacije povzročitelja. Kri se odvzame iz periferne vene (ne iz subklavijskega katetra). Praviloma je priporočljivo odvzeti 10–20 ml krvi v 2 vialah za aerobno in anaerobno inkubacijo 7 dni pri vsakem odvzemu, pri otrocih, mlajših od 12 let, 1–5 ml.

Instrumentalna diagnostika sepse (ultrazvok, radiološka preiskava, vključno s CT; MRI) je namenjena razjasnitvi resnosti in širjenja gnojnih lezij v primarnem žarišču ter prepoznavanju morebitnih sekundarnih gnojnih (metastatskih) žarišč.

Trenutno se lestvica APACHE II uporablja za objektivno oceno resnosti stanja bolnikov s sepso, ustreznosti terapije in prognoze. Študije, opravljene pri bolnikih z abdominalno kirurško sepso, so pokazale skoraj neposredno odvisnost umrljivosti od resnosti stanja (vsota točk na lestvici APACHE II). Tako pri vsoti manj kot 10 točk na tej lestvici ni bilo smrtnih izidov. Pri vsoti točk od 11 do 15 je bila stopnja umrljivosti 25 %, pri vsoti od 16 do 20 točk je bila stopnja umrljivosti 34 %; pri bolnikih z vsoto točk od 21 do 25 je bila stopnja umrljivosti 41 %, pri vsoti točk od 26 do 33 je stopnja umrljivosti dosegla 58,9 %; pri vsoti točk nad 30 je bila najvišja - 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]