Simptomi srčnega popuščanja

Resnost simptomov kroničnega srčnega popuščanja se lahko giblje od minimalnih manifestacij, ki se pojavljajo le med fizičnim naporom, do hude dispneje v mirovanju. Glede na svetovno literaturo je število bolnikov z zgodnjimi manifestacijami kroničnega srčnega popuščanja večkrat večje od števila hudo bolnih bolnikov, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje. V zvezi s bolniki z zmanjšano črpalno funkcijo (iztisni delež manjši od 40 %) brez očitnih pritožb in simptomov kroničnega srčnega popuščanja se uporablja posebna definicija - asimptomatska disfunkcija levega prekata. Opisano stanje ni mogoče enačiti s klinično situacijo, opredeljeno kot srčno popuščanje I. stopnje. Klinično je za srčno popuščanje I. stopnje značilno, da bolniki praktično ne kažejo težav, vendar med fizičnim naporom opazijo rahlo zmanjšanje iztisnega deleža in povečanje končnega diastoličnega volumna levega prekata, tj. razkrijejo poslabšanje hemodinamike, ki ga izzovejo funkcionalni testi.

Kronično srčno popuščanje je progresivni sindrom. Bolniki z latentno fazo srčnega popuščanja lahko v 4-5 letih tvorijo skupino hudo bolnih, zato sta zgodnja diagnoza in zgodnje zdravljenje ključ do uspeha.

Simptomi srčnega popuščanja levega prekata

Eden najzgodnejših in najbolj značilnih znakov srčnega popuščanja levega prekata je zasoplost. Sprva se zasoplost pojavlja le med telesno aktivnostjo, hitro hojo, tekom, hojo po stopnicah itd. Kasneje se pojavi v mirovanju in se stopnjuje s spremembo položaja telesa, med pogovorom in prehranjevanjem. Zasoplost, ki jo povzročajo srčne bolezni, se stopnjuje v vodoravnem položaju bolnika. Zato otroci s srčnim popuščanjem zavzamejo prisilni polsedeči položaj (ortopneja), v katerem občutijo olajšanje. V tem položaju se srce razbremeni zaradi zmanjšanega pretoka krvi v desne dele, kar pomaga zmanjšati tlak v pljučnem obtoku. Subjektivno se zasoplost kaže kot občutek pomanjkanja zraka. Ker otroci sami redko aktivno predstavljajo tako specifično pritožbo, se za objektivne znake povečanega dihanja šteje napetost in raztezanje nosnih kril ter umik prožnih delov prsnega koša zaradi sodelovanja pomožnih mišic pri dihanju.

Subjektivne manifestacije srčnega popuščanja levega prekata vključujejo hitro utrujenost, povečano potenje, palpitacije in zmanjšano motorično aktivnost. Motnje spanja se lahko pojavijo zaradi povečanega zadušitve ponoči. Teh simptomov, tako kot mnogih drugih, kot je izguba apetita, ni mogoče šteti za specifične in če se otroci aktivno ne pritožujejo, lahko spregledamo zgodnje manifestacije srčnega popuščanja levega prekata. Opazen klinični znak srčnega popuščanja levega prekata je tahikardija, ki se pojavi refleksno zaradi povečanega tlaka v levem atriju in draženja baroreceptorjev v njem. Patognomonski simptomi srčnega popuščanja levega prekata vključujejo suh ali moker kašelj s sluzastim izpljunkom. Kašelj se pogosto pojavi med telesnim naporom in ponoči. Hemoptiza in pljučne krvavitve, ki jih povzroči ruptura razširjenih bronhialnih ven, se pri otrocih redko pojavijo. Včasih se zaradi stiskanja rekurentnega živca s povečanim levim atrijem ali povečano levo pljučno arterijo pojavi hripavost glasu in celo afonija. V nekaterih primerih pri otrocih z očitnimi znaki zastoja v pljučnem obtoku ne pride do povečanja števila dihalnih gibov, temveč do dispneje - težav pri vdihu in podaljšanju izdiha - zaradi togosti pljuč. V pljučih se sliši vlažno piskanje različnih velikosti, najprej v spodnjih stranskih delih pljuč in/ali predvsem na levi zaradi stiskanja levega pljuča s povečanim srcem, nato pa difuzno.

Značilen simptom dihalne odpovedi je cianoza kože in sluznic. Glavni vzrok za cianozo je povečanje vsebnosti reduciranega hemoglobina v krvi za več kot 50 g/l. Povečanje vsebnosti reduciranega hemoglobina se kaže tudi v bogati škrlatno rdeči barvi ustnic in konic prstov. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je cianoza lahko centralna in periferna. Centralna cianoza se pojavi iz dveh glavnih razlogov:

• zaradi motene oksigenacije krvi v pljučih, na primer s stenozo pljučne arterije;
• zaradi mešanja arterijske in venske krvi, na primer pri nekaterih cianotičnih okvarah (tetralogija Fallot); centralna cianoza je difuzne narave in pogosto ne ustreza resnosti motnje krvnega obtoka.

Periferna cianoza (akrocianoza) je povezana s povečano porabo kisika v tkivih in je bolj izrazita na delih telesa, ki so oddaljeni od srca: na ustnicah, konici nosu, končnih falangah prstov. Stopnja akrocianoze običajno ustreza resnosti motnje krvnega obtoka.

Pri odpovedi levega prekata je cianoza pri večini bolnikov mešana, saj se skupaj z motnjo oksigenacije poveča tudi izraba kisika v tkivih. Cianoza, ki se pojavi pri otrocih z respiratorno odpovedjo, se s kisikovo terapijo zmanjša ali izgine, medtem ko cianoza cirkulatornega izvora ni odpravljena.

Simptomi srčnega popuščanja desnega prekata

Za odpoved desnega prekata so značilni tudi subjektivni simptomi, kot so hitra utrujenost, šibkost, motnje spanja itd. Kašelj, zasoplost, cianoza so običajno izraženi v različni stopnji in pogosto ne ustrezajo resnosti zastojev v sistemskem krvnem obtoku. Pogosto so odvisni od narave osnovne bolezni, ki je vzrok za odpoved desnih oddelkov.

Zaradi šibkosti kontraktilne funkcije srca pride do naslednjih sprememb.

• Prisotno je nezadostno praznjenje velikih ven v srcu.
• Desni deli (kot tudi levi) ne morejo pretvoriti venskega dotoka v zadosten srčni izpust.

Zaradi teh okoliščin se venska kri kopiči v venskem sistemu sistemskega krvnega obtoka, kar vodi do venske preobremenjenosti ustreznih organov in do stagnacije. Zunanji znaki povečanega venskega tlaka v sistemskem krvnem obtoku vključujejo otekanje ven, ki so najbližje srcu, zlasti jugularnih ven. Periferne vene so običajno razširjene, njihova vidna mreža pa povečana. K naraščajočemu povečanju venskega tlaka prispeva tudi naraščajoča količina krvi v krvnem obtoku.

Vensko kongestijo v sistemskem krvnem obtoku spremlja povečanje velikosti jeter. Najprej se poveča levi reženj jeter, nato pa tudi desni. Pri določanju velikosti jeter pri otrocih s srčnim popuščanjem je treba določiti njihovo zgornjo in spodnjo mejo vzdolž treh črt (po Kurlovu). Glede na konsistenco so jetra s srčnim popuščanjem mehka, njihova površina gladka, rob pa zaobljen. Pogosto so boleča na palpacijo, zlasti pri hitrem razvoju odpovedi desnega prekata. Pri pritisku na predel jeter pri otrocih s pomembno vensko kongestijo opazimo otekanje ali povečano pulzacijo jugularnih ven (Pleshov simptom). Pri znatnem povečanju jeter se njihova pulzacija pogosto določi s palpacijo. Pri kronični venski kongestiji jetra postanejo neboleča, gostejša, njihova pulzacija se zmanjša, njihova velikost se zmanjša - razvije se "srčna ciroza jeter". Klinično se jetrna disfunkcija odkrije pri srčnem popuščanju stopnje II B-III.

Možne so spremembe laboratorijskih parametrov: zvišane ravni bilirubina, disproteinemija, povečana aktivnost serumskih transaminaz. Moteno delovanje jeter lahko povzroči poslabšanje stanja.

Pri majhnih otrocih opazimo zmerno povečanje vranice do 1,5 cm.

Pri odpovedi desnega prekata se pogosto pojavijo motnje prebavil, povezane z zastajanjem krvi v mezenteričnih žilah in kongestivnim gastritisom, ki se pogosto kaže ne le kot bolečine v trebuhu, temveč tudi kot motnje črevesne motilitete (driska, zaprtje) in pogosto bruhanje.

Periferni edem pri srčnem popuščanju je značilen za starejše otroke, saj imajo dojenčki precej visoko hidrofilnost tkiv, edem pa je latenten. Periferni edem se pogosteje pojavi do konca dneva. Edem se začne pojavljati najzgodneje na spodnjih okončinah, zlasti na stopalih, pri gležnjih, nato pa se pojavi tudi na drugih mestih, edem se nahaja glede na hidrostatični tlak, torej pod vplivom gravitacije, na nagnjenih mestih: pri bolniku, ki leži v postelji - v križnici, pri bolniku, ki še naprej hodi ali je prisiljen sedeti - na nogah. Kasneje se edem pojavi tudi na drugih mestih. Zgornja meja edematoznih tkiv je vodoravna. Vodenica votlin se običajno pojavi pozneje kot edem, redkeje prevladuje, še posebej to velja za kopičenje transudata v trebušni votlini, ki je lahko znatno tudi v primerih, ko ni velikega edema (na primer pri kongestivnih in induriranih jetrih). Transudat lahko zapolni plevralni prostor in perikard, včasih pa genitalije znatno otečejo.

Količina urina se čez dan zmanjšuje, nokturija in oligurija se povečata, skrajna situacija pa je ledvični blok, ko je možna anurija – zelo resen simptom, ki zahteva nujno zdravljenje.

Značilnosti srčnega popuščanja pri novorojenčkih

Najpogostejši vzroki srčnega popuščanja pri novorojenčkih so prirojene srčne napake, redkeje akutne in prirojene bolezni miokarda ter zunajkardialna patologija.

Pri novorojenčkih se srčno popuščanje razlikuje po hitrosti razvoja, kliničnih simptomih in poteku, kar je razloženo z nezadostnimi prilagoditvenimi sposobnostmi novorojenčka, anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi organov in sistemov ter na splošno z določeno nezrelostjo funkcij organov in sistemov. Zlasti je izrazita centralizacija krvnega obtoka. S strani dihal lahko pride do pomanjkanja sistema surfaktantov. Napredovanje in razvoj srčnega popuščanja pri novorojenčkih sta posledica tudi šibkosti razvoja perifernega dna in povečane krhkosti kapilar. Pri novorojenčkih razvoj srčnega popuščanja spremlja povečano potenje, povezano s povečano aktivnostjo simpatično-adrenalnega sistema. Otekanje jugularnih ven se redko odkrije zaradi relativno kratkega vratu. Edem se pojavi redko. Srčno popuščanje III. stopnje se pojavlja redko, novorojenčki pa umirajo predvsem s simptomi srčnega popuščanja II. stopnje.

Diagnoza srčnega popuščanja prve stopnje je zelo težka, saj se pri otrocih te starosti v fizioloških pogojih, pri fizičnem in čustvenem stresu, zlasti pri hranjenju, pojavita tahikardija in dispneja. Pri srčnem popuščanju druge stopnje opazimo enake simptome kot pri starejših otrocih. Vendar pa prevladujejo znaki ventrikularnega popuščanja (dispneja, tahikardija, vlažni hripi v pljučih), v povezavi s katerimi se lahko sindrom podceni in postavi napačna diagnoza pljučne patologije, najpogosteje pljučnice. Ker je terapija, namenjena zdravljenju pljučnice, v tej situaciji neučinkovita, se po dodatnem pregledu (EKG, popoln rentgenski pregled) ugotovi srčni vzrok motenj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]