Simptomi poškodbe sedalnega živca

Išiasni živec (n. ischiadicus) je dolga veja sakralnega pleksusa, ki vsebuje živčna vlakna nevronov, ki se nahajajo v segmentih hrbtenjače LIV - SIII. Išiasni živec se tvori v medenični votlini v bližini velike išiasne odprtine in jo zapusti skozi infrapiriformis foramen. V tej odprtini se živec nahaja bolj lateralno; nad njo in medialno od nje potekata spodnja glutealna arterija s spremljajočimi venami in spodnji glutealni živec. Medialno poteka zadnji kožni živec stegna, pa tudi žilno-živčni snop, ki ga sestavljajo notranja glutealna arterija, vene in pudendalni živec. Išiasni živec lahko izstopa skozi suprapiriformis foramen ali neposredno skozi debelino piriformis mišice (pri 10 % posameznikov), v prisotnosti dveh debel pa skozi obe odprtini. Zaradi te anatomske lege med piriformis mišico in gosto sakrospinalno vezjo je išiasni živec na tej ravni pogosto podvržen stiskanju.

Ko izstopi skozi odprtino pod mišico piriformis (odprtina infrapiriformis), se išiasni živec nahaja bolj navzven kot vsi živci in žile, ki gredo skozi to odprtino. Živec se tukaj nahaja skoraj na sredini črte, ki poteka med sednično kvrgo in velikim trohanterjem stegnenice. Išiasni živec, ki izhaja izpod spodnjega roba velike zadnjice, leži v predelu glutealne gube blizu široke fascije stegna. Spodaj živec prekriva dolga glava bicepsa stegenskega mišice in se nahaja med njo in veliko adduktorsko mišico. Na sredini stegna se dolga glava bicepsa stegenskega mišice nahaja čez išiasni živec, nahaja pa se tudi med bicepsom stegenskim mišico in semimembransko mišico. Delitev išiasnega živca na tibialni in skupni peronealni živec se najpogosteje zgodi na ravni zgornjega kota poplitealne jame. Vendar se živec pogosto deli višje - v zgornji tretjini stegna. Včasih se živec razdeli celo v bližini sakralnega pleksusa. V tem primeru oba dela ishiadičnega živca potekata kot ločeni debli, od katerih tibialni živec poteka skozi spodnji del velike ishiadične odprtine (foramen infrapiriformis), skupni peronealni živec pa skozi foramen suprapiriformis ali pa prebode mišico piriformis. Včasih se veje ne raztezajo iz sakralnega pleksusa, temveč iz ishiadičnega živca do mišic quadratus femoris, gemelli in obturator internus. Te veje se raztezajo bodisi na mestu, kjer ishiadični živec prehaja skozi foramen infrapiriformis, bodisi višje. V stegnu se veje raztezajo od peronealnega dela ishiadičnega živca do kratke glave mišice biceps femoris, od tibialnega dela do mišice adductor magnus, semitendinosus in semimembranosus, pa tudi do dolge glave mišice biceps femoris. Veje zadnjih treh mišic se od glavnega debla živca odcepijo visoko v glutealni regiji. Zato tudi pri precej veliki poškodbi ishiadičnega živca fleksija okončine v kolenskem sklepu ni oslabljena.

Semimembranska in semitendinozna mišica upogibata spodnji ud v kolenskem sklepu in ga rahlo vrtita navznoter.

Test za določanje moči semimembranskih in semitendinoznih mišic: preiskovanca, ki leži na trebuhu, prosimo, da v kolenskem sklepu upogne spodnji ud pod kotom 15° - 160°, pri čemer golenico zavrti navznoter; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira napeto tetivo mišic.

Biceps femoris upogiba spodnji ud v kolenskem sklepu in ga tako vrti navzven.

Testi za določanje moči bicepsa femorisa:

1. Preiskovanca, ki leži na hrbtu s spodnjim udom, pokrčenim v kolenskem in kolčnem sklepu, prosimo, da ud v kolenskem sklepu pokrči pod ostrejšim kotom; preiskovalec se temu gibanju upira;
2. Preiskovanca, ki leži na trebuhu, prosimo, naj upogne spodnji ud v kolenskem sklepu in ga rahlo zasuka navzven; preiskovalec se upira temu gibanju in palpira skrčeno mišico in napeto tetivo.

Poleg tega išiasni živec oživčuje vse mišice noge in stopala z vejami, ki segajo od debel tibialnega in peronealnega živca. Od išiasnega živca in njegovih vej se veje raztezajo do vrečk vseh sklepov spodnjih okončin, vključno s kolkom. Od tibialnega in peronealnega živca se raztezajo veje, ki zagotavljajo občutljivost kože stopala in večjega dela noge, razen njene notranje površine. Včasih se zadnji kožni živec stegna spusti v spodnjo tretjino noge, nato pa se na zadnji površini te noge prekriva z območjem oživčenja tibialnega živca.

Skupni išiasni živec lahko prizadenejo rane, travme z zlomom medeničnih kosti, vnetni procesi v medeničnem dnu in zadnjici. Vendar pa ta živec najpogosteje trpi zaradi mehanizma tunelskega sindroma, ko je v patološki proces vključena piriformis mišica.

Mehanizmi razvoja piriformis sindroma so kompleksni. Spremenjena piriformis mišica lahko stisne ne le išiasni živec, temveč tudi druge veje SII-IV. Upoštevati je treba tudi, da se med piriformis mišico in deblom išiasnega živca nahaja žilni pletež, ki spada v sistem spodnjih glutealnih žil. Ko je stisnjen, pride do venske kongestije in pasivne hiperemije ovojnic debla išiasnega živca.

Sindrom piriformisa je lahko primarni, ki ga povzročajo patološke spremembe v sami mišici, in sekundarni, ki ga povzroča njen krč ali zunanja kompresija. Ta sindrom se pogosto pojavi po poškodbi sakroiliakalnega ali glutealnega predela s poznejšim nastankom adhezij med piriformisno mišico in išiasnim živcem, pa tudi pri osificirajočem miozitisu. Sekundarni sindrom piriformisa se lahko pojavi pri boleznih sakroiliakalnega sklepa. Ta mišica refleksno krči pri spondilogeni poškodbi korenin hrbtenjačnih živcev. Gre za refleksne učinke na mišični tonus, ki se lahko pojavijo v žarišču draženja živčnih vlaken, oddaljenih od mišice.

Prisotnost spazma piriformis mišice pri diskogenem radikulitisu potrjuje učinek novokainskih blokad te mišice. Po injekciji 0,5% raztopine novokaina (20-30 ml) bolečina preneha ali znatno oslabi za nekaj ur. To je posledica začasnega zmanjšanja spastičnosti piriformis mišice in njenega pritiska na išiasni živec. Piriformis mišica sodeluje pri zunanji rotaciji stegna z iztegnjenim spodnjim udom v kolčnem sklepu in pri abdukciji kolka z njegovo fleksijo.

Pri hoji se ta mišica z vsakim korakom obremenjuje. Išiasni živec, katerega gibljivost je omejena, med hojo prejema pogoste sunke, ko se krči piriformisna mišica. Z vsakim sunkom se živčna vlakna razdražijo, njihova vzdraženost se poveča. Takšni bolniki so pogosto v prisilnem položaju s spodnjimi okončinami, pokrčenimi v kolčnem sklepu. V tem primeru pride do kompenzacijske ledvene lordoze in živca, ki se raztegne čez išiasno zarezo. Da bi kompenzirali nezadostno stabilizacijo ledvene hrbtenice, iliopsoas in piriformis mišici preideta v stanje povečane tonične napetosti. To je lahko tudi osnova za razvoj piriformisnega sindroma. Išiasni živec na mestu, kjer izstopa iz majhne medenice skozi relativno ozko infrapiriformno odprtino, je podvržen precej močnim mehanskim učinkom.

Klinična slika sindroma piriformisa je sestavljena iz simptomov poškodbe same piriformis mišice in išiasnega živca. Prva skupina simptomov vključuje:

1. bolečina pri palpaciji zgornjega notranjega dela velikega trohantra stegnenice (mesto pritrditve mišice);
2. palpatorna bolečina v spodnjem delu sakroiliakalnega sklepa (projekcija mesta pritrditve piriformis mišice na kapsulo tega sklepa);
3. pasivna addukcija kolka z njegovo rotacijo navznoter, ki povzroča bolečino v glutealni regiji, redkeje v območju inervacije išiasnega živca v nogi (Bonnetov simptom);
4. bolečina pri palpaciji zadnjice na mestu, kjer išiasni živec izstopa izpod piriformis mišice. Slednji simptom je v večji meri posledica palpacije spremenjene piriformis mišice kot išiasnega živca.

Druga skupina vključuje simptome stiskanja išiasnega živca in krvnih žil. Boleče občutke med stiskanjem išiasnega živca s strani piriformis mišice imajo svoje značilnosti. Bolniki se pritožujejo nad občutkom teže v spodnji okončini ali topo, bolečo bolečino. Hkrati je stiskanje hrbtenjačnih korenin značilno po zbadajoči, streljajoči bolečini s širjenjem na območje določenega dermatoma. Bolečina se stopnjuje pri kašljanju in kihanju.

Narava izgube občutljivosti pomaga razlikovati med lezijami ledvenokrižnih hrbteničnih korenin išiasnega živca. Pri išiasni nevropatiji se občutljivost zmanjša na koži goleni in stopala. Pri herniji diska, ki zajema korenine LV - SI-II, se pojavi lampačna hipestezija. Pravi dermatomi LV - SI segajo na celotno spodnjo okončino in glutealno regijo. Pri išiasni nevropatiji se območje zmanjšane občutljivosti ne dvigne nad kolenski sklep. Informativne so lahko tudi motnje gibanja. Kompresijska radikulopatija pogosto povzroči atrofijo glutealnih mišic, kar se običajno ne zgodi pri poškodbi išiasnega živca.

Pri kombinaciji diskogenega lumbosakralnega radikulitisa in piriformis sindroma opazimo tudi vegetativne motnje. V večini primerov se na prizadeti strani zazna znižanje temperature kože in oscilografskega indeksa, ki se po injiciranju novokaina (0,5 % raztopina, 20 ml) v piriformis mišico povečata. Vendar pa je te angiospastične pojave težko razložiti zgolj z išiasno nevropatijo. Konstriktorni učinki na žile okončin lahko izvirajo ne le iz stisnjenega in ishemičnega debla išiasnega živca, temveč tudi iz živčnih korenin, ki so podvržene podobnemu draženju. Ko se novokain injicira v živčno območje, njegova blokada prekine vazokonstriktorne impulze, ki prihajajo iz višjih delov živčnega sistema.

Pri poškodbi išiasnega živca na ravni kolka (pod izhodom iz male medenice in do ravni delitve na peronealni in tibialni živec) je zaradi pareze mišic semitendinosus, semimembranosus in biceps femoris oslabljena fleksija spodnjega uda v kolenskem sklepu. Spodnji ud je zaradi antagonističnega delovanja mišice kvadriceps femoris iztegnjen v kolenskem sklepu. Hoja takšnih bolnikov dobi posebno značilnost - zravnan spodnji ud se nosi naprej kot hodulja. Aktivni gibi v stopalu in prstih so odsotni. Stopalo in prsti zmerno povesijo. Pri hudi anatomski poškodbi živca se po 2-3 tednih pojavi atrofija ohromljenih mišic.

Stalni znak okvare ishiadičnega živca so senzorične motnje na posterolateralni površini goleni, hrbtišču stopala, prstih in podplatu. Izgubi se mišično-sklepni občutek v gleženjskem sklepu in medfalangealnih sklepih prstov. Na lateralnem maleolu ni občutka za vibracije. Značilna je bolečina palpacije vzdolž ishiadičnega živca (pri Ballejevih točkah) - na zadnjici na sredini med sedničnim tuberkulozom in velikim trohanterjem, v poplitealni jami itd. Lasegueov simptom je zelo diagnostičnega pomena - bolečina v prvi fazi pregleda. Ahilov in plantarni refleks izgineta.

V primeru nepopolne poškodbe ishiadičnega živca je bolečina kavzalgične narave, pojavljajo se ostre vazomotorične in trofične motnje. Bolečina je pekoča in se stopnjuje pri spuščanju spodnje okončine. Blago taktilno draženje (dotikanje golenice in stopala z odejo) lahko povzroči napad povečane neznosne bolečine. Stopalo postane cianotično, hladno na dotik (na začetku bolezni se lahko temperatura kože na golenici in stopalu zviša, nato pa temperatura kože močno pade v primerjavi s temperaturo na zdravi strani). To je jasno vidno pri pregledu spodnjih okončin. Na plantarni površini pogosto opazimo hiperkeratozo, anhidrozo (ali hiperhidrozo), hipotrihozo, spremembe oblike, barve in rasti nohtov. Včasih se lahko na peti, zunanjem robu stopala, hrbtišču prstov pojavijo trofični ulkusi. Rentgenski posnetki razkrijejo osteoporozo in dekalcifikacijo kosti stopala. Mišice stopala atrofirajo.

Takšni bolniki imajo težave pri poskusu vstajanja na prste in pete, tapkanja z nogami v ritmu glasbe, dvigovanja pet, naslanjanja nog na prste itd.

V klinični praksi veliko pogosteje opazimo poškodbo ne samega debla ishiadičnega živca, temveč njegovih distalnih vej - peronealnega in tibialnega živca.

Išijatični živec se nekoliko nad poplitealno jamo deli na tibialni in peronealni živec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]