Simptomi perikarditisa

Pri nekaterih bolnikih se pojavijo simptomi vnetja (akutni perikarditis), pri drugih pa pretežno kopičenje tekočine (perikardialni izliv). Manifestacije bolezni se razlikujejo glede na resnost vnetja ter količino in lokacijo perikardialnega izliva.

Tudi velik izliv je lahko asimptomatski, če se kopiči počasi (npr. več mesecev).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi akutnega perikarditisa

Akutni perikarditis pogosto povzroča bolečine v prsih in trenje perikarda, včasih dispnejo. Prva manifestacija je lahko tamponada z arterijsko hipotenzijo, šokom ali pljučnim edemom.

Ker je inervacija perikarda in miokarda podobna, bolečina v prsih zaradi perikarda včasih spominja na bolečino zaradi vnetja miokarda ali ishemije: topa ali ostra bolečina v prekordiju ali za prsnico, ki se lahko širi v vrat, trapezno mišico (zlasti levo) ali ramena. Bolečina se giblje od zmerne do hude. Za razliko od ishemične bolečine v prsih se bolečina pri perikarditisu običajno poslabša z gibanjem prsnega koša, kašljanjem in dihanjem; olajša se z vzravnanim sedenjem in nagibanjem naprej. Prisotna sta lahko tahipneja in neproduktiven kašelj. Pogosti so vročina, mrzlica in šibkost. Pri 15 % do 25 % bolnikov z idiopatskim perikarditisom se simptomi pojavljajo občasno več mesecev ali let.

Najpomembnejši fizični znak je trenje perikarda, ki sovpada s krčenjem srca. Vendar je to trenje pogosto nestalno in kratkotrajno. Lahko je prisotno le med sistolo ali (redkeje) diastolo. Precejšnja količina perikardialnega izliva lahko zaduši srčne tone, poveča površino srčne otožnosti in spremeni velikost in obliko srčne silhuete.

Če obstaja sum na akutni perikarditis, je za primarno diagnostiko včasih potrebna hospitalizacija. Opravi se EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. Če se odkrijejo znaki povečanega tlaka v desni polovici srca, tamponade ali razširitve srčnih kontur, se izvede ehokardiografija za odkrivanje izliva in nenormalnega polnjenja srčnih votlin. V krvnih preiskavah sta možna levkocitoza in povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), vendar sta ta podatka nespecifični.

Diagnoza temelji na prisotnosti tipičnih kliničnih simptomov in sprememb v EKG podatkih. Za odkrivanje sprememb bo morda potrebna serija EKG-jev.

EKG pri akutnem perikarditisu lahko pokaže spremembe (elevacijo) segmenta ST in vala T, običajno v večini odvodov.

Segment ST v odvodu II ali III je dvignjen, vendar se nato vrne na izhodiščno vrednost. Za razliko od miokardnega infarkta akutni perikarditis ne povzroči recipročne depresije segmenta (razen v odvodih aVR) niti ne povzroči nenormalnih valov Q. Interval PR se lahko skrajša. Po nekaj dneh ali več se lahko valovi sploščijo in nato negativni, razen v odvodu aVR. Inverzija valov se pojavi, ko se segment vrne na izhodiščno vrednost, kar razlikuje ugotovitve od ugotovitev akutne ishemije ali miokardnega infarkta.

Ker je bolečina pri perikarditisu lahko podobna bolečini pri akutnem miokardnem infarktu in pljučnem infarktu, so lahko potrebne dodatne preiskave (npr. spremembe serumskih srčnih markerjev, pljučni ultrazvok), če anamneza in EKG izvidi niso značilni za perikarditis.

Postperikardiotomski in postinfarktni sindrom je lahko težko diagnosticirati. Ločiti ju je treba od nedavnega miokardnega infarkta, pljučne embolije in okužbe perikarda po operaciji. Pri diagnozi so v pomoč bolečina, trenje perikarda in vročina, ki se pojavijo 2 tedna do nekaj mesecev po operaciji, ter hiter odziv na aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) ali glukokortikoide.

Perikardialni izliv

Perikardialni izliv je pogosto neboleč, če pa se razvije pri akutnem perikarditisu, je možen sindrom bolečine. Srčni toni so praviloma pridušeni. Sliši se lahko trenje perikarda. Pri obsežnem izlivu se v nekaterih primerih razvije stiskanje bazalnih delov levega pljuča, oslabljeno dihanje (v bližini leve lopatice) in pojavijo se drobni mehurčkasti hripi (včasih krepitacije). Arterijski pulz, jugularni venski pulz in krvni tlak so normalni, razen če se intraperikardialni tlak znatno poveča, kar povzroči tamponado.

Pri sindromu po miokardnem infarktu je lahko perikardialni izliv povezan z vročino, trenjem perikarda, kopičenjem tekočine, plevritisom, plevralnim izlivom in bolečino. Ta sindrom se običajno razvije med 10 dnevi in 2 mesecema po miokardnem infarktu. Običajno je blag, vendar ne vedno. Včasih srce po miokardnem infarktu poči, kar povzroči hemoperikard in tamponado, običajno 1–10 dni po miokardnem infarktu, pogosteje pri ženskah.

Domnevna diagnoza se postavi na podlagi kliničnih podatkov, vendar se pogosto sum na to patologijo pojavi šele po odkritju povečane srčne konture na rentgenskem posnetku prsnega koša. Napetost kompleksa QRS se na elektrokardiogramu pogosto zmanjša, sinusni ritem pa se ohrani pri približno 90 % bolnikov. Pri velikem volumnu izliva, kroničnem poteku bolezni lahko elektrokardiogram pokaže električne alternance (amplituda vala P, kompleksa QRS ali vala T se povečuje in zmanjšuje od krčenja do krčenja). Električni alternans je povezan s spremembami položaja srca. Ehokardiografija ima visoko stopnjo občutljivosti in specifičnosti pri odkrivanju perikardialne tekočine.

Pri serijskih pregledih in ehokardiografiji je mogoče opaziti bolnike z normalnim elektrokardiogramom, nizkim volumnom tekočine (< 0,5 l) in brez sumljive anamneze ali izvidov pri fizičnem pregledu. Drugi bolniki potrebujejo nadaljnjo oceno za določitev etiologije.

Srčna tamponada

Klinične značilnosti so podobne tistim pri kardiogenem šoku: zmanjšan srčni izpust, nizek sistemski arterijski tlak, tahikardija in dispneja. Vratne vene so izrazito razširjene. Hudo srčno tamponado skoraj vedno spremlja padec sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mm Hg med vdihom (paradoksni pulz). V nekaterih primerih lahko pulz med vdihom izgine. (Vendar pa je lahko paradoksni pulz prisoten tudi pri KOPB, astmi, pljučni emboliji, infarktu desnega prekata in nekardiogenem šoku.) Srčni toni so pridušeni, če je izliv dovolj velik.

Nizka napetost in električni alternansi na elektrokardiogramu kažejo na srčno tamponado, vendar te ugotovitve niso dovolj občutljive ali specifične. Če obstaja sum na tamponado, se izvede ehokardiografija, razen če je kratka zamuda smrtno nevarna. V slednjem primeru se takoj izvede perikardiocenteza za diagnostične in terapevtske namene. Ehokardiografske spremembe v od dihanja odvisnih transvalvularnih in venskih pretokih ter kompresija ali kolaps desnih srčnih prekatov ob prisotnosti perikardialnega izliva potrjujejo diagnozo.

Če obstaja sum na tamponado, se lahko izvede kateterizacija desnega srca (Swan-Ganz). Pri srčni tamponadi ni zgodnjega diastoličnega padca ventrikularnega tlaka. V krivulji atrijskega tlaka se ohrani x-segment krivulje tlaka, izgubi pa se y-segment. Nasprotno pa pri hudi odpovedi zaradi dilatativne kardiomiopatije ali okluzije pljučne arterije diastolični tlak v levem prekatu običajno presega tlak v desnem atriju, povprečni tlak v desnem prekatu pa je 4 mmHg ali več.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi konstriktivnega perikarditisa

Fibroza ali kalcifikacija redko povzroča simptome, razen če se razvije konstriktivni perikarditis. Edine zgodnje spremembe so povečan ventrikularni, atrijski, pljučni in sistemski venski tlak. Znaki periferne venske kongestije (npr. periferni edem, napihnjenost vratnih ven, hepatomegalija) se lahko pojavijo z zgodnjim diastoličnim šumom (perikardialni klik), ki ga pogosto najbolje slišimo pri vdihu. Ta zvok je posledica nenadne omejitve diastoličnega polnjenja ventrikla z gostim perikardijem. Sistolična funkcija ventrikla (merjena z iztisnim deležem) je običajno ohranjena. Dolgotrajno zvišanje pljučnega venskega tlaka povzroči dispnejo (zlasti med naporom) in ortopnejo. Lahko je izrazita šibkost. Zazna se napetost vratnih ven s povečanim venskim tlakom pri vdihu (Kussmaulov znak); izgine s tamponado. Paradoksalni pulz se redko zazna in je običajno manj izrazit kot pri tamponadi. Pljuča niso polnokrvna, razen če se razvije znatna kompresija levega prekata.