Simptomi hospitalizirane (bolnišnične) pljučnice pri otrocih

Stafilokokna pljučnica - hitro naraščanje zastrupitve, visoka vročina (39-40 °C), sivkasta barva kože, letargija, slab apetit. V pljučih se s perkusijo opazi znatno območje skrajšanja tonusa (pogosto masivna tupost), avskultacija - oslabljeno dihanje z bronhialnim odtenkom, krepitirajoče piskanje. Iz krvi - pomembna levkocitoza, nevtrofilija z izrazitim premikom v levo in močno povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), pogosto se pojavi toksična granularnost nevtrofilcev.

Rentgenska slika prikazuje infiltrat, ki zaseda reženj s prizadetostjo plevre. Zaplet stafilokokne pljučnice, piopnevmotoraks, preboj abscesa, ki komunicira z lumnom bronhija v plevralno votlino, predstavlja posebno grožnjo za otrokovo življenje. Slika je tako značilna, da lahko natančno določimo čas katastrofe v otrokovem stanju. Trenutek preboja abscesa v plevralno votlino se pojavi nenadoma. Že tako resno bolnikovo stanje se močno poslabša, pojavijo se motorična vznemirjenost, pogosto dihanje (do 70-80 ali več na 1 minuto), izrazita bledica, ki jo hitro nadomesti cianoza, hladen, lepljiv znoj, tahikardija (do 200 utripov na minuto, šibek pulz). Na oboleli strani pljuč se med tolkanjem zazna škatlast zvok (prej ugotovljena otopelost izgine), dihalni zvoki so močno oslabljeni ali pa niso slišni. Srce je premaknjeno na nasprotno stran, njegovi toni so pridušeni. V naslednjih nekaj urah stopnja premika mediastinuma v glavnem določa resnost bolnikovega stanja.

Pri majhnih otrocih piopnevmotoraks spremlja napihnjenost trebuha in pogosto bruhanje. Pri piopnevmotoraksu je indicirana nujna punkcija plevralne votline in aspiracija vsebine. V prisotnosti delujoče bronhialne fistule sta potrebna torakotomija in podvodna drenaža, ki zagotavljata sproščanje zraka in gnoja iz plevralne votline. Za dosego popolne ravnanja pljuč je potrebna aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline.

Klebsiella pljučnica se začne akutno. Izraženi so simptomi zastrupitve. V pljučih ima infiltracija pogosto konfluenten značaj, ne pa segmentna (fokalno-konfluentna pljučnica). Jasno je izraženo skrajšanje tolkala, slišijo se redki, vlažni drobnomehurčasti hripi. Na rentgenskem posnetku je intenzivna senca potemnitve, lokalizirana pogosteje v zgornjih delih pljuč (zadnji deli zgornjih režnjev, zgornji deli spodnjih režnjev). Nagnjenost k nastanku abscesov je izjemno izrazita. Značilna je zelo visoka sedimentacija eritrocita (ESR).

Zapleti: pljučni absces, plevralni empiem, pielonefritis, sepsa.

Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Tipična bolnišnična okužba, zlasti pri bolnikih z imunskimi pomanjkljivostmi. Potek je akuten. Stanje je hudo, izražena je zastrupitev in vročina, cianoza in tahikardija. Značilno je hitro širjenje infiltracijskega žarišča in pojav novih žarišč v pljučih. V bronhih in pljučih opazimo nekrotične spremembe, zaradi katerih se pojavijo zgodnji zapleti - pljučni absces, plevritis. S krvne strani - levkocitoza z nevtrofilijo, znatno povečanje ESR.

Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae. Pri akutni respiratorni virusni okužbi sta izražena nazofaringitis in kašelj brez sputuma. Izražena je temperaturna reakcija. Okvara pljuč je fokalna, pljučnica se pogosto razvije na območju atelektaze, ki jo povzroči obstrukcija majhnih bronhijev. Lahko so prisotni konfluentni infiltrati - fokalno-konfluentna oblika pljučnice. Značilna je prevlada gnojnega bronhitisa. Opažena je variabilnost, "mozaik" tolkalskih in avskultatornih podatkov. S krvne strani levkocitoza z nevtrofilijo, povečana sedimentacija eritrocitov.

Legionella pneumophila (Legionella pneumophila). Povzročitelj je gramnegativni bacil, ki se prenaša z aerosolom (gnezdi v aerosolnih napravah, klimatskih napravah). Bolezen se začne akutno z mrzlico in slabim počutjem. Temperatura se 2. do 3. dan dvigne na 38,5–40 °C. Opažena sta glavobol in mialgija. Vročini pogosto predhodi driska. Lahko se razvije infekcijsko-toksični šok. V prvih dneh je kašelj suh, nato izpljunek postane gnojen. Opažena sta dispneja in cianoza. Med objektivnim pregledom se v pljučih opazi neenakomerno skrajšanje tolkala, med avskultacijo pa je dihanje oslabljeno, slišijo se drobni in srednje mehurčkasti hripi. Na rentgenskem posnetku – fokalni in konfluentni infiltrati, ki včasih zajamejo pljučni reženj. Iz kardiovaskularnega sistema – tahikardija, pridušeni srčni toni.

V krvi - levkocitoza, ESR 60-80 mm/h in relativna ali absolutna limfopenija. Okvara ledvic ni redka; analiza urina razkrije proteinurijo, levkociturijo, eritrocite in cilindre.

Pnevmocistne pljučnice so parazitske bolezni. Pnevmocistne glive so podobne kvasovkam. Pojavljajo se lahko v obliki epidemij in jih opazimo na oddelkih za dojenčke in nedonošenčke. Pri pojavu pnevmocistoze je zelo pomembna splošna oslabitev telesa zaradi nedonošenčkov, hipotrofija, dispepsija in druge bolezni, pri bolnikih vseh starosti, ki prejemajo glukokortikosteroide, citostatike, z imunsko pomanjkljivostjo, pa se razvije huda pljučnica.

Značilni simptomi: huda dispneja (do 100 ali več vdihov na minuto); cianoza okoli ust in akrocianoza; izločanje penaste vsebine in dispneja s hudim kašljem. Toksikoze ni.

Na rentgenskem posnetku prsnega koša so v obeh pljučnih poljih fokalne konfluentne sence - "vatna pljuča", intersticijske spremembe. V krvi - levkocitoza, nevtrofilija, povečana ESR.

V diagnostiki je še posebej pomembno odkrivanje pnevmocist v sluzi iz zgornjih dihalnih poti, ki jo s katetrom odvzamemo iz sapnika.

Klasifikacija pljučnice pri otrocih (1995)

Morfološka oblika	Pogoji okužbe	Pretok	Zapleti
			Pljučna	Zunajpljučna
Osrednje	Izven bolnišnice	Akutno	Sinpnevmonični plevritis	Infekcijsko-toksični šok
Segmentno	V bolnišnici	Dolgotrajno	Metampneumonični plevritis	DIC sindrom
Fokalno-konfluentno	V primeru perinatalne okužbe		Pljučno uničenje	Kardiovaskularna odpoved
Krupoz	Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo		Pljučni absces	Sindrom dihalne stiske
Vmesni oglas			Pnevmotoraks Piopneumotoraks

Glede na klasifikacijo kliničnih oblik bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih poleg oblike pljučnice ločimo še pljučnico, pridobljeno v skupnosti, in bolnišnično pridobljeno pljučnico.

Za bolnišnično (nozokomialno) pljučnico velja tista, ki se pojavi 48–72 ur po hospitalizaciji, pri čemer so izključene okužbe, ki so bile ob sprejemu v bolnišnico lahko v inkubacijski dobi.

Potek je akuten in dolgotrajen; zapleti so pljučni in zunajpljučni.

Dolgotrajna pljučnica se diagnosticira, kadar se pljučni proces ne pozdravi v 6 tednih do 8 mesecih od začetka bolezni; to bi moral biti razlog za iskanje možnih vzrokov za tak potek.

Če se pljučnica ponovi (brez ponovne okužbe in superinfekcije), je treba otroka pregledati glede cistične fibroze, imunske pomanjkljivosti, kronične aspiracije hrane itd.

Za ugotavljanje etiologije pljučnice mora medicinsko osebje sprejemnih oddelkov bolnišnic, ambulant in patronažne sestre na pediatričnem oddelku (pri zdravljenju otroka doma) odvzeti sputum bolniku in ga poslati na bakterioskopijo razmaza sputuma, obarvanega po Gramu. Nato se sputum kultivira na floro z uporabo kvantitativnih metod za oceno vsebnosti bakterij v 1 ml sputuma; koncentracije 10 ⁶ -10 ⁸ imajo diagnostični pomen. Kazalniki 10 ³ in manj so značilni za sočasno mikrofloro.

Najbolj obetavne metode so tiste za hitro odkrivanje etiološkega povzročitelja, metode, ki omogočajo odkrivanje antigenov bakterijskih patogenov v sputumu, krvi in drugih patoloških materialih – to sta kontraimunoelektroforeza, koaglutinacija. Pomembno je, da pri teh raziskovalnih metodah na rezultat ne vpliva predbolnišnična uporaba antibiotikov.

Razlikovanje med bakterijskimi in virusnimi okužbami lahko razumemo kot določitev serumskega C-reaktivnega proteina (CRP) na ravni 40 μg/ml za virusne okužbe in 8,0 μg/ml ali več za bakterijske okužbe. Zgornja meja norme CRP je 20 μg/ml.

V primerih učinkovite terapije opazimo hitro znižanje ravni CRP na 20 μg/ml, kar spremlja znižanje telesne temperature, izginotje zastrupitve in radiološko zmanjšanje pljučne infiltracije. Dolgotrajno vzdrževanje visokih vrednosti CRP kaže na neučinkovitost zdravljenja pljučnice. Odkrivanje drugega vala povišanega CRP pri pljučnici kaže na razvoj zapletov, zlasti metapnevmoničnega plevritisa.

Za etiološko dekodiranje klamidijske, mikoplazmozne, legionelne pljučnice se uporabljajo tako imenovane nekulturne metode. Specifična protitelesa proti tem patogenom se določijo z uporabo indirektne imunofluorescenčne reakcije, reakcije fiksacije komplementa ali sodobnejših metod - testa ELISA (detekcija specifičnih protiteles razredov IgM, IgG, IgA proti mikoplazmi in klamidiji).

Eden od zunajpljučnih zapletov pljučnice pri majhnih otrocih je razvoj sindroma dihalne stiske pri odraslih (ARDS).

Sindrom dihalne stiske pri odraslih je zaplet pljučnice. Zanj so značilni refraktorna hipoksemija, ki je hiperoksični test ne odpravi, radiološki znaki intersticijskega in alveolarnega pljučnega edema (razširitev žilnega vzorca pljuč z edemom interlobarne plevre, zmanjšana pnevmatizacija in žariščne sence - "puhasta pljuča", segmentni in lobarni edem, "zračni bronhogram").

Bistvo ARDS je, da pride do poškodbe dihalnega sistema, zaradi česar ni mogoče izvajati fiziološke izmenjave plinov, tj. pljuča izgubijo sposobnost pretvorbe venske krvi v arterijsko. Prevladujoči sindrom pri pljučnici, ki jo zapleta ARDS, je sindrom respiratorne hemodinamske odpovedi.

Klinično je značilna: bleda koža z marmoriranim vzorcem, sivim ali zemeljskim odtenkom, razširjena cianoza, huda dispneja s plitvim, stokajočim, godrnjajočim dihanjem, sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju, tahikardija, povečana jetra, nevrološke motnje (prekoma, koma, konvulzivni sindrom), periferna odpoved krvnega obtoka, hemoragični sindrom (kožne krvavitve, krvavitve v prebavilih), odpoved več organov z oligurijo ali anurijo. Krvni tlak je pri nekaterih otrocih povišan, pri drugih pa znižan.

Vročina in hipotermija, DN III in redkeje DN II se pojavljajo s približno enako pogostostjo. Prisotnost ARDS pri pljučnici potrjuje pojav radioloških znakov intersticijskega alveolarnega edema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]