Simptomi lezij temporalnega režnja

Pri poškodbi temporalnih režnjev pride do motenj v delovanju naštetih analizatorjev in eferentnih sistemov, motnje višje živčne aktivnosti pa se kažejo kot dezorientacija v zunanjem okolju in nerazumevanje govornih signalov (slušna agnozija).

Pri lezijah temporalnih režnjev so motorične motnje neznatno izražene ali pa jih sploh ni. Pogosto se pojavijo napadi vestibularno-kortikalne sistemske omotice. Pojavi se lahko astazija-abazija (kot pri lezijah čelnega režnja) s težnjo po padcu v nasprotno smer. Žarišča v globini temporalnih režnjev povzročajo pojav hemianopsije zgornjega kvadranta. Glavni simptomi izgube in draženja temporalnih režnjev so povezani z moteno funkcijo analizatorja.

Pogosti znaki temporalne patologije so halucinacije in epileptični napadi z različnimi avrami: vohalno (draženje hipokampalnega girusa), okusno (žarišča v bližini otoškega lobusa), slušno (superiorni temporalni girus), vestibularno (zaprtje treh režnjev - temporalnega, okcipitalnega, parietalnega). Pri poškodbi mediobazalnih oddelkov pogosto opazimo visceralne avre (epigastrično, srčno itd.). Žarišča globoko v temporalnem režnju lahko povzročijo vidne halucinacije ali avre. Splošni konvulzivni napadi z izgubo zavesti se pogosteje opazijo, kadar so žarišča lokalizirana v območju polov temporalnih režnjev. Obsevanje draženja v temporalno cono povzroča paroksizmalne motnje višje živčne aktivnosti.

Paroksizmalne duševne motnje, povezane s patologijo temporalnega režnja, vključujejo različne spremembe zavesti, ki so pogosto opredeljene kot sanjska stanja. Med napadom se bolnikova okolica zdi popolnoma neznana ("nikoli viden", "nikoli slišan") ali, nasprotno, dolgo viden, dolgo slišan.

Časovni avtomatizem je povezan z motnjami orientacije v zunanjem okolju. Bolniki ne prepoznajo ulice, svoje hiše, razporeditve sob v stanovanju in izvajajo številna na videz brezciljna dejanja. Povezave temporalnih režnjev z globokimi strukturami možganov (zlasti z retikularno formacijo) pojasnjujejo pojav blagih epileptičnih napadov, ko so ti režnji poškodovani. Ti napadi so omejeni na kratkotrajno izgubo zavesti brez motoričnih motenj (za razliko od blagih napadov frontalnega izvora).

Temporalni režnji (zlasti njihovi mediobazalni oddelki) so tesno povezani s hipotalamusom diencefalona in retikularno formacijo, zato se ob poškodbi temporalnih režnjev zelo pogosto pojavijo vegetativno-visceralne motnje, o katerih bomo govorili v poglavju o poškodbi limbičnega dela možganov.

Poškodba temporalnega režnja, zadnjega dela superiornega temporalnega girusa (Wernickejevo območje), povzroča senzorično afazijo ali njene različice (amnestično, semantično afazijo). Pogoste so tudi motnje v čustveni sferi (depresija, tesnoba, čustvena labilnost in druga odstopanja). Okvarjen je tudi spomin. W. Penfidd (1964) meni, da so temporalni režnji celo "center spomina". Vendar pa funkcijo spomina izvajajo celotni možgani (npr. praxe, tj. "spomin" na dejanja, je povezan s parietalnim in čelnim režnjem, "spomin" na prepoznavanje vizualnih podob - z okcipitalnim režnjem). Spomin je še posebej opazno okrnjen v primerih poškodbe temporalnih režnjev zaradi povezav teh režnjev s številnimi analizatorji. Poleg tega je človeški spomin v veliki meri verbalen, kar je povezano tudi s funkcijami temporalnih režnjev možganov.

Sindromi lokalne poškodbe temporalnih režnjev

I. Inferomedialne regije (amigdala in hipokampus)

1. Amnezija

II. Sprednji pol (obojestranske poškodbe)

1. Kluver-Bucyjev sindrom
   • vizualna agnozija
   • oralno raziskovalno vedenje
   • čustvene motnje
   • hiperseksualnost
   • zmanjšana telesna aktivnost
   • "hipermetamorfoza" (vsak vizualni dražljaj odvrača pozornost)

III. Inferolateralni prerezi

1. Dominantna hemisfera
   • Transkortikalna senzorična afazija
   • Amnestični (nominalni) afazija
2. Nedominantna hemisfera
   • Slabo prepoznavanje čustvenega izražanja obraza.

IV. Zgornji stranski odseki

1. Dominantna hemisfera
   • "Čista" verbalna gluhost
   • Senzorična afazija
2. Nedominantna hemisfera
   • senzorična amuzija
   • senzorična aprozodija
3. Dvostranske poškodbe
   • Slušna agnozija
   • Kontralateralna superiorna kvadrantna hemianopsija

V. Nelokalizirane lezije

1. Slušne halucinacije
2. Kompleksne vizualne halucinacije

VI. Epileptični pojavi (predvsem inferomedialni)

1. Interiktalne manifestacije (točke 1–6 spodaj, plus a. ali b.)

1. Pretirana afektacija
2. Nagnjenost k transcendentalnim izkušnjam ("kozmični viziji")
3. Nagnjenost k podrobnostim in temeljitosti
4. Paranoične ideje
5. Hiperseksualnost
6. Nenormalna religioznost
   • Epileptična žarišča leve hemisfere
   1. Nagnjenost k oblikovanju nenavadnih idej
   2. Paranoja
   3. Občutek predhodnega poznavanja lastne usode
   • Epileptična žarišča desne hemisfere
   1. Čustvene motnje (žalost, navdušenje)
   2. Uporaba obrambnega mehanizma zanikanja

2. Iktalne manifestacije

1. Okusne in vohalne halucinacije
2. Vizualne in druge senzorične iluzije (deja vu itd.)
3. Psihomotorični napadi (različni parcialni kompleksni napadi temporalnega režnja)
4. Vegetativne motnje

I. Inferomedialne regije (amigdala in hipokampus)

Amnezija (izguba spomina) je ena najbolj značilnih manifestacij poškodbe temporalnega režnja, zlasti njegovih spodnjih medialnih delov.

Bilateralna poškodba globokih temporalnih režnjev (obe hipokampusi) povzroči globalno amnezijo. Ko je levi temporalni reženj odstranjen in se pojavijo napadi, ki izvirajo iz levega temporalnega režnja, se razvije primanjkljaj verbalnega spomina (ki vedno postane bolj opazen, ko je prizadet hipokampus). Poškodba desnega temporalnega režnja povzroči okvaro spomina, predvsem za neverbalne informacije (obrazi, nesmiselne figure, vonji itd.).

II. Sprednji pol (obojestranske poškodbe)

Takšno poškodbo spremlja razvoj Kluver-Bucyjevega sindroma. Slednji je redek in se kaže kot apatija, brezbrižnost z zmanjšano motorično aktivnostjo, duševna slepota (vizualna agnozija), povečana spolna in oralna aktivnost, hiperaktivnost na vizualne dražljaje (vsak vizualni dražljaj odvrača pozornost).

III. Inferolateralni prerezi

Dominantne hemisferne lezije, ki pri desničarjih vodijo do žarišč v levem temporalnem režnju, kažejo simptome transkortikalne senzorične afazije. Pri leziji, ki se nahaja v posteriorni temporalni regiji in je prizadet spodnji parietalni reženj, se izgubi sposobnost določanja "imena predmetov" (amnestična ali nominalna afazija).

Poškodbo nedominantne hemisfere poleg poslabšanja neverbalnih mnemoničnih funkcij spremlja tudi poslabšanje prepoznavanja čustvenega izražanja obraza.

IV. Zgornji stranski odseki

Poškodba tega področja (zadnji del superiornega temporalnega girusa, Wernickejevo področje) v dominantni hemisferi vodi do izgube sposobnosti razumevanja govora ("čista" verbalna gluhost). V povezavi s tem izpade tudi nadzor nad lastnim govorom: razvije se senzorična afazija. Včasih sta pri okvari leve (govorno dominantne) hemisfere zaznavanje glasu in diskriminacija fonemov (identifikacija fonemov) bolj oslabljena v desnem ušesu kot v levem.

Poškodba teh področij v nedominantni hemisferi vodi do motenega razlikovanja neverbalnih zvokov, njihove višine in tonalnosti (senzorična amuzija), pa tudi do poslabšanja fine diskriminacije čustvenih vokalizacij (senzorična aprozodija).

Bilateralna poškodba obeh primarnih slušnih področij (Geschlijev girus) lahko povzroči slušno agnozijo (kortikalno gluhost). Razvije se slušna agnozija.

Prizadetost optične zanke (okoli temporalnega roga lateralnega prekata) lahko povzroči kontralateralno superiorno kvadrantno hemianopsijo ali popolno homonimno hemianopsijo. Bilateralne lezije, ki vključujejo okcipitalno asociacijsko skorjo, lahko povzročijo objektno agnozijo.

Estetsko vrednotenje vizualno zaznanih predmetov je lahko oslabljeno zaradi poškodbe desnega temporalnega režnja.

V. Nelokalizirane lezije

Slušne halucinacije in kompleksne vidne halucinacije (pa tudi vohalne in okusne) ter vegetativni in dihalni simptomi v obliki izrazitih kliničnih znakov so opaženi predvsem na sliki avre epileptičnih napadov.

VI. Epileptični pojavi (predvsem inferomedialni).

Spremembe osebnosti in razpoloženja kot vztrajne interiktalne manifestacije pri bolnikih s temporalno epilepsijo odražajo vpliv bodisi osnovne bolezni, ki je poškodovala temporalni reženj, bodisi vpliv epileptičnih izbruhov na globoke limbične strukture možganov. Takšne spremembe vključujejo: pretirano afektacijo, nagnjenost k transcendentalnim izkušnjam ("kozmični vid"), nagnjenost k podrobnostim in temeljitosti, afektivno rigidnost in paranoidne ideje, hiperseksualnost, nenormalno religioznost. V tem primeru žarišča na levi hemisferi v večji meri povzročajo ideacijske motnje, žarišča na desni hemisferi pa čustveno-afektivne motnje.

Iktalne manifestacije so precej raznolike. Slušne, vohalne in okusne halucinacije so običajno začetni simptom (aura) epileptičnega napada. Vohalno avro lahko (redkeje) povzroči tudi napad čelnega režnja.

Vizualne halucinacije so tukaj bolj kompleksne (deja vu itd.) kot pri stimulaciji vidne (okcipitalne) skorje.

Parcialni kompleksni napadi temporalnega režnja so zelo raznoliki. Avtomatizme – nekonvulzivne motorične manifestacije napadov – skoraj vedno spremlja motena zavest. Lahko so perseverativni (bolnik ponavlja dejavnost, ki jo je začel pred napadom) ali pa se kažejo v novih dejanjih. Avtomatizme lahko razdelimo na preproste (na primer ponavljanje elementarnih gibov, kot sta žvečenje in požiranje) in interaktivne. Slednji se kažejo v usklajenih dejanjih, ki odražajo aktivno interakcijo bolnika z okoljem.

Druga vrsta napadov je temporalni režnjič "sinkopa". Slednja se kaže tako, da bolnik pade, kot da bi omedlel (z ali brez tipične avre temporalnega napada). Zavest je običajno izgubljena in v postiktalnem obdobju je bolnik običajno zmeden ali omamljen. Pri vsaki od teh vrst avtomatizmov ima bolnik amnezijo za to, kar se je zgodilo med napadom. Konvulzivni izpusti pri takšnih napadih običajno segajo preko temporalnega režnja, v katerem so se začeli. Pred motorično aktivnostjo pri napadu je zelo značilen začetni znak v obliki tipičnega "fiksiranega pogleda".

Epileptične "drop napade" lahko opazimo tudi pri parcialnih napadih ekstratemporalnega izvora ali pri primarno generaliziranih napadih.

Iktalni govor se pogosto opazi pri kompleksnih parcialnih napadih. V več kot 80 % primerov vir izločkov prihaja iz nedominantnega (desnega) temporalnega režnja. Nasprotno pa je postiktalna afazija značilna za žarišča v dominantnem temporalnem režnju.

Pri kompleksnih parcialnih napadih lahko opazimo distonično držanje v roki ali nogi, ki je kontralateralna od ustreznega temporalnega režnja. Verjetno so posledica širjenja napadalnih izpustov v bazalne ganglije.

Klonični trzaji na obrazu se pogosto pojavijo ipsilateralno glede na temporalno epileptično žarišče. Druge somatomotorične manifestacije temporalnih napadov (tonični, klonični, posturalni), ki se pojavijo v naslednjih fazah napada, kažejo na iktalno prizadetost drugih možganskih struktur. Takšni napadi pogosto postanejo sekundarno generalizirani.

Spremembe razpoloženja ali afekta so značilne za napade temporalnega režnja. Najpogostejše čustvo je strah, ki se lahko razvije kot prvi simptom napada (značilno za prizadetost amigdale). V takih primerih ga spremljajo značilni vegetativni simptomi, kot so bledica, tahikardija, hiperhidroza, spremembe zenic in piloerekcija. Spolno vzburjenje se včasih pojavi v zgodnjih fazah napada.

Vsebino zavesti med napadom lahko motijo deja vu, vsiljeno razmišljanje, depersonalizacija in motnje v zaznavanju časa (iluzija pospešenega ali upočasnjenega toka dogodkov).

Vse zgoraj navedeno lahko povzamemo na drug način, tako da najprej navedemo seznam glavnih nevroloških sindromov poškodbe temporalnih režnjev in nato naštejemo epileptične pojave, značilne za to lokalizacijo.

A. Seznam sindromov, odkritih s poškodbo desnega, levega in obeh temporalnih režnjev.

I. Kateri koli (desni ali levi) temporalni reženj.

1. Okvarjena vohalna identifikacija in diskriminacija
2. Pareza kontralateralnega spodnjega dela obraza med spontanim nasmehom
3. Okvara vidnega polja, zlasti v obliki homonimne inkongruentne hemianopsije zgornjega kvadranta.
4. Zvišan slušni prag za visokofrekvenčne zvoke in slušna nepozornost na kontralateralnem ušesu.
5. Zmanjšana spolna aktivnost.

II. Nedominantni (desni) temporalni reženj.

1. Poslabšanje neverbalnih mnemoničnih funkcij
2. Poslabšanje razlikovanja neverbalnih zvokov, njihove višine in tonalnosti, poslabšanje razlikovanja čustvene vokalizacije.
3. Moteno zaznavanje vohalnih dražljajev.
4. Okvara vidne percepcije.

III. Dominantni (levi) temporalni reženj.

1. Poslabšanje verbalnega spomina
2. Okvarjena identifikacija fonemov, zlasti v desnem ušesu
3. Disnomija.

IV. Oba temporalna režnja.

1. Globalna amnezija
2. Kluver-Bucyjev sindrom
3. Vizualna agnozija
4. Kortikalna gluhost.
5. Slušna agnozija.

B. Epileptični pojavi, značilni za časovno lokalizacijo epileptičnega žarišča.

I. Sprednji pol in notranji del (vključno s hipokampusom in amigdalo) temporalnega režnja.

1. Epigastrično nelagodje
2. Slabost
3. Začetni "ustavljen pogled"
4. Preprosti (ustni in drugi) avtomatizmi
5. Vegetativne manifestacije (bledica, vročinski oblivi, kruljenje v želodcu, razširjene zenice itd.) se pogosteje pojavljajo pri epileptičnem žarišču v desnem temporalnem režnju.
6. Strah ali panika
7. Zmeda
8. Déjà vu.
9. Vokalizacija.
10. Zastoj dihanja.

II. Zadnji in stranski del temporalnega režnja.

1. Nihanje razpoloženja
2. Slušne halucinacije
3. Vizualne prostorske halucinacije in iluzije.
4. Iktalna in postiktalna afazija.
5. Trenutni iktalni govor (običajno s poudarkom na nedominantni hemisferi).
6. Iktalna ali postiktalna dezorientacija.
7. Iktalni zastoj govora (epileptični fokus v spodnjem temporalnem girusu dominantne hemisfere).

III. Nelokalizirana epileptična žarišča v temporalnem režnju.

1. Distonične drže v nasprotnih okončinah
2. Zmanjšana motorična aktivnost v nasprotnih okončinah med avtomatizmom.

[ 1 ], [ 2 ]