Pljučnica pri otroku

Pljučnica pri otroku je akutna nalezljiva bolezen pretežno bakterijskega izvora, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč, motnje dihanja in intraalveolarna eksudacija ter infiltrativne spremembe na rentgenskih slikah prsnega koša. Prisotnost radiografskih znakov infiltracije pljučnega parenhima je "zlati standard" za diagnosticiranje pljučnice, ki omogoča razlikovanje od bronhitisa in bronhiolitisa.

Koda MKB-10

• J12 Virusna pljučnica, ki ni uvrščena drugje.
• J13 Pljučnica, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae.
• J15 Bakterijska pljučnica, ki ni uvrščena drugje.
• J16 Pljučnica, ki jo povzročajo drugi nalezljivi organizmi, ki niso uvrščeni drugje.
• J17 Pljučnica pri boleznih, uvrščenih drugje.
• J18 Pljučnica, nedoločena.

Epidemiologija pljučnice pri otrocih

Pljučnica se diagnosticira v približno 15-20 primerih na 1000 otrok v prvem letu življenja, v približno 36-40 primerih na 1000 otrok predšolske starosti, v šoli in adolescenci pa se diagnoza "pljučnice" postavi v približno 7-10 primerih na 1000 otrok in mladostnikov.

Incidenca bolnišnične pljučnice je odvisna od kontingenta in starosti bolnikov (predstavlja do 27 % vseh bolnišničnih okužb), najvišja je pri majhnih otrocih, zlasti novorojenčkih in nedonošenčkih, pa tudi pri otrocih, ki so bili operirani, travmirani, opekli itd.

Smrtnost zaradi pljučnice (vključno z gripo) znaša povprečno 13,1 na 100.000 prebivalcev. Poleg tega je najvišja umrljivost opažena v prvih 4 letih življenja (doseže 30,4 na 100.000 prebivalcev), najnižja (0,8 na 100.000 prebivalcev) pa v starosti 10–14 let.

Smrtnost zaradi bolnišnične pljučnice je bila po podatkih Nacionalnega sistema za nadzor bolnišničnih okužb ZDA na prelomu prejšnjega in sedanjega stoletja 33–37 %. V Ruski federaciji umrljivost zaradi bolnišnične pljučnice pri otrocih v tem obdobju ni bila preučena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za pljučnico pri otrocih

Najpogostejši povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, so Streptococcus pneumoniae (20–60 %), Mycoplasma pneumoniae (5–50 %), Chlamydia pneumoniae (5–15 %), Chlamydia trachomatis (3–10 %),

Haemophilus influenzae (3-10 %), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli itd. - 3-10 %), Staphylococcus aureus (3-10 %), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti itd. Vendar je treba upoštevati, da je etiologija pljučnice pri otrocih in mladostnikih zelo tesno povezana s starostjo.

V prvih 6 mesecih otrokovega življenja je etiološka vloga pnevmokoka in Haemophilus influenzae zanemarljiva, saj se protitelesa proti tem patogenom prenašajo od matere v maternici. Vodilna vloga v tej starosti je pri E. coli, K. pneumoniae in S. aureus. Etiološki pomen vsakega od njih ne presega 10–15 %, vendar so prav oni tisti, ki povzročajo najhujše oblike bolezni, ki jih zaplete razvoj infekcijsko-toksičnega šoka in uničenja pljuč. Druga skupina pljučnic v tej starosti je pljučnica, ki jo povzročajo atipični patogeni, predvsem C. trachomatis, s katero se otroci okužijo od matere intranatalno, redko v prvih dneh življenja. Možna je tudi okužba s P. carinii, kar je še posebej pomembno za nedonošenčke.

Od 6 mesecev do 6-7 let pljučnico povzroča predvsem S. pneumoniae (60 %). Pogosto se izolira tudi akapsularni Haemophilus influenzae. H. influenzae tipa b se odkrije manj pogosto (7-10 %), običajno pa povzroči hudo pljučnico, ki jo zapleta uničenje pljuč in plevritis.

Pljučnica, ki jo povzročata S. aureus in S. pyogenis, se odkrije v 2–3 % primerov, običajno kot zaplet hudih virusnih okužb, kot so gripa, norice, ošpice in herpes. Pljučnico, ki jo pri otrocih te starosti povzročajo atipični patogeni, povzročata predvsem M. pneumoniae in C. pneumoniae. Treba je opozoriti, da se je vloga M. pneumoniae v zadnjih letih očitno povečala. Okužba z mikoplazmo se diagnosticira predvsem v drugem ali tretjem letu življenja, okužba s C. pneumoniae pa pri otrocih, starejših od 5 let.

Pri otrocih te starostne skupine so lahko virusi tako neodvisen vzrok bolezni kot tudi udeleženci v virusno-bakterijskih povezavah. Največji pomen ima respiratorni sincicijski (RS) virus, ki se pojavlja v približno polovici primerov virusnega in virusno-bakterijskega izvora. V četrtini primerov je etiološki dejavnik virus parainfluence tipa 1 in 3. Manjšo vlogo imajo virusi influence A in B ter adenovirusi. Redko se odkrijejo rinovirusi, enterovirusi in koronavirusi. Opisana je bila tudi pljučnica, ki jo povzročajo virusi ošpic, rdečk in noric. Kot smo že omenili, je okužba z respiratornimi virusi pri majhnih in predšolskih otrocih poleg neodvisnega etiološkega pomena skoraj obvezno ozadje za razvoj bakterijskega vnetja.

Vzroki za pljučnico pri otrocih, starejših od 7 let, in mladostnikih se praktično ne razlikujejo od vzrokov pri odraslih. Najpogosteje pljučnico povzročata S. pneumoniae (35–40 %) in M. pneumoniae (23–44 %), redkeje C. pneumoniae (10–17 %). H. influenzae tipa b, patogeni, kot so enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.) in S. aureus, pa se praktično ne pojavljajo.

Posebno omembo si zasluži pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Pri otrocih s primarnimi celičnimi imunskimi pomanjkljivostmi, pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in bolnikih z aidsom pljučnico najpogosteje povzročajo glive Pneumocysticus carinii in Candida, pa tudi M. avium-intracellare in citomegalovirus. Pri humoralni imunski pomanjkljivosti najpogosteje izoliramo S. pneumoniae, pa tudi stafilokoke in enterobakterije, pri nevtropeniji pa gramnegativne enterobakterije in glive.

Vzroki za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo

Skupine pacientov	Patogeni
Bolniki s primarno celično imunsko pomanjkljivostjo	Glive Pneumocystis Candida
Bolniki s primarno humoralno imunsko pomanjkljivostjo	Pnevmokoki Stafilokoki Enterobakterije
Bolniki s pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo (okuženi z virusom HIV, bolniki z aidsom)	Pneumocystis Citomegalovirusi Mycobacterium tuberculosis Glive Candida
Bolniki z nevtropenijo	Gram-negativne enterobakterije Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza pljučnice pri otrocih

Med značilnostmi patogeneze pljučnice pri majhnih otrocih je najpomembnejša nizka raven protiinfekcijske zaščite. Poleg tega je mogoče opaziti relativno nezadostnost mukociliarnega očistka, zlasti pri respiratornih virusnih okužbah, s katerimi se običajno začne pljučnica pri otroku. Nagnjenost k edemu sluznice dihalnih poti in nastanku viskoznega sputuma prav tako prispeva k motnjam mukociliarnega očistka.

Znani so štirje glavni vzroki za pljučnico:

• aspiracija orofaringealnih izločkov;
• vdihavanje aerosola, ki vsebuje mikroorganizme;
• hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunajpljučnega vira okužbe;
• neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih organov.

Pri otrocih je najpomembnejša mikroaspiracija orofaringealnih izločkov. Za novorojenčke in dojenčke je značilna aspiracija velikih količin zgornjih dihal in/ali želodčne vsebine. Manj pogosta je aspiracija med hranjenjem in/ali bruhanjem ter regurgitacijo. Pri majhnih in predšolskih otrocih je najpomembnejša obstrukcija dihalnih poti, zlasti v primeru bronhoobstruktivnega sindroma.

Dejavniki, ki predisponirajo za aspiracijo/mikroaspiracijo

• Encefalopatija različnega izvora (posthipoksična, z možganskimi malformacijami in dednimi boleznimi, konvulzivni sindrom).
• Disfagija (sindrom bruhanja in regurgitacije, ezofagealno-trahealne fistule, ahalazija kardije, gastroezofagealni refluks).
• Bronhoobstruktivni sindrom pri respiratornih okužbah, vključno z virusnimi.
• Mehanske kršitve zaščitnih pregrad (nazogastrična sonda, intubacija sapnika, traheostomija, ezofagogastroduodenoskopija).
• Ponavljajoče se bruhanje s črevesno parezo, hudimi nalezljivimi in somatskimi boleznimi.

Kaj povzroča pljučnico?

Simptomi pljučnice pri otrocih

Klasični simptomi pljučnice pri otrocih so nespecifični - zasoplost, kašelj (z izpljunkom ali brez njega), vročina, šibkost in simptomi zastrupitve. Na pljučnico je treba posumiti, če se pri otroku pojavi kašelj in/ali zasoplost, zlasti v kombinaciji z vročino. Ustrezne tolkalne in avskultacijske spremembe v pljučih, in sicer skrajšanje tolkalne zvoka, oslabitev ali obratno, pojav bronhialnega dihanja, krepitacije ali drobnomehurčkaste hripe, določimo le v 50–77 % primerov. Ne smemo pozabiti, da so v zgodnjem otroštvu, zlasti pri otrocih v prvih mesecih življenja, te manifestacije značilne za skoraj vsako akutno okužbo dihal, fizične spremembe v pljučih s pljučnico pa so v večini primerov (z izjemo lobarne pljučnice) praktično nerazločljive od sprememb pri bronhitisu.

Simptomi bolnišnične (nozokomialne) pljučnice pri otrocih

Po podatkih WHO so simptomi pljučnice pri otrocih značilni po naslednjih znakih:

• vročinsko stanje s telesno temperaturo nad 38 °C 3 dni ali več;
• kratka sapa (z dihalno frekvenco več kot 60 na minuto za otroke, mlajše od 3 mesecev, več kot 50 na minuto za otroke, mlajše od 1 leta, več kot 40 na minuto za otroke, mlajše od 5 let);
• retrakcija upogljivih delov prsnega koša.

Klasifikacija

Pljučnica pri otrocih se glede na pogoje nastanka običajno deli na zunajbolnišnično (domačo) in bolnišnično (bolnišnično, nozokomialno). Izjema je pljučnica pri novorojenčkih, ki se deli na prirojeno in pridobljeno (poporodno). Poporodna pljučnica je lahko prav tako zunajbolnišnična in bolnišnična.

V skupnosti pridobljena pljučnica (VSP) je bolezen, ki se razvije v normalnih pogojih otrokovega življenja. Bolnišnična pljučnica (BPL) je bolezen, ki se razvije po tridnevnem bivanju otroka v bolnišnici ali v prvih treh dneh po odpustu.

Običajno se razlikuje med bolnišnično pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAHP), in bolnišnično pljučnico, ki ni povezana z ventilatorjem (VnAHP). Razlikujemo zgodnjo VAHP, ki se razvije v prvih 3 dneh umetnega predihavanja (ALV), in pozno VAHP, ki se razvije od 4. dneva ALV.

Pljučnica lahko prizadene celoten pljučni reženj (lobarna pljučnica), enega ali več segmentov (segmentna ali polisegmentna pljučnica), alveole ali skupine alveolov (fokalna pljučnica), ki mejijo na bronhije (bronhopnevmonija) ali pa zajame intersticijsko tkivo (intersticijska pljučnica). Te razlike se razkrijejo predvsem s fizikalnim in radiografskim pregledom.

Glede na resnost bolezni, stopnjo poškodbe pljučnega parenhima, prisotnost zastrupitve in zapletov ločimo blago in hudo, nezapleteno in zapleteno pljučnico.

Zapleti pljučnice vključujejo infekcijsko-toksični šok z razvojem odpovedi več organov, uničenje pljučnega parenhima (bule, abscesi), vpletenost plevre v infekcijski proces z razvojem plevritisa, empiema ali pnevmotoraksa, mediastinitisa itd.

Vrste pljučnice

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zapleti pljučnice pri otrocih

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonalno uničenje

Intrapulmonalne destrukcije so gnojenje z nastankom bul ali abscesov na mestu celične infiltracije v pljučih, ki ga povzročajo nekateri serotipi pnevmokoka, stafilokoki, H. influenzae tipa b, hemolitični streptokok, Klebsiella in Pseudomonas aeruginosa. Pljučno gnojenje spremlja vročina in nevtrofilna levkocitoza do praznjenja, ki se pojavi bodisi v bronhije, skupaj s povečanim kašljem, bodisi v plevralno votlino, kar povzroči piopnevmotoraks.

Sinpnevmonični plevritis

Sinpnevmonični plevritis lahko povzročijo katere koli bakterije in virusi, od pnevmokoka do mikoplazme in adenovirusa. Za gnojni eksudat je značilen nizek pH (7,0–7,3), citoza nad 5000 levkocitov v 1 μl. Poleg tega je eksudat lahko fibrinozno-gnojni ali hemoragični. Z ustrezno antibakterijsko terapijo eksudat izgubi gnojno naravo in plevritis postopoma izzveni. Vendar pa popolno okrevanje nastopi v 3–4 tednih.

Metapnevmonični plevritis

Metapnevmonični plevritis se običajno razvije v fazi razrešitve pnevmokokne, manj pogosto - hemofilne pljučnice. Glavno vlogo pri njegovem razvoju imajo imunološki procesi, zlasti nastanek imunskih kompleksov v plevralni votlini na ozadju razpada mikrobnih celic.

Kot smo že omenili, se metapnevmonični plevritis razvije v fazi izginotja pljučnice po 1-2 dneh normalne ali subnormalne temperature. Telesna temperatura se ponovno dvigne na 39,5-40,0 °C, splošno stanje pa se poslabša. Febrilno obdobje traja povprečno 7 dni in antibakterijska terapija nanj nima učinka. Radiološko se odkrije plevritis s fibrinskimi kosmiči; pri nekaterih otrocih ehokardiografija razkrije perikarditis. V analizi periferne krvi je število levkocitov normalno ali zmanjšano, ESR pa se poveča na 50-60 mm/h. Resorpcija fibrina poteka počasi, v 6-8 tednih, zaradi nizke fibrinolitične aktivnosti krvi.

Piopneumotoraks

Piopneumotoraks se razvije kot posledica preboja abscesa ali bule v plevralno votlino. Pride do povečanja količine zraka v plevralni votlini in posledično do premika mediastinuma.

Piopneumotoraks se običajno razvije nepričakovano: akutno se pojavijo sindrom bolečine, odpoved dihanja do odpovedi dihanja. V primeru napetega piopneumotoraksa z zaklopko je indicirana nujna dekompresija.

Simptomi pljučnice

Diagnoza pljučnice pri otrocih

Med fizičnim pregledom je posebna pozornost namenjena prepoznavanju naslednjih znakov:

• skrajšanje (tupost) tolkala nad prizadetim območjem pljuč;
• lokalno bronhialno dihanje, zvočni drobnomehurčkasti hripi ali krepitacije pri vdihu med avskultacijo;
• povečana bronhofonija in vokalni fremitus pri starejših otrocih.

V večini primerov je resnost teh simptomov odvisna od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo procesa, starostjo otroka in prisotnostjo sočasnih bolezni. Pomembno si je zapomniti, da so fizični simptomi in kašelj lahko odsotni pri približno 15–20 % bolnikov.

Pri vseh bolnikih s sumom na pljučnico je treba opraviti preiskavo periferne krvi. Število belih krvničk približno 10-12x10 ⁹ /l kaže na veliko verjetnost bakterijske okužbe. Levkopenija manjša od 3x10 ⁹ /l ali levkocitoza večja od 25x10 ⁹ /l sta neugodna prognostična znaka.

Rentgenska slika prsnega koša je glavna diagnostična metoda za pljučnico. Glavni diagnostični znak je vnetni infiltrat. Poleg tega se ocenijo naslednji kriteriji, ki kažejo na resnost bolezni in pomagajo pri izbiri antibakterijske terapije:

• pljučna infiltracija in njena razširjenost;
• prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva;
• prisotnost ali odsotnost uničenja pljučnega parenhima.

Ponavljajoča se radiografija nam omogoča, da ocenimo dinamiko procesa glede na ozadje izvajanega zdravljenja in popolnost okrevanja.

Klinična in radiološka merila za diagnozo pljučnice, pridobljene v skupnosti, so torej prisotnost sprememb v pljučih infiltrativne narave, ki jih razkrije rentgensko slikanje prsnega koša, v kombinaciji z vsaj dvema od naslednjih kliničnih znakov:

• akutni vročinski začetek bolezni (T>38,0 °C);
• kašelj;
• avskultacijski znaki pljučnice;
• levkocitoza > 10x10 ⁹ /l in/ali premik levkocitnega pasu > 10 %. Pomembno si je zapomniti, da klinične in radiološke diagnoze ni mogoče enačiti z etiološko diagnozo!

Biokemijska preiskava krvi je standardna metoda pregleda otrok s hudo pljučnico, ki potrebujejo hospitalizacijo. Določa se aktivnost jetrnih encimov, raven kreatinina in sečnine ter elektrolitov v krvi. Poleg tega se določi kislinsko-bazično ravnovesje krvi. Pri majhnih otrocih se izvaja pulzna oksimetrija.

Hemokulture se izvajajo le pri hudi pljučnici in, če je mogoče, pred uporabo antibiotikov, da se postavi etiološka diagnoza.

Mikrobiološka preiskava sputuma v pediatriji se zaradi tehničnih težav pri zbiranju sputuma pri otrocih, mlajših od 7 do 10 let, ne uporablja pogosto. Izvaja se predvsem med bronhoskopijo. Material za preiskavo je izkašljan sputum, aspirati iz nazofarinksa, traheostome in endotrahealne cevke ter kulture plevralne punkcije.

Serološke raziskovalne metode se uporabljajo tudi za določanje etiologije bolezni. Povečanje titrov specifičnih protiteles v parnih serumih, odvzetih v akutnem obdobju in med obdobjem okrevanja, lahko kaže na okužbo z mikoplazmo, klamidijo ali legionelo. Vendar ta metoda ne vpliva na taktiko zdravljenja in ima le epidemiološki pomen.

Računalniška tomografija ima dvakrat večjo občutljivost pri odkrivanju žarišč infiltracije v spodnjem in zgornjem režnju pljuč. Uporablja se v diferencialni diagnostiki.

Fibrobronhoskopija in druge invazivne tehnike se uporabljajo za pridobivanje materiala za mikrobiološko preiskavo pri bolnikih s hudimi imunskimi motnjami in za diferencialno diagnostiko.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza pljučnice pri otrocih je tesno povezana s starostjo otroka, saj jo določajo značilnosti pljučne patologije v različnih starostnih obdobjih.

V otroštvu se potreba po diferencialni diagnozi pojavi pri boleznih, ki jih je težko zdraviti s standardnim zdravljenjem. V teh primerih je treba vedeti, da lahko pljučnica, prvič, oteži drugo patologijo, in drugič, klinične manifestacije respiratorne odpovedi lahko povzročijo druga stanja:

• aspiracija;
• tujek v bronhih;
• predhodno nediagnosticirana traheoezofagealna fistula, gastroezofagealni refluks;
• malformacije pljuč (lobarni emfizem, kolobom), srca in velikih žil;
• cistična fibroza in pomanjkanje aganistrypsina.

Pri otrocih, starih 2-3 leta in več, je treba izključiti naslednje:

• Kartagenerjev sindrom;
• pljučna hemosideroza;
• nespecifični alveolitis;
• selektivna imunska pomanjkljivost IgA.

Diagnostično iskanje pri bolnikih te starosti temelji na endoskopskem pregledu sapnika in bronhijev, scintigrafiji in angiografiji pljuč, testih za cistično fibrozo, določanju koncentracije aganititripsina itd. Nazadnje je treba v vseh starostnih skupinah izključiti pljučno tuberkulozo.

Pri bolnikih s hudimi imunskimi pomanjkljivostmi, ko se pojavi zasoplost in žariščne infiltrativne spremembe v pljučih, je treba izključiti:

• napredovanje osnovne bolezni;
• vpletenost pljuč v osnovni patološki proces (na primer pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva);
• posledice terapije (poškodba pljuč zaradi zdravil, radiacijska pljučnica).

Diagnoza pljučnice

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zdravljenje pljučnice pri otrocih

Zdravljenje pljučnice pri otrocih se začne z določitvijo kraja, kjer se bo izvajalo (v primeru pljučnice, pridobljene v skupnosti), in takojšnjim predpisovanjem antibakterijske terapije vsakemu bolniku s sumom na pljučnico.

Indikacije za hospitalizacijo zaradi pljučnice pri otrocih so resnost bolezni in prisotnost dejavnikov tveganja za neugoden potek bolezni (modifikacijski dejavniki tveganja). Ti vključujejo:

• otrokova starost je manjša od 2 mesecev, ne glede na resnost in razširjenost procesa;
• otrok je mlajši od 3 let z lobarno poškodbo pljuč;
• poškodba dveh ali več pljučnih režnjev (ne glede na starost);
• otroci s hudo encefalopatijo katere koli geneze;
• otroci v prvem letu življenja z intrauterino okužbo;
• otroci s hipotrofijo II-III stopnje katere koli geneze;
• otroci s prirojenimi malformacijami, zlasti s prirojenimi napakami srca in velikih žil;
• otroci, ki trpijo za kroničnimi pljučnimi boleznimi (vključno z bronhopulmonalno displazijo in bronhialno astmo), kardiovaskularnim sistemom, ledvicami, pa tudi onkohematološkimi boleznimi;
• bolniki z imunsko pomanjkljivostjo (dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi, citostatiki);
• nezmožnost ustrezne oskrbe in upoštevanja vseh zdravniških predpisov doma (socialno ogrožene družine, slabe socialne in življenjske razmere, verski pogledi staršev itd.);

Indikacija za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego (ODI) ali v oddelku za intenzivno nego (ODI), ne glede na spreminjajoče dejavnike tveganja, je sum na pljučnico ob prisotnosti naslednjih simptomov:

• dihalna hitrost več kot 80 utripov na minuto pri otrocih v prvem letu življenja in več kot 60 utripov na minuto pri otrocih, starejših od enega leta;
• umik jugularne jame med dihanjem;
• stokajoče dihanje, motnje v dihalnem ritmu (apneja, sopenje);
• znaki akutne kardiovaskularne odpovedi;
• neobvladljiva ali progresivna hipotermija;
• motnje zavesti, konvulzije.

Indikacija za hospitalizacijo na kirurškem oddelku ali na oddelku za intenzivno nego/intenzivno nego z možnostjo zagotavljanja ustrezne kirurške oskrbe je razvoj pljučnih zapletov (sinpnevmonični plevritis, metapnevmonični plevritis, plevralni empiem, uničenje pljuč itd.).

Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otroku

Glavna metoda zdravljenja pljučnice pri otrocih je antibakterijska terapija, ki se predpisuje empirično, dokler niso znani rezultati bakterioloških preiskav. Kot je znano, so rezultati bakterioloških preiskav znani 2-3 dni ali več po odvzemu materiala. Poleg tega v veliki večini primerov blage bolezni otroci niso hospitalizirani in bakteriološke preiskave niso opravljene. Zato je tako pomembno poznati verjetno etiologijo pljučnice v različnih starostnih skupinah.

Indikacije za zamenjavo antibiotika/antibiotikov so odsotnost kliničnega učinka v 36–72 urah, pa tudi razvoj neželenih učinkov.

Merila za pomanjkanje učinka antibakterijske terapije:

• vzdrževanje telesne temperature nad 38 °C;
• poslabšanje splošnega stanja;
• naraščajoče spremembe v pljučih ali v plevralni votlini;
• naraščajoča zasoplost in hipoksemija.

Če je prognoza neugodna, se zdravljenje izvaja po načelu deeskalacije, torej začnejo z antibakterijskimi zdravili z najširšim možnim spektrom delovanja, nato pa se preide na zdravila z ožjim spektrom.

Etiologija pljučnice pri otrocih v prvih 6 mesecih življenja naredi zdravila izbire tudi za blago pljučnico amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kislina) ali cefalosporin druge generacije (cefuroksim ali cefazolin), zaščiten z zaviralci, in za hudo pljučnico - cefalosporine tretje generacije (ceftriakson, cefotaksim) v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi ali v kombinaciji amoksiklav + klavulanska kislina z aminoglikozidi.

Pri otroku, mlajšem od 6 mesecev, z normalno ali subfebrilno temperaturo, zlasti ob prisotnosti obstruktivnega sindroma in znakov vaginalne klamidije pri materi, lahko pomislimo na pljučnico, ki jo povzroča C. trachomatis. V teh primerih je priporočljivo takoj peroralno predpisati makrolidni antibiotik (azitromicin, roksitromicin ali spiramicin).

Pri nedonošenčkih je treba upoštevati možnost pljučnice, ki jo povzroča P. carinii. V tem primeru se kotrimoksazol predpiše skupaj z antibiotiki. Če se potrdi etiologija pnevmociste, se uporablja monoterapija s kotrimoksazolom vsaj 3 tedne.

Pri pljučnici, ki jo zapleta prisotnost spreminjajočih dejavnikov ali ima veliko tveganje za neugoden izid, so zdravila izbire zaviralno zaščiteni amoksicilin v kombinaciji z aminoglikozidi ali cefalosporini tretje ali četrte generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni, karbapenemi (imipenem + cilastatin od prvega meseca življenja, meropenem od drugega meseca življenja). V primeru stafilokokne etiologije se linezolid ali vankomicin predpiše ločeno ali v kombinaciji z aminoglikozidi, odvisno od resnosti bolezni.

Alternativna zdravila, zlasti v primerih destruktivnih procesov v pljučih, so linezolid, vankomicin, karbapenemi.

Izbira antibakterijskih zdravil pri otrocih s pljučnico v prvih 6 mesecih življenja

Oblika pljučnice	Zdravila izbire	Alternativna terapija
Blaga tipična pljučnica	Amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini druge generacije	Cefalosporini II in III generacije v monoterapiji
Huda tipična pljučnica	Amoksicilin + klavulanska kislina + aminoglikozid ali cefalosporini III. ali IV. generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi.	Karbapenemi
Atipična pljučnica	Makrolidni antibiotik	—
Atipična pljučnica pri nedonošenčku	Ko-trimoksazol

Pri starosti od 6-7 mesecev do 6-7 let se pri izbiri začetne antibakterijske terapije razlikujejo tri skupine bolnikov:

• bolniki z blago pljučnico, ki nimajo spreminjajočih dejavnikov ali imajo spreminjajoče dejavnike socialne narave;
• bolniki s hudo pljučnico in bolniki z dejavniki, ki poslabšajo prognozo bolezni;
• bolniki s hudo pljučnico in visokim tveganjem za neželene izide.

Za bolnike prve skupine je najprimernejše predpisati peroralna antibakterijska zdravila (amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporin druge generacije cefuroksim). V nekaterih primerih (pomanjkanje zaupanja v upoštevanje navodil, dokaj resno stanje otroka, ko starši zavrnejo hospitalizacijo itd.) pa je upravičena postopna metoda zdravljenja: v prvih 2-3 dneh se antibiotiki dajejo parenteralno, nato pa se, ko se stanje izboljša ali stabilizira, isto zdravilo predpiše peroralno. Za to se uporablja amoksicilin + klavulanska kislina, vendar ga je treba dajati intravensko, kar je doma težko. Zato se cefuroksim pogosteje predpisuje.

Poleg ß-laktamov se zdravljenje lahko izvaja z makrolidi. Glede na etiološki pomen Haemophilus influenzae (do 7–10 %) pri otrocih te starostne skupine pa je zdravilo izbire za začetno empirično zdravljenje le azitromicin, na katerega je H. influenzae občutljiv. Drugi makrolidi so alternativa v primeru intolerance na ß-laktamske antibiotike ali njihove neučinkovitosti, na primer pri pljučnici, ki jo povzročata atipična patogena M. pneumoniae in C. pneumoniae, kar je v tej starosti precej redko. Poleg tega se v primeru neučinkovitosti zdravil izbire uporabljajo cefalosporini tretje generacije.

Bolnikom druge skupine je indicirano parenteralno dajanje antibiotikov ali uporaba postopne metode. Zdravila izbire so, odvisno od resnosti in razširjenosti procesa ter narave modifikirajočega faktorja, amoksicilin + klavulanska kislina, ceftreakson, cefotaksim in cefuroksim. Alternativna zdravila, če je začetno zdravljenje neučinkovito, so cefalosporini tretje ali četrte generacije, karbapenemi. Makrolidi se v tej skupini redko uporabljajo, saj velika večina pljučnic, ki jih povzročajo atipični patogeni, ni huda.

Bolnikom z visokim tveganjem za neugoden izid ali s hudimi gnojno-destruktivnimi zapleti se predpisujejo antibakterijska zdravila po načelu deeskalacije, ki vključuje uporabo linezolida na začetku zdravljenja, samega ali v kombinaciji z aminoglikozidom, pa tudi kombinacijo glikopeptida ali cefalosporina četrte generacije z aminoglikozidi. Alternativa je uporaba karbapenemov.

Izbor antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih od 6-7 mesecev do 6-7 let

Oblika pljučnice	Zdravilo izbire	Alternativna terapija
Blaga pljučnica	Amoksicilin. Amoksicilin + klavulanska kislina. Cefuroksim. Azitromicin.	Cefalosporini druge generacije. Makrolidi
Huda pljučnica in pljučnica ob prisotnosti spreminjajočih dejavnikov	Amoksicilin + klavulanska kislina. Cefuroksim ali ceftriakson. Cefotaksim	Cefalosporini tretje ali četrte generacije, sami ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Karbapenemi
Huda pljučnica z visokim tveganjem za slab izid	Linezolid sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Vankomicin sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom. Cefepim sam ali v kombinaciji z aminoglikozidom.	Karbapenemi

Pri izbiri antibakterijskih zdravil za pljučnico pri otrocih, starejših od 6-7 let, in mladostnikih ločimo dve skupini bolnikov:

• z blago pljučnico;
• s hudo pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo, ali s pljučnico pri otroku ali mladostniku z modificirajočimi dejavniki.

Antibiotiki prve skupine so amoksicilin in amoksicilin + klavulanska kislina ali makrolidi. Alternativna zdravila so cefuroksim ali doksiciklin, pa tudi makrolidi, če je bil predhodno predpisan amoksicilin ali amoksicilin + klavulanska kislina.

Izbrana antibiotika za drugo skupino so amoksicilin + klavulanska kislina ali cefalosporini druge generacije. Alternativna zdravila so cefalosporini tretje ali četrte generacije. Makrolidi naj bodo prednostni v primerih intolerance na ß-laktamske antibiotike in pri pljučnici, ki jo domnevno povzročata M. pneumoniae in C. pneumoniae.

Izbor antibakterijskih zdravil za zdravljenje pljučnice pri otrocih in mladostnikih (7-18 let)

Oblika pljučnice	Zdravilo izbire	Alternativna terapija
Blaga pljučnica	Amoksicilin, amoksicilin 4-klavulanska kislina. Makrolidi.	Makrolidi. Cefuroksim. Doksacilin
Huda pljučnica, pljučnica pri otrocih in mladostnikih z modificirajočimi dejavniki	Amoksicilin 4-klavulanska kislina. Cefalosporini II. generacije	Cefalosporini III ali IV generacije

Pri bolnikih z oslabljeno imunostjo se empirično zdravljenje pljučnice začne s cefalosporini tretje ali četrte generacije, vankomicinom ali linezolidom v kombinaciji z aminoglikozidi. Nato se po identifikaciji povzročitelja zdravljenje nadaljuje, na primer, če pljučnico povzročajo enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus ali Streptococcus pneumoniae, ali pa se v primeru odkritja pnevmocistoze predpiše kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprima), pri kandidiazi pa amfotericin B. Če pljučnico povzročajo virusni povzročitelji, se predpišejo protivirusna zdravila.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja je odvisno od njihove učinkovitosti, resnosti procesa, zapletov pljučnice in premorbidnega ozadja. Običajni čas je 2-3 dni po doseganju stabilnega učinka, torej približno 6-10 dni. Zapletena in huda pljučnica običajno zahteva vsaj 2-3 tedne antibiotičnega zdravljenja. Pri bolnikih z oslabljeno imunostjo je potek antibakterijskega zdravljenja vsaj 3 tedne, lahko pa je tudi daljši.

Izbira antibakterijskih zdravil za pljučnico pri bolnikih z oslabljeno imunostjo

Narava imunske pomanjkljivosti	Etiologija pljučnice	Zdravila za terapijo
Primarna celična imunska pomanjkljivost	Pneumocysta carinii. Glive iz rodu Candida	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kot trimetoprim. Flukonazol 10–12 mg/kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši s 150 e./kg in do 500 ali 1000 e./kg.
Primarna humoralna imunska pomanjkljivost	Enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli itd.). Stafilokoki (S. aureus, S. epidermidis itd.). Pnevmokoki	Cefalosporini 111. ali IV. generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Linezolid ali vankomicin v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Amoksicilin + klavulanska kislina v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi.
Pridobljena imunska pomanjkljivost (okuženi z virusom HIV, bolniki z aidsom)	Pneumocystis. Citomegalovirusi. Herpesvirusi. Glive Candida.	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kot trimetoprim. Ganciklovir. Aciklovir. Flukonazol 10–12 mg/kg ali amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši s 150 e./kg in do 500 ali 1000 e./kg.
Nevtropenija	Gram-negativne enterobakterije. Glive iz rodu Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporini tretje ali četrte generacije v monoterapiji ali v kombinaciji z aminoglikozidi. Amfotericin B v naraščajočih odmerkih, začenši s 150 U/kg in do 500 ali 1000 U/kg.

Odmerki, poti in pogostost dajanja antibakterijskih zdravil za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri otrocih in mladostnikih

Priprava	Odmerki	Pot uporabe	Pogostost uporabe
Penicilin in njegovi derivati
Amoksicilin	25–50 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25–0,5 g vsakih 8 ur.	V notranjosti	3-krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	20–40 mg/kg telesne teže (za amoksicilin). Za otroke, starejše od 12 let, z blago pljučnico, 0,625 g vsakih 8 ur ali 1 g vsakih 12 ur.	V notranjosti	2-3 krat na dan
Amoksicilin + klavulanska kislina	30 mg/kg telesne teže (za amoksicilin). Za otroke, starejše od 12 let, 1,2 g vsakih 8 ali 6 ur.	I/V	2-3 krat na dan
Cefalosporini I. in II. generacije
Cefazolin	60 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 1–2 g vsakih 8 ur.	I/m, i.v.	3-krat na dan
Cefuroksim	50–100 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,75–1,5 g vsakih 8 ur.	I/m, i.v.	3-krat na dan
Cefuroksim	20–30 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25–0,5 g vsakih 12 ur.	V notranjosti	2-krat na dan
Cefalosporini tretje generacije
Cefotaksim	50–100 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 2 g vsakih 8 ur.	I/m, i.v.	3-krat na dan
Ceftriakson	50–75 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 1–2 g enkrat na dan.	I/m, i.v.	1-krat na dan
Cefalosporini IV. generacije
Cefepim	100–150 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 1–2 g vsakih 12 ur.	I/V	3-krat na dan

Karbapenemi
Imipenem	30–60 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g vsakih 6 ur.	I/m, i.v.	4-krat na dan
Meropenem	30–60 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 1 g vsakih 8 ur.	I/m, i.v.	3-krat na dan
Glikopeptidi
Vankomicin	40 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 1 g vsakih 12 ur.	I/m, i.v.	3-4 krat na dan
Oksazolidinoni
Linezolid	10 mg/kg telesne teže	I/m, i.v.	3-krat na dan
Aminoglikozidi
Gentamicin	5 mg/kg telesne teže	I/m, i.v.	2-krat na dan
Amikacin	15–30 mg/kg telesne teže	I/m, i.v.	2-krat na dan
Netilmicin	5 mg/kg telesne teže	I/m, i.v.	2-krat na dan
Makrolidi
Eritromicin	40–50 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25–0,5 g vsakih 6 ur.	V notranjosti	4-krat na dan
Spiramicin	15.000 ie/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 500.000 ie vsakih 12 ur.	V notranjosti	2-krat na dan
Roksitromicin	5–8 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25–0,5 g vsakih 12 ur.	V notranjosti	2-krat na dan
Azitromicin	10 mg/kg telesne teže prvi dan, nato 5 mg/kg telesne teže na dan 3–5 dni. Za otroke, starejše od 12 let, 0,5 g enkrat na dan vsak dan.	V notranjosti	1-krat na dan

Tetraciklini
Doksiciklin	5 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,5–1 g vsakih 8–12 ur.	V notranjosti	2-krat na dan
Doksiciklin	2,5 mg/kg telesne teže. Za otroke, starejše od 12 let, 0,25–0,5 g vsakih 12 ur.	I/V	2-krat na dan
Antibakterijska zdravila različnih skupin
Ko-trimoksazol	20 mg/kg telesne teže (kot trimetoprim)	V notranjosti	4-krat na dan
Amfotericin B	Začnite s 100.000–150.000 ie, nato pa postopoma povečujte za 50.000 ie na aplikacijo enkrat na 3 dni do 500.000–1.000.000 ie.	I/V	1-krat v 3-4 dneh
Flukonazol	6–12 mg/kg telesne teže	IV, peroralno	1-krat na dan

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Protivirusno zdravljenje pljučnice pri otroku

Protivirusna zdravila so predpisana v naslednjih primerih:

• prepričljivi laboratorijski ali klinični dokazi o virusni etiologiji pljučnice;
• huda virusno-bakterijska pljučnica.

V primeru ugotovljene ali zelo verjetne etiologije gripe se otrokom, starejšim od enega leta, predpiše rimantadin. Poleg tega se lahko od prvih dni življenja uporablja rekombinantni α-interferon - Viferon. Indikacije za njegovo uporabo so okužbe z rino-, korona-, RS- in adenovirusi, gripa in parainfluenca. Viferon se predpisuje otrokom, mlajšim od 3 let, po 150.000 ie 2-krat na dan v svečkah 5 dni, otrokom, starejšim od 3 let, pa po 500.000 ie 2-krat na dan v svečkah 5 dni. Takšnih tečajev je treba izvesti 2-3 z razmikom 5 dni.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Imunokorektivna terapija

Priporočila za dajanje imunokorekcijskih zdravil pri zdravljenju pljučnice pri otrocih so še vedno v fazi preučevanja.

Indikacije za imenovanje imunokorektivne terapije:

• starost do dveh mesecev;
• prisotnost spreminjajočih dejavnikov, razen socialnih in socialno-domačih;
• visoko tveganje za neželen izid pljučnice;
• zapletena pljučnica, zlasti destruktivna.

V teh primerih je poleg antibiotikov obvezna nadomestna imunoterapija s sveže zamrznjeno plazmo in imunoglobulini za intravensko uporabo. Imunoglobulini se predpišejo čim prej - 1. ali 2. dan. Uporabljajo se v običajnih terapevtskih odmerkih (500-800 mg/kg), vsaj 2-3 odmerki na kuro, dnevno ali vsak drugi dan. V tem primeru je zaželeno doseči zvišanje bolnikove ravni v krvi za več kot 800 mg/dl.

Pri destruktivni pljučnici je indicirano dajanje imunoglobulinov, ki vsebujejo IgM, torej pentaglobin-4.

Simptomatsko zdravljenje pljučnice pri otroku

Antitusivna terapija je ena glavnih smeri simptomatske terapije. Zdravila izbire so mukolitiki, ki dobro redčijo bronhialni izloček s spreminjanjem strukture sluzi (ambroksol, acetilcistein, bromheksin, karbocistein). Uporabljajo se interno in inhalacijsko 7-10 dni.

Antipiretična terapija

Trenutno je seznam antipiretikov, ki se uporabljajo pri otrocih, omejen na paracetamol in ibuprofen. Indikacija za njuno uporabo je febrilna vročina (nad 38,5 °C). Pri telesni temperaturi nad 40 °C se uporabi litična mešanica (0,5–1,0 ml 2,5 % raztopine aminazina + 0,5–1,0 ml raztopine pipolfena intramuskularno ali intravensko). V hujših primerih se mešanici doda 0,2 ml 10 % raztopine analgina na 10 kg.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ocena učinkovitosti zdravljenja pljučnice pri otrocih

Neučinkovitost terapije in visoko tveganje za neugodno prognozo bolezni je treba obravnavati, če se v naslednjih 24–48 urah opazi naslednje:

• naraščajoča respiratorna odpoved, zmanjšanje razmerja PaO2/P1O2;
• padec sistoličnega tlaka, kar kaže na razvoj infekcijskega šoka;
• povečanje velikosti pljučne infiltracije za več kot 50 % v primerjavi z začetno vrednostjo;
• druge manifestacije odpovedi več organov.

V teh primerih je po 24-48 urah indiciran prehod na alternativna zdravila in povečana funkcionalna podpora organov in sistemov.

Stabilizacija stanja v prvih 24-48 urah od začetka zdravljenja in nekaj regresije radioloških sprememb in homeostatskih motenj na 3. do 5. dan terapije kažeta na uspeh izbrane taktike.

Prehod na peroralno jemanje antibakterijskih zdravil je indiciran:

• z vztrajno normalizacijo telesne temperature;
• ko se zmanjšata zasoplost in kašelj;
• z zmanjšanjem levkocitoze in nevtrofilije v krvi.
• Običajno je to mogoče pri hudi pljučnici 5. do 10. dan zdravljenja.

Dinamični rentgenski pregled v akutnem obdobju bolezni se izvaja le ob napredovanju simptomov pljučne okvare ali pojavu znakov uničenja in/ali vpletenosti plevre v vnetni proces.

V primeru jasne pozitivne dinamike kliničnih manifestacij, potrjene z dinamičnimi rentgenskimi slikami, kontrolna rentgenska slika ob odpustu ni potrebna. Bolj priporočljivo jo je opraviti ambulantno najkasneje 4-5 tednov od začetka bolezni. Obvezen radiološki nadzor pred odpustom bolnika iz bolnišnice je upravičen le v primerih zapletene pljučnice.

V odsotnosti pozitivne dinamike procesa v 3-5 (največ 7) dneh zdravljenja, dolgotrajnem poteku, trpnosti do terapije je treba razširiti obseg preiskav tako v smislu identifikacije nenavadnih patogenov (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) kot tudi v smislu identifikacije drugih pljučnih bolezni.

Preberite tudi: Zdravljenje pljučnice Zdravljenje bolnišnične pljučnice

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Preprečevanje pljučnice pri otrocih

Osnova za preprečevanje zunajbolnišnične pljučnice je ustrezno zdravljenje okužb zgornjih dihal, zlasti pri pogosto bolnih otrocih in otrocih z bronhoobstruktivnim sindromom. Posebno pozornost pri zdravljenju akutnih okužb dihal je treba nameniti tudi otrokom, ki trpijo za encefalopatijo, prirojenimi malformacijami, otrokom s hipotrofijo II-III stopnje. Poleg tega so na voljo otroci s kroničnimi pljučnimi boleznimi (bronhopulmonalna displazija, bronhialna astma), srčno-žilnimi boleznimi, boleznimi ledvic (nefritis), onkohematološkimi boleznimi in bolniki z imunsko pomanjkljivostjo.

Reference

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM et al. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri otrocih: Priročnik za zdravnike. - M., 2001.

Racionalna farmakoterapija otroških bolezni: Vodnik za zdravnike: Knjiga 1 / Uredili A. A. Baranov, N. N. Volodin, G. A. Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Str. 451–168.

Okužbe dihal pri majhnih otrocih / ur. G. A. Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - str. 187-250.

Tehnična podlaga za priporočila SZO za zdravljenje pljučnice pri otrocih: Dokument WHO/ARI/91/20. - Ženeva: SZO, 1991.

Buckingham SC Incidenca in etiologija zapletenega pljučnega izliva pri otrocih 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - letnik 22, št. 6. - str. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri 254 hospitaliziranih otrocih // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - letnik 19. - str. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarji o pediatričnih infekcijskih boleznih. - 1998. - letnik 9, št. 3 (julij) - str. 217-233.

Smernice za zdravljenje odraslih okužb spodnjih dihal, pridobljenih v skupnosti. Evropska študija o pljučnici, pridobljeni v skupnosti (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - letnik 14. - str. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Odraščanje s pljučno boleznijo: pljuča v prehodu v odraslo življenje // ERSM. - 2002. - str. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pljučnica pri otrocih // Pediatrična farmakologija. - 2006. - V. 3, št. 3. - Str. 38-46.

[ 48 ]