Simptomi generalizirane lipodistrofije

Vodilni simptom generaliziranega lipodistrofičnega sindroma je popolno ali delno izginotje podkožne maščobne plasti pri bolnikih. Glede na to značilnost lahko ločimo dve klinični obliki generalizirane lipodistrofije: popolno in delno.

Za popolno obliko generalizirane lipodistrofije je značilno izginotje podkožne maščobe z obraza in vseh drugih delov telesa, pogosto s štrlečim popkom. Pri delni obliki podkožna maščoba izgine predvsem s trupa, okončin, ne pa tudi z obraza, nekateri bolniki pa imajo celo povečanje podkožne maščobe na obrazu in v supraklavikularnih predelih. Vendar pa obe obliki generalizirane lipodistrofije kažeta precej specifične, podobne presnovne motnje z enakimi končnimi posledicami, kot so spreminjanje presnove ogljikovih hidratov in lipidov. Glavne so inzulinska rezistenca, hiperinzulinemija, hiperglikemija, hiperlipidemija. V nekaterih primerih se ne razvije le motena toleranca za glukozo, temveč tudi sladkorna bolezen. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti: pri otrocih in starejših.

Kronična endogena hiperinzulinemija v veliki meri določa značilen videz bolnikov, saj vodi do prevlade anaboličnih procesov nad katabolnimi. To do neke mere pojasnjuje pogosto pravo hipertrofijo skeletnih mišic, zmerni prognatizem, povečanje rok in nog, visceromegalijo, flebomegalijo, odebelitev vseh plasti dermisa, hipertrihozo pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu. Kronična endogena hiperinzulinemija se kaže s periodičnimi napadi hude šibkosti, potenja, tremorja, močnega občutka lakote, ki se pojavijo po fizičnem naporu, med dolgimi odmori med obroki in včasih spontano. Inzulinska rezistenca v telesu bolnikov s generaliziranim lipodistrofičnim sindromom se z leti slabša in vodi do postopnega razvoja zmerne intolerance za ogljikove hidrate v povprečju 7-12 let po začetku bolezni. Glede na to napadi hipoglikemije ne izginejo, kar kaže na to, da hiperinzulinemija pri bolnikih vztraja.

Kronična endogena hiperinzulinemija pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu spodbuja prekomerno proliferacijo vezivnega tkiva v parenhimskih organih, v sluznici prebavil in v stenah krvnih žil. Zato ta bolezen pogosto povzroča vlaknaste spremembe v jetrih in trebušni slinavki, pa tudi distrofične spremembe v želodcu in črevesju z ustreznimi simptomi. Hipertrofija vezivnotkivnih tvorb žilne stene (zlasti velikih) vodi do zoženja njihovega lumna pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu. Posledično se pri bolnikih pojavijo zgodnji kardiovaskularne motnje in poslabšanje oskrbe notranjih organov s krvjo.

Pomembna hiperlipidemija, značilna za generalizirani lipodistrofični sindrom, ki je posledica nezmožnosti adipocitov za odlaganje nevtralnih maščob, vodi v hiter razvoj maščobne degeneracije jeter. Klinično je za to stanje značilna izrazita hepatomegalija, občutek grenkobe in suhosti v ustih zjutraj, teža in topa bolečina v desnem hipohondriju. V kombinaciji s spremembami velikih žil, značilnimi za generalizirani lipodistrofični sindrom, hiperlipidemija pri tej bolezni prispeva k pojavu hipertenzije in ishemičnih sprememb v miokardu v mladosti.

Motnje hipotalamične regulacije pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu vodijo do povečanja bazalnega metabolizma brez motenj delovanja ščitnice, pojava hiperpigmentacijskih področij na mestih drgnjenja oblačil in pogoste laktoreje. Hipotalamične motnje pri tej bolezni, skupaj z učinkom kronične hiperinzulinemije na vezivno tkivo jajčnikov, povzročajo pogoste motnje delovanja jajčnikov z različnimi manifestacijami hipoluteinizma, v 23–25 % primerov pa razvoj hiperandrogene disfunkcije jajčnikov z izrazitimi pojavi virilizacije.

Pomemben simptom generalizirane lipodistrofije lahko štejemo za stanje hipermetabolizma, moteno termogenezo hrane. Domnevamo, da je to lahko eden od pomembnih dejavnikov patogeneze bolezni. V literaturi nismo naleteli na nobeno poročilo o rezultatih študij v tej smeri, čeprav obstajajo indikacije o hipermetabolizmu pri bolnikih z generalizirano lipodistrofijo.

Med rutinskim pregledom bolnikov s sindromom generalizirane lipodistrofije se običajno odkrijejo naslednje spremembe. V kliničnem krvnem testu - prava zmerna eritrocitoza in hiperhemoglobinemija. V urinu - pogosto proteinurija. V biokemičnem krvnem testu se pozornost usmeri na znatno povečanje vsebnosti trigliceridov, neesterificiranih maščobnih kislin, celotnega holesterola in njegovih estrov, nizko vsebnost ketonskih teles tudi ob izraziti motnji presnove ogljikovih hidratov; pospešitev sedimentacijskih testov, zmanjšana aktivnost alkalne fosfataze, povečana aktivnost transaminaz, zmerna hiperbilirubinemija, ki je značilna za maščobno degeneracijo jeter. Skoraj vedno se opazi povečana vsebnost celotnih beljakovin v krvni plazmi. Pri pregledni kraniografiji so pogoste ugotovitve kalcifikacija dura mater v čelnem in parietalnem predelu, pa tudi za zadnjim delom turškega sedla, hiperpnevmatizacija sinusa sfenoidne kosti, pri nekaterih bolnikih se radiografsko določi veliko turško sedlo v obliki ležečega ovala. Pri elektroencefalografiji pri skoraj vseh bolnikih odkrijemo znake disfunkcije mezodiencefalnih struktur možganov. EKG praviloma razkrije hipertrofijo miokarda levega prekata s sočasnimi presnovnimi ali ishemičnimi spremembami; pogosti so znaki prevodne motnje v levem delu Hisovega snopa. Med pregledom pri oftalmologu se spastična angioretinopatija odkrije pri večini bolnikov, ki ne trpijo za stalno hipertenzijo.

Ob ozadju izrazite bazalne in stimulirane hiperinzulinemije, ki je prisotna pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu, ima večina bolnikov normalno ali rahlo zmanjšano toleranco za glukozo. Hkrati so bile ugotovljene oslabljene korelacijske povezave med indeksi presnove ogljikovih hidratov in funkcionalnim stanjem trebušne slinavke ter med indeksi presnove ogljikovih hidratov in lipidov. Pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu je bilo opaženo rahlo zmanjšanje vezave IRI na specifične inzulinske receptorje na monocitih. Indeks občutljivosti na eksogeni inzulin je pri bolnikih nekoliko zmanjšan in se ne razlikuje od indeksa pri sladkorni bolezni, neodvisni od inzulina. To kaže, da ima vzrok inzulinske rezistence pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu ekstrareceptorski izvor.

Pri določanju rezerv hipofiznih hormonov pri bolnikih s sindromom generalizirane lipodistrofije so odkrili nezanesljivo povečanje bazalne ravni prolaktina: najvišja raven prolaktina kot odziv na stimulacijo s tiroliberinom je bistveno višja od normalne.

Pri določanju rezerv rastnega hormona v hipofizi pri bolnikih s sindromom generalizirane lipodistrofije niso ugotovili razlik v primerjavi z normo.

Dokazano je, da je pri bolnikih s sindromom generalizirane lipodistrofije stopnja povečanja vsebnosti kazalnikov presnove lipidov v krvni plazmi, kot so prosti holesterol, proste maščobne kisline, trigliceridi in skupni delež skupnih lipidov, neposredno odvisna od velikosti hiperinzulinemije.

Ugotovljeno je bilo, da je pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu resnost srčno-žilnih motenj neposredno odvisna tudi od obsega hiperinzulinemije. Kot smo že omenili, imajo bolnice s generaliziranim lipodistrofičnim sindromom pogosto disfunkcijo jajčnikov, ki se v najhujših primerih kaže s sindromom policističnih jajčnikov z izrazitim hiperandrogenizmom. Pri generaliziranem lipodistrofičnem sindromu je bila ugotovljena neposredna odvisnost stopnje hiperandrogenizma jajčnikov od obsega hiperinzulinemije.

Ti podatki, skupaj s kliničnimi opažanji, nam omogočajo sklepati, da je hiperinzulinemija eden vodilnih dejavnikov pri motnjah hormonsko-presnovnih odnosov in nastanku klinične slike pri generaliziranem sindromu lipodistrofije.

Konvencionalno je mogoče opredeliti 4 tipe poteka bolezni, odvisno od starosti njenega nastopa. Za vse tipe poteka generaliziranega lipodistrofičnega sindroma so bili najbolj značilni generalizirana lipodistrofija, znaki zgodnje maščobne degeneracije jeter in klinični znaki kronične endogene hiperinzulinemije (periodična hipoglikemija in rojstvo velikih otrok, težjih od 4 kg, pri ženskah s generaliziranim lipodistrofičnim sindromom), ki so vztrajali tudi po dodatku zmanjšane tolerance za ogljikove hidrate. Tip I vključuje bolnike, pri katerih se je generalizirani lipodistrofični sindrom manifestiral v starosti 4-7 let. Pri večini bolnikov v tej skupini je bila manifestacija generalizirane lipodistrofije značilna za popolno lipoatrofijo. Hkrati je bil opažen dolg asimptomatski potek bolezni, ko je bila lipodistrofija obravnavana le kot kozmetična napaka.

Pri bolnicah s potekom generalizirane lipodistrofije tipa I so opazili manjše ginekološke motnje: plodnost je bila običajno ohranjena. Pojav zmernega zmanjšanja tolerance za glukozo in sprememb v srčno-žilnem sistemu - hipertenzije in miokardne hipertrofije s presnovnimi spremembami - so opazili v pozni fazi (30-35 let) po pojavu prvih kliničnih znakov bolezni.

Sindrom generalizirane lipodistrofije tipa II so opazili pri bolnicah, ki so zbolele med puberteto. V tej skupini sta bili obe vrsti prerazporeditve podkožne maščobe (popolna lipoatrofija in hipermuskularna lipodistrofija) enako pogosti in sta bili prvi znaki bolezni. Opažena je bila visoka pogostost dednih oblik. Pojav bolezni je spremljal pojav hiperpigmentacije na mestih, kjer so se oblačila drgnila. Večina bolnic s sindromom generalizirane lipodistrofije tipa II je trpela zaradi zgodnjih izrazitih motenj delovanja jajčnikov, ki so se pogosto kazale s sindromom hiperandrogenizma jajčnikov.

Za opisano skupino bolnikov je značilen hiter razvoj motene tolerance ogljikovih hidratov, pa tudi izrazite spremembe v srčno-žilnem sistemu v obliki vztrajne hipertenzije, kliničnih in EKG znakov miokardne ishemije.

Klinični tip III poteka generaliziranega lipodistrofičnega sindroma so opazili pri ženskah, starih od 20 do 35 let, neposredni vzrok bolezni pa je bila nosečnost ali porod. Pri bolnicah v tej skupini se je bolezen manifestirala kot hipertenzija, reverzibilna sladkorna bolezen nosečnosti, povečanje obraznega skeleta, rok in nog. Generalizirana lipodistrofija (predvsem hipermuskularnega tipa lipodistrofije) se je za razliko od drugih kliničnih variant generaliziranega lipodistrofičnega sindroma dodala pozneje (po 2–4 letih).

Pri bolnikih s sindromom generalizirane lipodistrofije tipa III so opazili zgodnje spremembe v srčno-žilnem sistemu, podobne tistim pri bolnikih iz skupine II. Zmerne motnje presnove ogljikovih hidratov so bile odkrite pri 35 % bolnikov iz skupine III 6–12 let po začetku bolezni. Poleg tega sta bili značilni visoka pogostost laktoreje in velike (na zgornji meji norme) velikosti turškega sedla.

In končno, tip IV poteka generaliziranega lipodistrofičnega sindroma vključuje bolnike s poznim (po 35 letih) nastopom bolezni. Za bolnike v tej skupini so bili značilni naslednji znaki: manifestacija generaliziranega lipodistrofičnega sindroma v obliki lipodistrofije obeh vrst, različne ginekološke motnje, vendar nizka pogostost hiperandrogenizma in laktoreje jajčnikov; hiter pojav in napredovanje motenj presnove ogljikovih hidratov in kardiovaskularnih zapletov. Pri tej različici generaliziranega lipodistrofičnega sindroma so nekatere pogoste manifestacije bolezni včasih odsotne.

Predstavljeni podatki kažejo, da je najugodnejši prognostični tip tip I generaliziranega lipodistrofičnega sindroma, najmanj ugoden pa tip II, katerega pogostost je 37,7 %. Ugotovljeno je, da se motnje kardiovaskularnega sistema pojavljajo z enako pogostostjo pri vseh opisanih kliničnih variantah generaliziranega lipodistrofičnega sindroma, kar nam omogoča, da jih ne obravnavamo kot zaplet, temveč kot manifestacijo generaliziranega lipodistrofičnega sindroma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]