Perikardialna punkcija, perikardiocenteza: tehnike, zapleti

Kardiokirurgija je področje medicine, ki omogoča uravnavanje delovanja srca s pomočjo kirurškega posega. V svojem arzenalu ima veliko različnih operacij srca. Nekatere od njih veljajo za precej travmatične in se izvajajo v terapevtske namene za akutne indikacije. Obstajajo pa tudi vrste operacij srca, kot je perikardialna punkcija, ki ne zahteva odpiranja prsnice in prodiranja v srčno votlino. Ta precej informativna mini operacija se lahko izvaja tako v terapevtske kot diagnostične namene. In kljub vsej navidezni preprostosti izvedbe lahko celo reši človekovo življenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postopek

Perikardiocenteza je operacija, pri kateri se iz perikardialne vrečke odstrani eksudat. Pomembno je razumeti, da je v perikardialni votlini stalno prisotna določena količina tekočine, vendar je to fiziološko določen pojav, ki nima negativnega vpliva na srce. Težave nastanejo, če se tekočine nabere več kot običajno.

Operacija črpanja tekočine iz perikardialne vrečke se izvede le, če predhodne diagnostične študije potrdijo prisotnost izliva v njej. Prisotnost velike količine eksudata lahko opazimo med vnetnim procesom v perikardiju (perikarditis), ki je lahko eksudativen ali gnojen, če se mu pridruži bakterijska okužba. Pri takšni vrsti patologije, kot je hemoperikard, je v eksudatu prisotno veliko število krvnih celic, izčrpana tekočina pa je rdeče barve.

Vendar pa perikarditis ne nastane sam po sebi. Izliv v perikardialno votlino lahko izzovejo tako srčne patologije, kot je miokardni infarkt, kot tudi bolezni, ki niso povezane s srčno-žilnim sistemom. Med take bolezni spadajo: odpoved ledvic, revmatoidni artritis, tuberkuloza, kolagenoza, uremija. Zdravniki včasih opazijo podobno situacijo pri avtoimunskih in onkoloških patologijah. Poleg tega je lahko prisotnost gnojnega eksudata v perikardiju povezana s prisotnostjo bakterijske okužbe v telesu bolnika.

Nekateri bralci imajo morda upravičeno vprašanje: zakaj črpati tekočino iz perikarda, če se njena prisotnost tam šteje za fiziološko pogojen pojav? Majhna količina tekočine ne more motiti delovanja srca, če pa se njen volumen hitro poveča in ustvari pritisk na vitalni organ, postane težje obvladovati svoje funkcije in razvije se srčna tamponada.

Srčna tamponada je stanje kardiogenega šoka, ki se pojavi, ko tlak v perikardialni votlini postane višji od krvnega tlaka v desnem atriju, med diastolo pa v ventriklu. Srce je stisnjeno in ne more zagotoviti zadostnega pretoka krvi. To vodi do opazne okvare krvnega obtoka.

Če se perikardialni izliv razvija počasi, se v perikardialni vrečki postopoma kopiči velika količina eksudata, kar lahko spet izzove srčno tamponado. V tem primeru lahko prekomerna kompresija srca z veliko količino tekočine povzroči kritično zmanjšanje pretoka krvi, kar zahteva takojšnjo intervencijo za rešitev bolnikovega življenja.

V vseh zgoraj navedenih primerih se perikardialna punkcija izvaja za preprečevanje (načrtovano) ali zdravljenje (nujno) srčne tamponade. Vendar ima ta postopek tudi visoko diagnostično vrednost, zato ga je mogoče predpisati za ugotavljanje narave eksudata, če obstaja sum na perikarditis, ki ima, kot že vemo, lahko različne oblike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprava

Ne glede na to, kako enostaven se zdi postopek črpanja tekočine iz perikardialne votline, ga je mogoče izvesti šele po resnem diagnostičnem pregledu srca, vključno z:

• Fizični pregled pri kardiologu (preučevanje bolnikove anamneze in pritožb, poslušanje srčnih tonov in šumov, tapkanje po njegovih robovih, merjenje krvnega tlaka in pulza).
• Krvni test, ki vam omogoča, da ugotovite vnetni proces v telesu in določite stopnjo strjevanja krvi.
• Izvajanje elektrokardiograma. V primeru motenega perikardialnega izliva bodo na elektrokardiogramu vidne določene spremembe: znaki sinusne tahikardije, sprememba višine vala R, kar kaže na premik srca znotraj perikardialne vrečke, nizka napetost zaradi zmanjšanja električnega toka po prehodu skozi tekočino, ki se je nabrala v perikardiju ali plevri.
• Poleg tega se lahko izmeri centralni venski tlak, ki je povišan pri perikarditisu z velikim izlivom.
• Naročena je rentgenska slika prsnega koša. Rentgenski posnetek bo jasno prikazal povečano, zaobljeno srčno silhueto in razširjeno kaudalno veno cavo.
• Ehokardiografija. Izvaja se dan pred operacijo in pomaga razjasniti vzrok motenega izliva, na primer prisotnost maligne neoplazme ali rupture stene levega atrija.

Šele po potrditvi diagnoze perikarditisa ali odkritju kopičenja eksudata v perikardialni votlini je predpisana nujna ali načrtovana operacija za odvzem tekočine iz perikardialne vrečke, da bi jo preučili ali razbremenili srce. Rezultati instrumentalnih študij omogočajo zdravniku, da določi pričakovane točke perikardialne punkcije in določi dejanske metode izvedbe operacije.

Med fizičnim pregledom in komunikacijo z lečečim zdravnikom ga je treba obvestiti o vseh zdravilih, ki jih jemljete, zlasti o tistih, ki lahko zmanjšajo strjevanje krvi (acetilsalicilna kislina in drugi antikoagulanti, nekatera protivnetna zdravila). Običajno zdravniki prepovedujejo jemanje takšnih zdravil teden dni pred operacijo.

V primeru sladkorne bolezni se je pred perikardialno punkcijo treba posvetovati o jemanju hipoglikemičnih zdravil.

To je o zdravilih, zdaj pa se pogovorimo o prehrani. Operacijo je treba opraviti na prazen želodec, zato bo treba vnaprej omejiti vnos hrane in celo vode, na kar vas bo zdravnik opozoril v fazi priprave na operacijo.

Še pred operacijo mora medicinsko osebje pripraviti vsa potrebna zdravila, ki se uporabljajo med tem postopkom:

• antiseptiki za zdravljenje kože na mestu vboda (jod, klorheksidin, alkohol),
• antibiotiki za dajanje v perikardialno votlino po odstranitvi gnojnega eksudata (v primeru gnojnega perikarditisa),
• anestetiki za lokalno injekcijsko anestezijo (običajno lidokain 1-2% ali novokain 0,5%),
• pomirjevala za intravensko uporabo (fentanil, midazolam itd.).

Perikardialna punkcija se izvaja v posebej opremljeni sobi (operacijska soba, manipulacijska soba), ki mora biti opremljena z vsemi potrebnimi instrumenti in materiali:

• Posebej pripravljena miza, na kateri najdete vsa potrebna zdravila, skalpel, kirurški navoj, brizge z iglami za dajanje anestezije in perikardiocentezo (20-kubična brizga z iglo dolžine 10-15 cm in premera približno 1,5 mm).
• Sterilni čisti potrošni material: brisače, prtički, gaza, rokavice, halje.
• Dilatator, sterilne sponke, cev za odvajanje eksudata (če je velika količina tekočine, če se bo ta odvajala naravno), drenažna vrečka z adapterji, velik kateter, vodilna žica v obliki črke "J".
• Posebna oprema za spremljanje bolnikovega stanja (elektrokardiomonitor).

Ordinacija mora biti pripravljena na ukrepe nujnega oživljanja, navsezadnje se operacija izvaja na srcu in zapleti so vedno možni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tehnika perikardialna punkcija

Po končanem pripravljalnem delu postopka se začne sama operacija. Pacienta položimo na operacijsko mizo, polležečega na hrbet, tj. zgornji del telesa dvignemo glede na ravnino za 30-35 stopinj. To je potrebno, da se tekočina, ki se je nabrala med manipulacijami, nahaja v spodnjem delu perikardialne votline. Perikardialno punkcijo lahko izvedemo tudi v sedečem položaju, vendar je to manj priročno.

Če je bolnik opazno živčen, mu dajo pomirjevala, najpogosteje skozi venski kateter. Dejstvo je, da se operacija izvaja v lokalni anesteziji, oseba pa je ves čas pri zavesti, kar pomeni, da lahko vidi, kaj se z njo dogaja, in se neustrezno odzove.

Nato se koža na območju vboda (spodnji del prsnega koša in rebra na levi strani) razkuži z antiseptikom. Preostali del telesa se pokrije s čistim perilom. Na mesto vboda igle (koža in podkožje) se vbrizga anestetik.

Operacijo je mogoče izvesti na več načinov. Razlikujejo se po mestu vstavitve igle in njenem premikanju, dokler ne doseže perikardialne stene. Na primer, po metodi Pirogov-Karavaev se igla vstavi v območje 4. medrebrnega prostora na levi strani. Perikardialne punkcijske točke se nahajajo 2 cm stran od prsnice.

Po metodi Delorme-Mignon mora biti punkcija nameščena vzdolž levega roba prsnice med 5. in 6. rebrom, perikardialne punkcijske točke po metodi Shaposhnikov pa morajo biti nameščene blizu desnega roba prsnice med 3. in 4. rebrom.

Najpogostejši metodi zaradi nizke travme sta Larreyjeva in Marfanova metoda. Pri njuni uporabi je tveganje za poškodbe plevre, srca, pljuč ali želodca minimalno.

Larreyjeva perikardialna punkcija vključuje prebadanje kože v bližini xiphoidnega odrastka na levi strani, kjer se nanj stikajo hrustanci 7. rebra (spodnji del xiphoidnega odrastka). Najprej se punkcijska igla vstavi pravokotno na površino telesa za 1,5-2 cm, nato pa nenadoma spremeni smer in gre vzporedno z ravnino, v kateri leži pacient. Po 2-4 cm se nasloni na perikardialno steno, katere punkcija se izvede z opaznim naporom.

Nato se pojavi občutek, da se igla premika v praznini (praktično ni upora). To pomeni, da je prodrla v perikardialno votlino. Če bat brizge povlečete proti sebi, lahko vidite, kako vanjo vstopa tekočina. Za diagnostično zbiranje eksudata ali izčrpavanje majhne količine tekočine zadostuje brizga s prostornino 10–20 ml.

Punkcijo je treba izvajati zelo počasi. Premikanje igle v telesu spremlja vnos anestetika na vsakih 1-2 mm. Ko igla brizge doseže perikardialno votlino, se dodatno vbrizga majhen odmerek anestetika, nakar se začne aspiracija (izčrpavanje eksudata).

Gibanje igle se spremlja s posebno elektrodo, ki je pritrjena nanjo. Vendar se zdravniki raje zanašajo na lastne občutke in izkušnje, saj prehod igle skozi perikardialno steno ne ostane neopažen.

Če čutite ritmično trzanje brizge, je igla morda prislonjena k srcu. V tem primeru jo nekoliko potegnemo nazaj in brizgo pritisnemo bližje prsnici. Po tem lahko mirno začnete odstranjevati izliv iz osrčnika.

Če se perikardialna punkcija izvede v terapevtske namene, ko obstaja sum na gnojni perikarditis, se po izčrpanju izliva perikardialna votlina zdravi z antiseptikom v volumnu, ki ne presega količine izčrpanega eksudata, nato pa se vanjo vnese kisik in učinkovit antibiotik.

Perikardialna punkcija v nujnih primerih se lahko izvede v primerih, ko je prisotna velika količina eksudata, kar predstavlja nevarnost za pacientovo življenje. Tukaj ena brizga ni dovolj. Po odstranitvi igle iz telesa se v njej pusti vodilo, v injekcijsko luknjo se vstavi dilatator in vzdolž vodila se vstavi kateter s sponkami, na katerega je pritrjen drenažni sistem. S to zasnovo se tekočina nato odvaja iz perikardialne votline.

Na koncu operacije se kateter trdno pritrdi na pacientovo telo in ga pustimo določen čas, v katerem bo pacient v zdravstveni ustanovi pod nadzorom zdravnika. Če se tekočina izčrpa z brizgo, se na koncu postopka, po odstranitvi igle iz telesa, mesto vboda na kratko pritisne in zatesni z medicinskim lepilom.

Marfanova perikardialna punkcija se izvede na podoben način. Le da se igla za perikardiocentezo vstavi poševno pod vrhom xiphoidnega odrastka in se premakne proti zadnjemu delu prsnice. Ko se igla nasloni na perikardialni listič, se brizga rahlo odmakne od kože in se prebode stena organa.

Trajanje postopka odvajanja tekočine iz osrčnika lahko traja od 20 minut do 1 ure. Izcedek se izčrpava postopoma, kar daje srcu možnost, da se navadi na spremembe tlaka od zunaj in od znotraj. Globina penetracije je v veliki meri odvisna od bolnikove konstitucije. Pri suhih ljudeh se ta številka giblje od 5 do 7 cm, pri ljudeh s prekomerno telesno težo pa lahko, odvisno od debeline podkožne maščobne plasti, doseže 9-12 cm.

Kontraindikacije za postopek

Kljub temu, da je perikardialna punkcija resen in nekoliko nevaren poseg, se izvaja v kateri koli starosti. Neonatalno obdobje ni izjema, če ni drugih načinov za obnovitev koronarnega pretoka krvi pri dojenčku, katerega perikard kopiči tekočino.

Za operacijo ni starostnih omejitev. Kar zadeva zdravstvene omejitve, tudi tukaj ni absolutnih kontraindikacij. Če je mogoče, se je treba takšni operaciji izogniti v primeru slabega strjevanja krvi (koagulopatije), disekcije centralne aorte, nizkega števila trombocitov. Če pa obstaja tveganje za resne motnje krvnega obtoka, se zdravniki še vedno zatečejo k punkcijskemu zdravljenju.

Perikardialna punkcija se ne izvaja, razen če bolezen spremlja velik izliv ali hitro polnjenje perikarda z izločenim eksudatom. Punkcije se prav tako ne sme izvajati, če po posegu obstaja veliko tveganje za srčno tamponado.

Obstajajo določene situacije, ki zahtevajo posebno previdnost pri izvajanju punkcije. Zelo previdno odstranite bakterijski eksudat iz perikardialne votline pri gnojnem perikarditisu, v primeru izliva, povezanega z onkološkimi patologijami, pri zdravljenju hemoperikarda, ki se razvije kot posledica poškodbe ali travme prsnega koša in srca. Zapleti so možni med operacijo in pri bolnikih s trombocitopenijo (zaradi nizke koncentracije trombocitov se kri slabo strjuje, kar lahko povzroči krvavitev med kirurškimi posegi), pa tudi pri tistih, ki so po indikacijah jemali antikoagulante (zdravila, ki redčijo kri in upočasnjujejo njeno strjevanje) tik pred operacijo.

[ 17 ], [ 18 ]

Posledice po postopku

Perikardialna punkcija je srčni kirurški poseg, ki ima, tako kot vsaka druga operacija srca, določena tveganja. Neprofesionalnost kirurga, nepoznavanje tehnike kirurškega posega in kršitev sterilnosti uporabljenih instrumentov lahko povzročijo motnje v delovanju ne le srca, temveč tudi pljuč, plevre, jeter in želodca.

Ker se vse manipulacije izvajajo z ostro iglo, ki lahko med premikanjem poškoduje bližnje organe, je pomembno, da kirurg ne bo le previden, temveč tudi, da pozna poti, po katerih lahko igla zlahka vstopi v perikardialno votlino. Navsezadnje se operacija izvaja skoraj na slepo. Edini način za nadzor nad situacijo je spremljanje z EKG in ultrazvočnimi napravami.

Zdravnik se mora truditi ne le dosledno upoštevati tehniko, ampak tudi biti izjemno previden. Če poskušate iglo na silo prebiti skozi perikardialno steno, lahko pretiravate in iglo potisnete v srčno membrano ter jo poškodujete. Tega ne smete dovoliti. Ko začutite srčni utrip skozi trzanje brizge, morate iglo takoj potegniti nazaj in jo pustiti, da gre rahlo poševno v votlino z eksudatom.

Pred operacijo je obvezen temeljit pregled srčnih meja in njegovega delovanja. Punkcijo je treba opraviti na mestu, kjer je veliko kopičenja eksudata, med aspiracijo pa se bo preostala intrakavitarna tekočina potegnila tja.

Pomemben je odgovoren pristop k izbiri metode za punkcijo perikarda. Čeprav je Larreyjeva metoda v večini primerov boljša, je pri nekaterih deformacijah prsnega koša, močno povečanih jetrih, inkapsuliranem perikarditisu vredno razmisliti o drugih metodah izvajanja perikardialne punkcije, ki ne bodo imele neprijetnih posledic v obliki poškodb vitalnih organov z iglo ali nepopolne odstranitve eksudata.

Če operacijo v skladu z vsemi zahtevami izvede izkušen kirurg, bo edina posledica takega postopka normalizacija srca zaradi zmanjšanja pritiska perikardialne tekočine nanj in možnost nadaljnjega učinkovitega zdravljenja obstoječe patologije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zapleti po postopku

Načeloma imajo vsi možni zapleti, ki se razvijejo v dneh po operaciji, svoj izvor med samim posegom. Na primer, poškodba srčnega miokarda ali velikih koronarnih arterij lahko povzroči srčni zastoj, ki zahteva nujno posredovanje reanimatorjev in ustrezno zdravljenje v prihodnosti.

Najpogosteje igla poškoduje desni prekat, kar lahko povzroči, če ne srčni zastoj, pa ventrikularno aritmijo. Med gibanjem prevodnika se lahko pojavijo tudi motnje srčnega ritma, kar se odraža na srčnem monitorju. V tem primeru imajo zdravniki opravka z atrijsko aritmijo, ki zahteva takojšnjo stabilizacijo stanja (na primer dajanje antiaritmikov).

Ostra igla v neprevidnih rokah lahko na poti poškoduje plevro ali pljuča in s tem povzroči pnevmotoraks. Zdaj lahko opazimo kopičenje tekočine v plevralni votlini, kar bo zahtevalo enake drenažne ukrepe (izčrpavanje tekočine) na tem področju.

Včasih se pri črpanju tekočine ugotovi rdeča barva. To je lahko eksudat v hemoperikardiju ali kri zaradi poškodbe epikardialnih žil z iglo. Zelo pomembno je, da čim prej ugotovimo naravo izčrpane tekočine. V primeru poškodbe žil se kri v eksudatu še vedno hitro strdi, če jo damo v čisto posodo, medtem ko hemoragični eksudat to sposobnost izgubi že v perikardialni votlini.

Igla lahko prebode tudi druge vitalne organe: jetra, želodec in nekatere druge trebušne organe, kar je zelo nevaren zaplet, ki lahko povzroči notranjo krvavitev ali peritonitis, kar zahteva nujne ukrepe za rešitev bolnikovega življenja.

Morda ni tako nevarna, a vseeno neprijetna posledica po postopku perikardialne punkcije je okužba rane ali okužba, ki vstopi v perikardialno vrečko, kar vodi do razvoja vnetnih procesov v telesu in včasih lahko celo povzroči zastrupitev krvi.

Možnim zapletom se je mogoče izogniti, če se dosledno držite metode zdravljenja (ali diagnostike) punkcije, opravite vse potrebne diagnostične teste, ravnate samozavestno, a previdno, brez naglice, hrupa in nenadnih gibov ter med operacijo upoštevate zahteve absolutne sterilnosti.

[ 22 ]

Skrbi po postopku

Tudi če se na prvi pogled zdi, da je bila operacija uspešna, ni mogoče izključiti možnosti skritih poškodb, ki se bodo kasneje spomnile nase z velikimi težavami, tako za pacienta kot za zdravnika, ki je opravil kirurški poseg. Da bi izključili takšne situacije in po potrebi tudi pravočasno zagotovili nujno pomoč pacientu, je po posegu obvezen rentgenski pregled.

Pacient lahko po posegu ostane v zdravstveni ustanovi več dni ali celo tednov. Če je šlo za diagnostični poseg, ki je potekal brez zapletov, lahko pacient bolnišnico zapusti že naslednji dan.

V primeru zapletov, pa tudi pri namestitvi katetra, ki bo odvajal tekočino tudi po operaciji, bo bolnik odpuščen šele, ko se bo njegovo stanje stabiliziralo in bo potreba po drenaži izginila. Tudi v tem primeru izkušeni zdravniki raje igrajo na varno in dodatno opravijo EKG, CT ali MRI. Izvajanje tomografije je indikativno tudi za prepoznavanje neoplazem na stenah perikarda in oceno debeline njegovih sten.

Med okrevanjem po perikardialni punkciji je pacient pod nadzorom lečečega zdravnika in mlajšega medicinskega osebja, ki redno merijo pulz, krvni tlak in spremljajo bolnikove dihalne značilnosti, da bi pravočasno odkrili morebitna odstopanja, ki jih rentgensko slikanje ni odkrilo.

In tudi po tem, ko pacient zapusti kliniko, se bo moral na vztrajanje lečečega zdravnika držati določenih preventivnih ukrepov za preprečevanje zapletov. To vključuje revizijo prehrane in prehranskega režima, opustitev slabih navad in razvoj sposobnosti racionalnega odzivanja na stresne situacije.

Če se perikardialna punkcija izvaja v terapevtske namene, lahko bolnik ostane v kliniki, dokler niso zaključeni vsi postopki zdravljenja, ki jih je mogoče izvesti le v bolnišničnem okolju. Izvedba mini operacije v diagnostične namene bo zdravniku dala smer za nadaljnje zdravljenje bolnika, ki ga je mogoče izvesti tako v bolnišničnem okolju kot doma, odvisno od diagnoze in bolnikovega stanja.