Pljučnica pri otroku

Pljučnica pri otrocih - akutna infekcijska bolezen večinoma bakterijskega izvora označen s fokalnih lezij oddelkov respiratornih pljuč, bolezni dihal in intraalveolar eksudat in infiltracijsko sprememb v rentgenskem svetlobe. Prisotnost rentgenskimi znaki pljučnega parenhima infiltracije - za "zlati standard" diagnoza pljučnice, lahko ga loči od bronhitis in bronhiolitis.

ICD-10 koda

• J12 Virusna pljučnica, ki ni navedena drugje.
• Pljučnica J13, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae (palica Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Bakterijska pljučnica, ki ni navedena drugje.
• J16 Pljučnica, ki jo povzročajo drugi kužni dejavniki, ki niso uvrščeni drugje.
• J17 Pljučnica pri boleznih, razvrščenih drugje.
• J18 Pljučnica brez določanja patogena.

Epidemiologija pljučnice pri otrocih

Pljučnica je diagnosticirana pri približno 15-20 primerov na 1000 dojenčkov, približno 36-40 primerov na 1000 otrok v predšolskih letih, in v šoli in najstnikov z diagnozo "pljučnico" znaša približno 7-10 primerov na 1000 otrok in mladostnikov .

Pogostost bolnišnično pljučnico odvisna od kontingenta in starosti bolnikov (do 27% vseh bolnišničnih okužb), je največja pri dojenčkih, zlasti prezgodnje dojenčki in kot tudi pri otrocih, ki so bili operirani, poškodbe, opekline, itd

Stopnja smrtnosti zaradi pljučnice (skupaj z gripo) v povprečju znaša 13,1 na 100 000 prebivalcev. Največja smrtnost je opazna v prvih štirih letih življenja (doseže 30,4 na 100 000 prebivalcev), najmanjša (0,8 na 100 000 prebivalcev) pa v starosti od 10 do 14 let.

Umrljivost zaradi bolnišnične pljučnice je bila v skladu z nacionalnim sistemom za spremljanje nozokomialnih okužb Združenih držav 33-37% na prelomu preteklosti in sedanjega stoletja. V Ruski federaciji smrtnost otrok iz bolnišnične pljučnice v tem obdobju ni bila raziskana.

[1], [2], [3], [4],

Vzroki za pljučnico pri otrocih

Najpogostejši povzročitelji pljučnice, pridobljene - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli in drugi - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti in dr. Vendar je treba upoštevati, da so teologije pljuč pri otrocih in pod-rožnikih zelo tesno povezane s starostjo.

V prvih 6 mesecih otrokovega življenja je etiološka vloga pnevmokokusa in hemofilične palice zanemarljiva, saj se protitelesa za te patogene prenašajo med seboj. Glavno vlogo v tej starosti igrajo E. Coli, K. Pneumoniae in S. Aureus. Etiološki pomen vsake od njih ne presega 10-15%, vendar določajo najhujše oblike bolezni, zapletene z razvojem infekciozno-toksičnega šoka in uničenjem pljuč. Druga skupina pljučnice te starosti je pljučnica, ki jo povzročajo atipični patogeni, predvsem C. Trachomatis, s katerim so otroci okuženi od mater intranatalno, redko v prvih dneh življenja. Možno je tudi infekcijo R. Carinii, kar je še posebej pomembno za prezgodnje dojenčke.

Od 6 mesecev do 6-7 let pljučnice povzroča predvsem S. Pneumoniae (60%). Pogosto posejana in zaprta hemofilična palica. H. Influenzae tipa b so manj pogosti (7-10%), povzroča, praviloma, hudo pljučnico, zapleteno z uničenjem pljuč in plevritja.

Pljučnica, ki jo povzročata S. Aureus in S. Pyogenis, se odkrije v 2-3% primerov, običajno kot zapleti hudih virusnih okužb, kot so gripa, piščančji orize, ošpice in herpes. Pljučnica, ki jo povzročajo atipični patogeni pri otrocih te starosti, je predvsem posledica M. Pneumoniae in C. Pneumoniae. Opozoriti je treba, da se je vloga M. Pneumoniae v zadnjih letih očitno povečala. Okužba z mikoplazmo se večinoma diagnosticira v drugem ali tretjem letu življenja, okužba C. Pneumoniae pa pri otrocih, starejših od 5 let.

Virusi pri otrocih te starostne skupine so lahko neodvisni vzrok bolezni in udeleženci virusnih bakterijskih združb. Najpomembnejši je dihalni sincialni virus (PC), ki se pojavlja v približno polovici primerov virusnih in virusno-bakterijskih bolezni. V četrtini primerov virusi parainfluence tipa 1 in 3 postanejo etiološki dejavnik. Vplivi gripe A in B in adenovirusi imajo majhno vlogo. Rarivirusi, enterovirusi, koronavirusi so redko odkriti. Opisana so tudi pljučnica zaradi virusov ošpic, rdečk in piščančjih virusov. Kot smo že omenili, je poleg neodvisnega etiološkega pomena tudi dihalno-virusna okužba pri otrocih v zgodnji in predšolski starosti praktično obvezno ozadje za razvoj vnetja bakterij.

Vzroki za pljučnico pri otrocih, starejših od 7 let, in mladostnikih se praktično ne razlikujejo od odraslih. Najpogostejša pljučnica povzročijo S. Pneumoniae (35-40%) in M. Pneumoniae (23-44%), redkeje S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipa L in takih povzročiteljev, kot so Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli itd.) In S. Aureus, se praktično ne pojavljajo.

Posebej je treba omeniti pljučnico pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Otroci s primarnim celične imunske pomanjkljivosti, okuženih s HIV in AIDS pacienti pogosteje povzročijo pljučnico Pneumocysticus carinii in glivice Candide rodu, kot tudi M. Avium-intracellare in citomegalovirusa. V humoralno imunsko pomanjkljivostjo pogosto prekrita S. Pneumoniae in stafilokokov in enterobakterije, nevtropenija - gramnegativne enteričnih bakterij in gliv.

Vzroki za nastanek pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri bolnikih z imunsko oslabelostjo

Skupine bolnikov	Patogeni
Bolniki s primarno celično imunsko pomanjkljivostjo	Pneumociste Gobe iz rodu Candida
Bolniki s primarno humoralno imunsko pomanjkljivostjo	Pneumococci Staphylococci Enterobacteria
Bolniki s pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo (okuženi s HIV, bolniki s AIDS-om)	Pneumociste Cytomegaloviruses Mycobacterium tuberculosis Gungi iz rodu Candida
Bolniki z nevtropenijo	Gram-negativne enterobakterije Fungi rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneza pljučnice pri otrocih

Od značilnosti patogeneze pljučnice pri mlajših otrocih je najpomembnejša najnižja stopnja protiglivične zaščite. Poleg tega lahko opazimo relativno nezadostnost mukočilnega očistka, še posebej z dihalnimi virusnimi okužbami, ki praviloma začnejo pljucnico pri otroku. Tveganje za otekanje sluznice v dihalnem traktu in nastajanje viskoznega sputuma prav tako prispeva k krčenju mucocilijskega očistka.

Obstajajo štirje glavni vzroki za pljučnico:

• aspiracija izločanja orofarinksa;
• vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme;
• hematogeno širjenje mikroorganizmov iz ekstropulmonalne osredotočenosti okužbe;
• neposredno širjenje okužbe sosednjih prizadetih organov.

Pri otrocih je najpomembnejša mikrospiracija izločanja orofarinksa. Aspiracija velike količine vsebine zgornjih dihalnih poti in / ali želodca je značilna za novorojenčke in otroke prvih mesecev življenja. Manj pogoste aspiracije med hranjenjem in / ali z bruhanjem in regurgitacijo. Pri otrocih v zgodnji in predšolski starosti je obstrukcija dihalnih poti najbolj pomembna, zlasti v primeru bronhialnega obstruktivnega sindroma.

Dejavniki, ki povzročajo aspiracijo / mikrosipiracijo

• Encefalopatija različnih genez (postihoksično, z malformacijami možganov in dednih bolezni, konvulzivnega sindroma).
• Disfagija (sindrom bruhanja regurgitacije, ezofagealne trahealne fistule, ahalazijska kardia, gastroezofagealni refluks).
• Bronoobstruktivni sindrom z dihalnimi, vključno z virusnimi okužbami.
• Mehanske motnje zaščitnih ovir (nazogastrične cevi, intabacija sapnika, traheostomija, esophagogastroduodenoscopy).
• Ponavljajoče bruhanje med črevesno paresijo, hude nalezljive in somatske bolezni.

Kaj povzroča pljučnico?

Simptomi pljučnice pri otrocih

Klasični simptomi pljučnice pri otrocih so nespecifične - je oteženo dihanje, kašelj (z sluzi in brez njega), povišana telesna temperatura, slabost, simptomi zastrupitve. Je treba izhajati iz razvoja pljučnice, če ima otrok kašelj in / ali težave z dihanjem, še posebej v kombinaciji s povečanjem telesne temperature. Ustrezne tolkala in avskultatorni spremembe v pljučih, in sicer skrajšanje tolkala zvoka, slabljenje, ali, nasprotno, videz bronhialno dihanje, crepitus ali fino piskanje določena le v 50-77% primerov. Opozoriti je treba, da je, še posebej pri mlajših otrocih, ti simptomi so v zgodnjem otroštvu značilno za skoraj vsako akutno okužbo dihal in so fizične spremembe v pljučih pri pljučnici v večini primerov (razen Lobar pljučnica), se skoraj ne razlikuje od sprememb v bronhitis.

Simptomi bolnišnične (nosokomialne) pljučnice pri otrocih

Po podatkih WHO so za simptome pljučnice pri otrocih značilni naslednji simptomi:

• febrilno stanje s telesno temperaturo nad 38 ° C za 3 dni ali več;
• dispneja (s številnimi gibi dihal, večjimi od 60 na minuto za otroke, mlajše od 3 mesecev, več kot 50 na minuto - do 1 leta, več kot 40 minut na minuto - do 5 let);
• umik skladnih mest prsnega koša.

Razvrstitev

Pljučnica pri otrocih se običajno razdeli glede na pogoje njihovega pojava za bolnišnico (dom) in bolnišnico (bolnišnica, nosokomial). Izjema je pljučnica novorojenca, ki je razdeljena na prirojeno in pridobljeno (postnatalno). Postnatalna pljučnica pa lahko postane tudi skupnost in bolnišnica.

V skladu s pljučnico, pridobljeno v skupnosti (EP), se razume bolezen, ki se je razvila v normalnih razmerah otrokovega življenja. Pod bolnišnično pljučnico (GP) - bolezen, ki se je razvila po tridnevnem bivanju otroka v bolnišnici ali v prvih treh dneh po njegovem izpustu.

Običajno je upoštevati bolnišnično pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAGP), in bolnikovo bolniško pljučnico (HAAMP), ki ni povezana z ventilatorjem. Razlikujejo se zgodnji WAGP-ji, ki se razvijejo v prvih treh dneh mehanskega prezračevanja pljuč (IVL) in pozno, ki se razvijejo od 4 dni IVL.

Pljučnica lahko vpliva na celotno pljuč del (Lobar pljučnica), en ali več segmentov (ali segmentih polysegmental pljučnica), vdolbine ali alveole skupino (lobularni pljučnica), ki mejijo na bronhijev (bronchopneumonia), ali vplivajo intersticiju (intersticijska pljučnica). Te razlike so označene predvsem fizično in rentgenske preiskave.

Resnost poteka, stopnja porazbe pljučnega parenhima, prisotnost zastrupitve in zaplete se odlikujejo z blago in hudo, nezapleteno in zapleteno pljučnico.

Zapleti vključujejo pljučnico toksičnega šoka k razvoju odpovedi več organov in uničenja pljučnega parenhima (bule abscesi), plevralni vpletenosti v razvoju infektivnih postopka s pleurizmi, pnevmotoraksu ali empiem, mediastinitis itd

Vrste pljučnice

[11], [12], [13],

Zapleti pljučnice pri otrocih

[14], [15], [16], [17],

Uničenje v pljučih

Intrapulmonalni razgradnja predstavljajo suppuration da se tvori bika ali abscesov na mestu celične infiltracije v pljučih nekaterih serotipov stafilokoki, H. Influenzae tipa b, hemolitična Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Pljučna suppuration spremljajo povišana telesna temperatura in nevtrofilcev levkocitozo do praznjenja, ki se pojavi bodisi v bronhijev, ki jo spremlja povečana kašelj ali plevralni votlini, ki povzroča pneumoempyema.

Sintezijski pleurit

Synpneumonic pleurisy lahko povzroči bakterije in viruse, ki se začnejo s pnevmokoki in konča z mikoplazmo in adenovirusom. Purulentni eksudat je značilen po nizkem pH (7,0-7,3), citozi nad 5000 levkocitov v 1 μl. Poleg tega je eksudat lahko fibrinozno-purulentni ali hemoragični. Z ustrezno protibakterijsko terapijo se eksudat izgubi z grenkobi in se pleurisi postopoma odpravijo. Vendar pa se polno okrevanje pojavi po 3-4 tednih.

Metapneumonic pleurisy

Metapneumonic pleurisy se običajno razvije na stopnji ločevanja pnevmokokne, manj pogosto hemofilne pljučnice. Glavna vloga v njenem razvoju pripada imunološkim procesom, zlasti tvorbi imunskih kompleksov v plevralni votlini na ozadju razkroja mikrobnih celic.

Kot je bilo že omenjeno, metapneumonic pleurisy razvije v ločljivosti pljučnice v 1-2 dneh normalne ali subnormalne temperature. Temperatura telesa se ponovno dvigne na 39,5-40,0 ° C, izražena je kršitev splošnega stanja. Vročinsko obdobje traja povprečno 7 dni, antibiotična terapija pa nima učinka. Rentgen razkriva pleurisijo s fibrinskimi kosmiči, pri nekaterih otrocih pa ehokardiografija razkriva perikaditis. Pri analizi periferne krvi je število levkocitov normalno ali zmanjšano, ESR pa se poveča na 50-60 mm / h. Resorpcija fibrina se pojavi počasi, v roku 6-8 tednov, zaradi nizke fibrinolitične aktivnosti krvi.

Pyopnevmoorax

Pyopneurmotorax se razvije kot posledica prebijanja abscesa ali bulje v plevralno votlino. Poveča se količina zraka v plevralni votlini in posledično premik medijastina.

Piopnevmotorax se ponavadi nepričakovano razvije: sindrom akutne bolečine, motnje dihanja do odpovedi dihanja. Z napetim ventilom piopneumotorax je indicirana nujna dekompresija.

Simptomi pljučnice

Diagnoza pljučnice pri otrocih

Pri fizičnem pregledu se posebna pozornost posveča prepoznavanju naslednjih simptomov:

• skrajša (zmešan) udarni zvok nad prizadetim območjem pljuč;
• lokalno bronhialno dihanje, zvočne majhne mehurčke ali inspiratorne crepitacije v auskultaciji;
• povečana bronhofonija in tresenje z glasom pri starejših otrocih.

V večini primerov je resnost teh simptomov odvisna od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo procesa, starostjo otroka, prisotnostjo sočasnih bolezni. Treba je opozoriti, da fizikalni simptomi in kašelj morda niso prisotni pri približno 15-20% bolnikov.

Analizo periferne krvi je treba opraviti pri vseh bolnikih s sumom na pljučnico. Število levkocitov okoli 10-12x10 ⁹ / l kaže visoko verjetnost bakterijske okužbe. Leukopenija manj kot 3x10 ⁹ / l ali levkocitoza več kot 25x 10 ⁹ / l - neugodni prognostični znaki.

Radiografija organov v prsnem košu je glavna metoda diagnosticiranja pljučnice. Glavni diagnostični znak je vnetni infiltrat. Poleg tega se ocenjujejo naslednja merila, ki kažejo na resnost bolezni in pomoč pri izbiri antibiotične terapije:

• infiltracija pljuč in njegova razširjenost;
• prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva;
• prisotnost ali odsotnost uničenja pljučnega parenhima.

Ponavljajoča radiografija omogoča ovrednotenje dinamike procesa v ozadju zdravljenja in popolnosti okrevanja.

Tako, klinične in radiološke merila za diagnozo pljučnice, pridobljene je prisotnost sprememb v pljučih infiltracijski naravi, z rentgenskimi žarki na prsih pokazala, skupaj z vsaj dveh od naslednjih kliničnih znakov:

• akutni vročinski pojav bolezni (T> 38,0 ° C);
• kašelj;
• auskultativni znaki pljučnice;
• levkocitoza> 10x10 ⁹ / l in / ali bremenski odmik> 10%. Pomembno je vedeti, da klinično-radiološke diagnoze ni mogoče enačiti z etiološko diagnozo!

Biokemična analiza krvi je standardna metoda za preučevanje otrok s hudo pljučnico, ki jih je treba hospitalizirati. Določite delovanje jetrnih encimov, nivo kreatinina in sečnine, elektrolite v krvi. Poleg tega se določi stanje kislinske baze krvi. Pulzna oksimetrija se izvaja pri majhnih otrocih.

Krvna setev se izvaja samo s hudo pljučnico in, če je mogoče, pred uporabo antibiotikov z namenom določitve etiološke diagnoze.

Mikrobiološki pregled sputuma v pediatriji se zaradi tehničnih težav pri zbiranju sputuma pri otrocih, mlajših od 7-10 let, ne uporablja veliko. Izvaja se predvsem z bronhoskopijo. Kot material za študij traja Iskašljavati izmečka, nazofarinksa posrka, tracheostoma in endotrahealno cev, pikčasti obreže plevralni vsebine.

Serološke metode raziskav se uporabljajo tudi za določanje etiologije bolezni. Povečanje titrov specifičnih protiteles v parnih serumih, odvzetih v akutnem obdobju in med obdobjem okrevanja, lahko kažejo na mikoplazemsko, klamidno ali legionelno okužbo. Vendar ta metoda ne vpliva na taktiko zdravljenja in ima samo epidemiološki pomen.

Računalniška tomografija ima dvakrat večjo občutljivost pri odkrivanju žarkov infiltracije v spodnjem in zgornjem delu pljuč. Uporabite ga pri izvajanju diferencialne diagnoze.

Fibroblohoskopija in druge invazivne tehnike se uporabljajo za pridobivanje materiala za mikrobiološko preiskavo pri bolnikih s hudimi motnjami imunosti in pri diferencialni diagnostiki.

[18], [19], [20]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza pljučnice pri otrocih je tesno povezana z otrokovo starostjo, saj jo določajo značilnosti pljučne patologije v različnih starostnih obdobjih.

V otroštvu je potreba po diferencialni diagnozi pri boleznih, ki jih je težko zdraviti. V teh primerih je treba opozoriti, da je najprej pljučnica lahko zapletla druge patologije in drugič, klinične manifestacije odpovedi dihanja so lahko posledica drugih pogojev:

• aspirat;
• tuje telo v bronhih;
• ki ni bil predhodno diagnosticiran s traheoezofagealno fistulo, gastroezofagealnim refluksom;
• malformacije pljuč (skupni emfizem, kolobom), srce in velika plovila;
• cistična fibroza in pomanjkanje agantitriptina.

Pri otrocih, starih 2-3 let in v starejši starosti, je treba izbrisati:

• Kartagenerjev sindrom;
• hemosideroza pljuč;
• nespecifični alveolitis;
• selektivni imunodeficienci IgA.

Diagnostična iskanje v tej starosti bolnikov temelji na endoskopski pregledu sapnika in bronhijev, ki ima scintigrafijo in pljučne angiografijo za cistično fibrozo vzorcev, ki določa agantitripsina koncentracije in druge. Na koncu, v vseh starostnih skupinah, je potrebno izključiti pljučno tuberkulozo.

Pri bolnikih s hudimi pomanjkljivostim imunskega sistema pri pojavu dispneje in žarečih infiltracijskih sprememb v pljučih je treba izključiti:

• napredovanje osnovne bolezni;
• vpletenost pljuč v glavni patološki proces (npr. Pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva);
• posledice tekoče terapije (poškodba zdravil v pljučih, sevalni pnevmonitis).

Diagnoza pljučnice

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Zdravljenje pljučnice pri otrocih

Zdravljenje pljučnice pri otrocih se začne z določitvijo kraja, kjer se bo izvajalo (s pljučnico, pridobljeno v skupnosti), in s takojšnjo uporabo antibiotične terapije vsem bolnikom s sumom na pljučnico.

Indikacije za hospitalizacijo v pljučnici pri otrocih so resnost bolezni in prisotnost dejavnikov tveganja za neželene bolezni (spremembe faktorjev tveganja). Te vključujejo:

• starost otroka je krajša od 2 mesecev, ne glede na resnost in obseg postopka;
• otrokovo starost je do 3 leta z lobarskim karakterjem pljučne lezije;
• poraz dveh ali več plasti pljuč (ne glede na starost);
• otroci s hudo encefalopatijo katere koli geneze;
• otroci prvega leta življenja z intrauterino okužbo;
• otroci s hipotrofijo II-III stopnje katere koli geneze;
• otroci s kongenitalnimi malformacijami, zlasti s prirojenimi pomanjkljivostmi srca in velikimi posodami;
• otroci s kroničnimi boleznimi pljuč (vključno z bronhopulmonalno displazijo in bronhialno astmo), srčno-žilni sistem, ledvice, kot tudi onkogetološke bolezni;
• bolniki z imunsko pomanjkljivostjo (ki imajo dolgoročne glukokortikoide, citostatike);
• nezmožnost skrbnega zdravljenja in izpolnitve vseh zdravniških receptov doma (socialno prikrajšane družine, slabih socialnih razmer, verskih prepričanj staršev itd.);

Indikacija hospitalizacije v enoti za intenzivno nego (ICU) ali enoti za intenzivno oskrbo (ICU), ne glede na spremembo dejavnikov tveganja, je sum na pljučnico ob naslednjih simptomih:

• pogostost dihalnih gibov je več kot 80 minut na minuto za otroke prvega leta življenja in več kot 60 minut na minuto za otroke, starejše od enega leta;
• umik fosse pri dihanju;
• stresanje dihanja, krvavitev ritma dihanja (apneja, guspsy);
• znaki akutne kardiovaskularne insuficience;
• nezdravljiva ali progresivna hipotermija;
• poslabšanje zavesti, napadi.

Indikacije za hospitalizacije kirurško enoti ali v ICU / OIT izvajati ustrezno kirurško pomoč - Razvoj pljučnih zapletov (sinpnevmonichesky plevritis, metapnevmonichesky plevritis, plevralni empiem, pljučni uničenje et al.).

Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otrocih

Glavna metoda zdravljenja pljučnice pri otrocih je antibakterijsko zdravljenje, ki je pred rezultati bakteriološkega pregleda empirično predpisano. Kot je znano, rezultati bakteriološkega pregleda postanejo znani po 2-3 dneh ali več po zbiranju materiala. Poleg tega otroci v veliki večini primerov blagega poteka bolezni niso hospitalizirani in izvajajo bakteriološke raziskave. Zato je tako pomembno vedeti o verjetni etiologiji pljučnice v različnih starostnih skupinah.

Indikacija za nadomestitev antibiotika / antibiotikov - pomanjkanje kliničnega učinka za 36-72 ur, kot tudi razvoj neželenih učinkov.

Merila za pomanjkanje antibakterijske terapije:

• ohranjanje telesne temperature nad 38 ° C;
• poslabšanje splošnega stanja;
• povečanje sprememb v pljučih ali v pljučni votlini;
• povečano dispnejo in hipoksemijo.

Če je napoved slab, se zdravljenje izvaja po principu de-eskalacije, tj. Začnemo z antibakterijskimi zdravili z najširšim možnim spektrom delovanja, čemur sledi prehod na ožji spekter.

Značilnosti etiologijo pljučnice otrok v prvih 6 mesecih življenja narediti Izbrana zdravila četudi netyazholoy pljučnica inhibitorja zaščiten amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kislina) ali cefalosporin II generacije (cefuroksim ali cefazolin), s hudo pljučnico - III generacije cefalosporinov (ceftriakson, cefotaksim) kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi, ali v kombinaciji Amoksiklava + klavulanske kisline s aminoglikozidov.

Otrok do 6 mesecev z normalnim ali nizkim povišano temperaturo, še posebej v prisotnosti obstruktivnih simptomih in znakih vaginalne klamidije v materi, si lahko zamislite pljučnice s C. Trachomatis povzročajo. V teh primerih je smiselno takoj določiti makrolidni antibiotik (azitromicin, roksitromicin ali spiramicin) v notranjosti.

Pred kratkim dojenčki se morajo zavedati možnosti pljučnice, ki jo povzroča R. Carinii. V tem primeru skupaj z antibiotiki določite ko-trioksazol. Pri potrditvi etiologije pneumociste se preidejo na monoterapijo s ko-trimoksazolom, ki traja najmanj 3 tedne.

V pljučnice, obremenjen s prisotnostjo spreminjajo faktorjev ali z velikim tveganjem neželenim izidom, izbranimi zdravili - inhibitorja zaščiten amoksicilina v kombinaciji z aminoglikozidi ali cefalosporine III ali IV generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepima) kot monoterapija ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni bakterijskih infekcij (imipenem + cilastatina iz prvega meseca življenja, meropenema od drugega meseca življenja). Kadar dajemo stafilokoki linezolid ali vankomicin sam ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni.

Alternativna zdravila, zlasti v primerih razvoja destruktivnih procesov v pljučih, - linezolid, vankomicin, karbapenem.

Izbira antibakterijskih zdravil pri otrocih v prvih 6 mesecih življenja s pljučnico

Oblika pljučnice	Izbrana zdravila	Alternativna terapija
Zmerna, huda pljučnica	Amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini druge generacije	Cefalosporini II in III generacije v monoterapiji
Huda tipična pljučnica	Amoksicilin + klavulanovaya Chisloth + aminoglikozid ali tsefalosporinы III ali IV generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidami. Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v povezavi z aminoglikozidi	Bakterijskih infekcij
Atipična pljučnica	Makrolidni antibiotik	-
Atipična pljučnica pri prezgodnjem otroku	Co-trimoksazol

Pri starosti od 6-7 mesecev do 6-7 let, pri izbiri začetne antibakterijske terapije, razlikujemo tri skupine bolnikov:

• bolniki z blago pljučnico, ki nimajo spremenljivih dejavnikov ali imajo spremenljive dejavnike socialnega načrta;
• bolniki s hudo pljučnico in bolniki s spreminjajočimi se dejavniki, ponderiranje napovedi bolezni;
• bolniki s hudo pljučnico in veliko tveganje za neželene učinke.

Bolniki v prvi skupini je najbolj smotrno dodeliti antibiotiki notranjosti (amoksicilin, amoksicilin + sekvenco ali cefuroksim generacije cefalosporin klavulansko II). V nekaterih primerih (pomanjkanje zaupanja pri izvajanju nalogah dovolj težka državno otrok matično napak hospitalizacija idr.) Upravičen korak postopka zdravljenja: prvi 2-3 dni antibiotiki dajemo parenteralno, nato pa z izboljšanjem ali stabilizacijo stanja, enako zdravilo je predpisano znotraj. Da bi to naredili, uporabite amoksicilin + klavulansko kislino, vendar ga je treba dajati intravensko, kar je težko doma. Zato je bolj pogosto predpisan cefuroksim.

Poleg ß-laktamov lahko zdravljenje opravimo tudi z makrolidi. Toda zaradi etiološki pomen Haemophilus influenzae (7-10%) v to starostno skupino, zdravilo izbire le azitromicin uspešen začetek empirično zdravljenje, ki je občutljiv H. Influenzae. Druge makrolidi - alternativa v primeru intolerance-laktamske antibiotike ali njihovo neučinkovitost, kot so pljučnica z atipičnimi patogeni M. Pneumoniae in C. Pneumoniae, ki je v tem času častila zelo redko povzročajo. Poleg tega, če so izbrana zdravila neučinkovita, se uporabljajo cefalosporini tretje generacije.

Bolniki druge skupine so pokazali parenteralno dajanje antibiotikov ali uporabo postopne metode. Drog izbire, odvisno od resnosti in obsega postopka, je narava modificiranega faktorja - amoksicilin + klavulanska kislina, ceftrekson, cefotaksim in cefuroksim. Alternativna zdravila z neučinkovitostjo začetnega zdravljenja - cefalosporini III ali IV generacije, karbapenemi. Makrolidi v tej skupini se redko uporabljajo, ker je veliko število pnevmonij, ki jih povzročajo atipični patogeni, niso zelo resne.

Bolniki z visokim tveganjem za slabo izidom ali hudimi gnojnimi uničujočih zaplete predpisovanje antibiotikov za načela de povečevanja vključuje uporabo samo ali v kombinaciji linezolida zgodnje zdravljenje z aminoglikozida, kot tudi kombinacijo glikopeptidom ali generacije IV cefalosporin z aminoglikozidov. Alternativa je dajanje karbapenemov.

Izbira antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih od 6-7 mesecev do 6-7 let

Oblika pljučnice	Drog izbire	Alternativna terapija
Huda pljučnica	Amoksicilin. Amoksicilin + klavulanska kislina. Cefuroksim. Azitromicin	Cefalosporini druge generacije. Macrolides
Huda pljučnica in pljučnica z modifikacijskimi faktorji	Amoksicilin + klavulanska kislina. Cefuroksim ali ceftriakson. Cefotaksim	Proizvodnja cefalosporinov III ali IV sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Karbapenemi
Huda pljučnica z veliko tveganjem za neželene učinke	Linezolid sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Vankomicin sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Cefepime sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom	Bakterijskih infekcij

Pri izbiri antibakterijskih pripravkov pri pljučnici pri otrocih je starejših 6-7 let in najstniki dodeljujejo dve skupini bolnikov:

• z blago pljučnico; 
• s hudo pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo, ali s pljučnico pri otroku ali mladostniku, ki ima spremenljive dejavnike.

Antibiotiki po izbiri za prvo skupino so amoksicilin in amoksicilin + klavulanska kislina ali makrolidi. Alternativna zdravila - cefuroksim ali doksiciklin, kot tudi makrolidi, če so predhodno predpisali amoksicilin ali amoksicilin + klavulansko kislino.

Antibiotiki po izbiri za drugo skupino so amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini druge generacije. Alternativna zdravila - cefalosporini III ali IV generacije. Macrolides je treba prednostno uporabljati za nestrpnost ß-laktamskih antibiotikov in za pljučnico, ki naj bi bila verjetno posledica M. Pneumoniae in C. Pneumoniae.

Izbira antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih in mladostnikih (7-18 let)

Oblika pljučnice	Drog izbire	Alternativna terapija
Huda pljučnica	Amoksicilin, amoksicilin-4-klavulanska kislina. Makrolidi	Macrolides. Cefuroksim. Doxacycline
Huda pljučnica, pljučnica pri otrocih in mladostnikih, z modifikacijskimi faktorji	Amoksicilin 4-klavulanska kislina. Cefalosporini druge generacije	Cefalosporini s III ali IV generacijo

Pri bolnikih pljučnice s pomanjkljivo imunostjo empiričnem zdravljenju se prične s cefalosporini III ali IV generacije linezolida ali vankomicina v kombinaciji z aminoglikozidi. Potem, kot Vzbujevalnik izpopolnitev začelo ali nadaljevalo zdravljenje, na primer, če je pljučnica povzročena z enterobakterije (K. Pneumoniae, E. Coli, itd), S. Aureus ali Streptococcus pneumoniae ali dajemo kotrimoksazola (20 mg / kg trimetoprim ) pri odkrivanju pnevmokostoze ali pri kandidokih določi flukonazol in amfotericin B v drugih mikozah. Če pljučnico povzročijo virusna zdravila, se predpišejo protivirusna zdravila.

Trajanje antibiotikov je odvisno od njihove učinkovitosti, resnosti procesa, zapletov pljučnice in prezgodnjega ozadja. Običajno trajanje je 2-3 dni po tem, ko dosežemo stabilen učinek, npr. Približno 6-10 dni. Zapletena in huda pljučnica ponavadi zahteva potek antibiotične terapije vsaj 2-3 tedne. Pri bolnikih z zmanjšano imunostjo je potek antibakterijskih zdravil vsaj 3 tedne, vendar je morda daljši.

Izbor protibakterijskih zdravil za pljučnico pri bolnikih z zmanjšano imunostjo

Narava imunske pomanjkljivosti	Etiologija pljučnice	Zdravila za terapijo
Primarna celična imunska pomanjkljivost	Pneumocysta carinii. Gobe iz rodu Candida	Co-trimoksazol 20 mg / kg trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg / kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši pri 150 E / kg in do 500 ali 1000 U / kg
Primarna humoralna imunska pomanjkljivost	Enterobakterije (K. Pneumoniae E. Coli, itd.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, itd.). Pnevmokoki	Cefalosporini 111 ali IV generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Amoksicilin + klavulanska kislina v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi
Pridobljena imunska pomanjkljivost (okuženi s HIV, bolniki s AIDS-om)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesvirusi. Gobe iz rodu Candida	Co-trimoksazol 20 mg / kg trimetoprim. Ganciklovir. Aciklovir. Flukonazol 10-12 mg / kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši pri 150 E / kg in do 500 ali 1000 U / kg
Nevtropenija	Gramenativne enterobakterije. Gobe iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporini III ali IV generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši od 150 U / kg in do 500 ali 1000 U / kg

Odmerki, poti in številna uporaba antibakterijskih zdravil za pljučnico, pridobljeno v skupnosti pri otrocih in mladostnikih

Zdravilo	Odmerek	Način dajanja	Raznolikost uvoda
Penicilin in njegovi derivati
[Amoksicilin	25-50 mg / kg telesne mase. Za otroke nad 12 let 0,25-0,5 g vsakih 8 ur	V notranjosti	3-krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	20-40 mg / kg telesne mase (za amoksicilin). Za otroke, starejše od 12 let, z blago pljučnico, 0,625 g na vsakih 8 ur ali 1 g na 12 ur	V notranjosti	2-3 krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	30 mg / kg telesne mase (za amoksicilin). Za otroke, starejše od 12 let, 1,2 g na vsakih 8 ali 6 ur	V / v	2-3 krat na dan
Cefalosporine I in II generacije
Cefazolin	60 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g na vsakih 8 ur	V / m, vhodno / v	3-krat na dan
Cefuroksim	50-100 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,75-1,5 g vsakih 8 ur	V / m, vhodno / v	3-krat na dan
Cefuroksim	20-30 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g na 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Tretja generacija cefalosporinov
Cefotaksim	50-100 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 2 g vsakih 8 ur	V / m, vhodno / v	3-krat na dan
Ceftriakson	50-75 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 grama 1-krat na dan	V / m, vhodno / v	1 čas na dan
Cefalosporini četrte generacije
Cefepim	100-150 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 1-2 g na 12 ur	V / v	3-krat na dan

Bakterijskih infekcij
Imipenem	30-60 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g na vsakih 6 ur	V / m, vhodno / v	4-krat na dan
Meropenem	30-60 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 1 g vsakih 8 ur	V / m, vhodno / v	3-krat na dan
Glikopeptidi
Vancomicin	40 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 1 g na 12 ur	V / m, vhodno / v	3-4 krat na dan
Oksazolidinoni
Linezolid	10 mg / kg telesne mase	V / m, vhodno / v	3-krat na dan
Aminoglikozidi
Gentamicin	5 mg / kg telesne mase	V / m, vhodno / v	2-krat na dan
Amikacin	15-30 mg / kg telesne mase	V / m, vhodno / v	2-krat na dan
Netilmitsin	5 mg / kg telesne mase	V / m, vhodno / v	2-krat na dan
Makrolidı
Eritromicin	40-50 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g na vsakih 6 ur	V notranjosti	4-krat na dan
Spiramicin	15 000 ie / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 500 000 ie vsakih 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Roksitromicin	5-8 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g na 12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Azitromicin	10 mg / kg telesne mase v prvem dnevu, nato 5 mg / kg telesne mase na dan 3-5 dni. Za otroke, starejše od 12 let, vsak dan 0,5 g na dan	V notranjosti	1 čas na dan

Tetraciklini
Doxycycline	5 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,5-1 g vsakih 8-12 ur	V notranjosti	2-krat na dan
Doxycycline	2,5 mg / kg telesne mase. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25-0,5 g na 12 ur	V / v	2-krat na dan
Antibakterijska zdravila različnih skupin
Co-trimoksazol	20 mg / kg telesne mase (glede na trimetoprim)	V notranjosti	4-krat na dan
Amphotericin B	Začnite s 100 000-150 000 enotami, postopoma povečate za 50 000 enot za 1 uvod 1 vsakih 3 dni na 500 000-1 000 000 enot	V / v	1-krat v 3-4 dneh
Flukonazol	6-12 mg / kg telesne mase	V notranjosti	1 čas na dan

[28], [29], [30],

Protivirusno zdravljenje pljučnice pri otrocih

Protivirusna zdravila so predpisana v naslednjih primerih:

• prepričljivo utemeljene laboratorijske ali klinično virusne etiologije pljučnice;
• huda virusno-bakterijska pljučnica.

Z uveljavljeno ali zelo verjetno etiologijo gripe so otrokom, starejšim od enega leta, predpisani rimantadin. Poleg tega lahko iz prvih dni življenja uporabimo rekombinantni alfa interferon-viferon. Indikacija za njegovo uporabo - okužbe z nosorogovo, korono, PC in adenovirusom, gripo in parainfluenco. Zdravilo Viferon je predpisano otrokom, mlajšim od 3 let, 150 ie ME 2-krat na dan v svečnicah 5 dni, otrokom nad 3 leti 500 ie ME 2-krat na dan v svečah 5 dni. Takšni tečaji bi morali biti 2-3 z intervalom 5 dni.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Imunokorektivno zdravljenje

Priporočila za imenovanje imunokorekcijskih zdravil pri zdravljenju pljučnice pri otrocih še vedno niso raziskana.

Indikacije za imunsko korektivno zdravljenje:

• starost do dveh mesecev;
• prisotnost spremenljivih dejavnikov, z izjemo socialnih in socialnih pogojev;
• veliko tveganje za neugoden izid pljučnice;
• zapletena pljučnica, še posebej uničujoča.

V teh primerih skupaj z antibiotiki nujno uporabimo nadomestno imunoterapijo s sveže zamrznjeno plazmo in imunoglobulini za intravensko uporabo. Imunoglobulini so predpisani čim prej - v 1-2 dneh. Uporabljajo se pri običajnih terapevtskih odmerkih (500-800 mg / kg), najmanj 2-3 injekcije na tečaj, vsak dan ali vsak drugi dan. Zaželeno je, da se doseže povečanje pacientove krvne ravni več kot 800 mg / DL.

V destruktivni pljučnici je prikazana uvedba imunoglobulinov, ki vsebujejo MM, tj. Pentaglobin4.

Simptomatsko zdravljenje pljučnice pri otrocih

Protirekulturna terapija je ena od glavnih smeri simptomatske terapije. Izbrana zdravila - mukolitike, ki so dobro utekočiniti bronhialne izločanje s spremembo strukture sluzi (ambroksol, acetilcistein, bromheksin, karbotsistein). Uporabljajo se znotraj in v vdihavanju 7-10 dni.

Antipiretična terapija

Trenutno je seznam antipiretičnih zdravil, ki se uporabljajo pri otrocih, omejen z paracetamolom in ibuprofenom. Indikacije za njihovo uporabo so vročinska vročina (nad 38,5 ° C). Pri telesni temperaturi nad 40 ° C uporabimo mešanico lytic (aminazin 0,5-1,0 ml 2,5% raztopina + 0,5-1,0 ml raztopine pipoppena intramuskularno ali intravensko). V hudih primerih se zmes doda 0,2 ml na 10 kg 10% raztopine analgina.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Ocena učinkovitosti zdravljenja pljučnice pri otrocih

O neučinkovitosti terapije in visoki nevarnosti neugodne prognoze bolezni je treba povedati, če v naslednjih 24-48 urah opažamo:

• povečanje respiratorne insuficience, zmanjšanje razmerja PaO2 / P1O2;
• padec sistoličnega tlaka, kar kaže na razvoj infekcijskega šoka;
• povečanje velikosti pljučne infiltracije za več kot 50% v primerjavi z začetnim;
• drugih manifestacij večkratne odpovedi organov.

V teh primerih je po 24-48 urah naveden prehod na alternativna zdravila in krepitev funkcionalne podpore organov in sistemov.

Stabilizacija države v prvih 24-48 urah od začetka zdravljenja in nekatere regresije radioloških sprememb in homeostatskih motenj v 3-5 dneh zdravljenja dokazujejo uspešnost izbrane taktike.

Prehod do uporabe antibakterijskih zdravil znotraj:

• s stalnim normalizacijo telesne temperature;
• z zmanjšanjem dispneje in kašlja;
• z zmanjšanjem levkocitoze in nevtrofilije v krvi.
• Ponavadi je mogoče s hudo pljučnico na dan 5-10 zdravljenja.

Rentgenski pregled v dinamiki v akutnem obdobju bolezni poteka le ob prisotnosti napredovanja simptomov poškodb pljuč ali kadar se pojavijo znaki uničenja in / ali vpletenosti plevra v vnetni proces.

Z izrazito pozitivno dinamiko kliničnih manifestacij, ki jih potrjujejo dinamični radiografski posnetki, pri odvajanju ni potrebe po nadzoru radiografije. Bolj koristno je, da ga potrpežljivo preživimo ne prej kot 4-5 tednov od začetka bolezni. Obvezna rentgenska kontrola pred odhodom iz bolnišnice je upravičena samo v primeru zapletene pljučnice.

V odsotnosti pozitivnega dinamičnega procesa med 3-5 (največ 7) dni zdravljenja, daljšega seveda torpid za zdravljenje mora razširiti raziskavo krog tako glede zaznavanje neobičajnosti patogenov (C. Psittaci, str aerugenoza, Leptospira, C burneti), in v smislu identifikacije drugih pljučnih bolezni.

Preberite tudi: Zdravljenje pljučnice Zdravljenje bolnišnične pljučnice

[44], [45], [46], [47],

Preprečevanje pljučnice pri otrocih

Osnova za preprečevanje pljučnice, pridobljene - ustrezno zdravljenje okužb zgornjih dihal, predvsem pri pogosto bolne otroke in otroke s BOS sindromom. Posebno pozornost pri zdravljenju ARI je treba nameniti tudi otrokom z encefalopatijami, prirojenim malformacijam, otrokom s hipotrofijo stopnje II-III. Poleg tega otroci s kronično pljučno boleznijo (bronhopulmonalne displazije, bronhialna astma), kardiovaskularnega sistema, ledvic (nefritis), hematološke bolezni in bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.

Reference

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otrocih: Priročnik za zdravnike. - M., 2001.

Racionalna farmakoterapija otroških bolezni: Vodnik za zdravnike: knjiga. 1 / V celoti. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygin. - Moskva: Litterra, 2007. - str. 451-168.

Okužbe dihal pri majhnih otrocih, Ed. G.A. Samsygin. - M.: Miklos, 2006. - Str. 187-250.

Tehnična podlaga za priporočila WHO za upravljanje otrok s pljučnico: Dokument WHO / ARI / 91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidenca in etiologije zapletenega pljučnega izliva pri otrocih 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. Et al. Etiologija pljučnice, pridobljene v skupini, v 254 hospitaliziranih otrocih // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - Str. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarji pri boleznih pediatričnih okužb. - 1998. - Vol. 9, N 3 (julij) - str. 217-233.

Smernice za manadegment odrasle skupnosti - pridobljene okužbe spodnjih dihal. Evropska študija o pljučnici, pridobljeni v Skupnosti (ESOCAP) // Odbor. EUR. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Growing up z boleznijo pljuč: pljuč pri prehodu v odraslo življenje // ERSM. - 2002. - str. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pljučnica pri otrocih // Pediatrična farmakologija. - 2006. - T. 3, št. 3. - str. 38-46.

[48]