Simptomi požiralnikovih tujkov

Klinični simptomi se zelo razlikujejo, od asimptomatskega nosilstva do hudega stanja, odvisno od vrste, stopnje fiksacije in časa prisotnosti tujka v požiralniku, pa tudi od narave nastalih zapletov. Najbolj izrazite motnje povzročajo tujki v vratnem požiralniku. Sem spadajo prisilni položaj glave nagnjene naprej in navzdol; zavračanje hrane; ostra bolečina pri požiranju v predelu jugularne zareze; hipersalivacija; zadrževanje sline v piriformnih sinusih (Jacksonov simptom); kopičenje penaste sluzi v žrelu in težave pri požiranju trdne hrane; ponavljajoče se bruhanje, ki ne prinaša olajšanja; počasen, tih govor; bolečina pri palpaciji v suprasternalni regiji in pri izpodrivanju mehkih tkiv vratu; primes krvi v slini in bruhanju s koničastimi tujki. Velika tujka prve fiziološke stenoze požiralnika spremljajo simptomi dihalne stiske, dolgotrajna prisotnost tujka v vratnem požiralniku pri majhnih otrocih pa vodi do razvoja bronhopulmonalne patologije.

Znaki tujka, ki se je zagozdil v požiralniku, so odvisni od njegove oblike in velikosti ter stopnje zagozditve. Tujki z gladko površino, vendar znatne velikosti, ne povzročajo hude akutne bolečine, vendar jih spremlja občutek napihnjenosti v prsih in topa bolečina. Koničasti tujki, ki so se zagozdili v steno požiralnika in ga poškodovali, povzročajo akutno neznosno bolečino, ki se stopnjuje z gibi v tistem delu vratu ali telesa, na katerem je prišlo do zagozditve.

Vse simptome tujkov v požiralniku delimo na takojšnje, zgodnje in pozne. Prve povzroča primarna reakcija na vnos ali zagozditev tujkov in njihov mehanski učinek na steno požiralnika, drugi se pojavijo po primarni reakciji in napredujejo v nadaljnjem akutnem kliničnem obdobju; tretji se odkrijejo, ko se pojavijo zapleti (perforacija, okužba). Boleče občutke in druge znake, ki jih izzovejo, opredeljujemo kot sindrom bolečine v tujkih požiralnika, ki se razvija skupaj z razvojem celotne klinične slike tujkov v požiralniku.

Takojšnji simptomi, kot je navedeno zgoraj, se kažejo v pojavu občutka bolečine, ki se pojavi pri požiranju tujkov, ki se hitro stopnjuje in jo spremlja slinjenje. Te bolečine lahko glede na svojo naravo in intenzivnost kažejo na zagozditev tujkov, poškodbo sluznice, perforacijo stene požiralnika ali njeno rupturo. Včasih se pojavi tudi afonija, ki jo povzroči reperkusija (refleks).

Zgodnji simptomi

Za zgodnje simptome je značilna vzpostavitev kvalitativnih znakov sindroma bolečine. Tako lahko intenzivnost bolečine kaže na stopnjo prodiranja tujkov v tem obdobju: zgornji deli požiralnika so bolj občutljivi, spodnji deli pa manj občutljivi na boleče dražljaje, zato se najbolj izrazit sindrom bolečine pojavi, ko se tujki zagozdijo v zgornje dele požiralnika. Bolečina je lahko stalna ali spremenljiva. Stalna bolečina kaže na prodiranje tujkov v steno požiralnika z njegovo poškodbo ali celo perforacijo. Spremenljiva bolečina v večini primerov kaže le na zagozditev tujkov v lumen požiralnika in se stopnjuje le z gibi v vratni in prsni hrbtenici. Občutki bolečine so lahko lokalizirani (v vratu, za prsnico ali v interskapularnem prostoru), difuzni, sevajoči. Pri otrocih, pa tudi pri odraslih, je bolečina lahko odsotna, zlasti pri gladkostenskih okroglih tujkih. Če se tujki vnesejo v bifurkacijsko območje sapnika, je bolečina lokalizirana retrosternalno v globino prsne votline ali prevertebralno na ravni II - IV prsnih vretenc. Vnos tujkov v spodnje dele požiralnika povzroči občutek pritiska globoko v prsih in bolečino v srcu in epigastričnem predelu. Včasih bolečina seva v hrbet, spodnji del hrbta in križnico. Pogosto so bolnikove pritožbe zaradi bolečin na različnih mestih posledica le sledi tujkov na steni požiralnika (najpogosteje gre za odrgnine ali celo globlje poškodbe), medtem ko je tujek sam zdrsnil v želodec.

Vzporedno z bolečino se pojavi disfagija, ki je še posebej izrazita pri trdni hrani in je lahko zmerna ali odsotna pri uživanju tekoče hrane ali vode. Odsotnost disfagije ne izključuje prisotnosti tujkov. Disfagijo v prisotnosti tujkov skoraj vedno spremlja bruhanje ali regurgitacija. V obdobju zgodnjih simptomov, zlasti ko je pitje nemogoče, bolniki občutijo hudo žejo, začnejo izgubljati težo ne le zaradi nezmožnosti obnavljanja vodnih virov v telesu, temveč tudi zaradi prehranske insuficience.

Če se tujek nahaja v zgornjem delu požiralnika, lahko njegov volumen potisne grlo naprej, zaradi česar je spodnji del žrela videti širši (Denmayerjev simptom). Pritisk na grlo od spredaj pri tej lokalizaciji tujkov povzroči pojav ali povečanje bolečine (Schlittlerjev simptom). Kopičenje sline in sluzi v piriformnih jamah (Jacksonov simptom) kaže na popolno ali delno obstrukcijo požiralnika, kar opazimo ne le ob prisotnosti tujkov v njem, temveč tudi pri tumorjih ali opeklinah.

Do dihalne odpovedi pride, ko se tujek zatakne na vhodu v požiralnik ali na ravni grla. Te odpovedi lahko povzroči mehansko ali refleksno delovanje tujkov, kar vodi v stiskanje grla in njegov krč. Včasih so te dihalne odpovedi tako hude, da je treba izvesti nujno traheotomijo. Dihalno odpoved lahko povzroči tudi stiskanje sapnika, ko se tujki zagozdijo pred bifurkacijo. Če je dispneja prisotna, ko se tujki zagozdijo pod bifurkacijo, jo povzroča nastali vnetni edem tkiva, ki obdaja sapnik ali enega od glavnih bronhijev. Posebej hude oblike dihalne odpovedi se pojavijo z vnetnim edemom na območju vhoda v grlo, pri čemer so v ta proces vključeni aritenoidni hrustanci in ariepiglotične gube. Stiskanje grla in sapnika lahko spremlja hrupno (sikanje, žvižganje, stridor) dihanje, neobvladljiv kašelj. Ker je dispneja odvisna tudi od položaja glave, ko so tujki zagozdeni v višini grla, jo bolnik postavi v prisilni položaj, najpogosteje je to predklon in rahlo vstran. Ko so tujki zagozdeni v prsni hrbtenici, bolnik zavzame prisilni položaj upogibanja telesa naprej, pri čemer se bolečina nekoliko zmanjša zaradi zmanjšanja napetosti požiralnika.

Ob koncu zgodnjega simptomatskega obdobja se lahko pojavi triada znakov, ki jih opisuje Killian (Killianova triada):

1. močno povečanje bolečine in njeno širjenje pod raven, na kateri je bila opažena v trenutku zagozditve tujkov;
2. infiltrat v mehkih tkivih vratu in na območju krikoidnega hrustanca;
3. močno zvišanje temperature z mrzlico.

Ta triada kaže na širjenje vnetnega procesa na tkivo, ki obdaja požiralnik. Sekundarni simptomi se lahko pojavijo takoj za primarnimi, včasih pa se pojavijo po določenem "lahkem" obdobju, ki lahko traja več kot en dan. V tem obdobju je disfagija lahko minimalna in se kaže le pri uživanju trdne hrane ali pa je popolnoma odsotna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pozni simptomi

Pozni simptomi sledijo obdobju zgodnjih simptomov in se najprej kažejo z znaki lokalnega, nato difuznega vnetja požiralnika in periezofagealnega tkiva. V primeru perforacije požiralnika se znaki tega vnetja običajno pojavijo sočasno z zgodnjimi simptomi.

Perforacije požiralnika so lahko primarne ali sekundarne. Prve se pojavljajo veliko manj pogosto kot perforacije, ki jih povzročijo neuspešne manipulacije pri odstranjevanju tujkov ali njihovem slepem potiskanju v želodec. Slednje nastanejo kot posledica nastanka preležanine in razjede stene požiralnika, čemur sledi submukozni absces, taljenje mišične plasti in prodiranje ostrega dela tujka v periezofagealni prostor.

Razvoj cervikalnega ali torakalnega mediastinitisa vodi do močnega poslabšanja splošnega stanja bolnika, pojava mrzlice in visoke telesne temperature; disfagija postane popolna, bolečina - spontana in neznosna; pojavijo se znaki sepse.

Znake perforacije zaznamujejo nekatere specifične značilnosti, odvisno od stopnje poškodbe požiralnika.

Perforacije na ravni vratnega požiralnika v svežih primerih sprva potekajo benigno. Vendar pa se zgodaj zapletejo z abscesom v predelu paraezofagealnega tkiva, ki se širi navzven ali v ezofagealni prostor. V prvem primeru se ta proces kaže s pojavom otekline v predelu karotidnega trikotnika, ki zgladi relief vratu na tem področju. Gibi v vratu postanejo zelo občutljivi in boleči. Grlo se premakne na zdravo stran. Patognomoničen simptom perforacije požiralnika v vratnem predelu je podkožni emfizem na vratu na strani perforacije, ki se pojavi pri požiranju zraka (prazen požirek) in se razširi na obraz in sprednjo površino prsnega koša. Atmosferskemu zraku se lahko dodajo plini, ki jih proizvajajo anaerobni mikroorganizmi.

V drugem primeru perforacija stene požiralnika povzroči hiter razvoj flegmona vratu, ki se prosto širi navzdol v zadnji mediastinum. Gnoj iz retroezofagealnega prostora se lahko spusti tudi po žilno-živčnem snopu v suprasternalni prostor in sprednji mediastinum. Od kliničnih simptomov se ob znatni razširitvi procesa zelo zgodaj pojavi dihalna stiska. Gnojni procesi v prostorih med požiralnikom, sapnikom in prevertebralno fascijo najpogosteje izvirajo iz retrofaringealnih bezgavk, kamor okužba pride z okuženimi tujki zgornjega požiralnika. Ti procesi povzročajo hudo klinično sliko predvsem zaradi dihalne stiske in požiranja.

Brez pravočasnega kirurškega posega, ki v veliki večini primerov na ozadju obsežne antibiotične terapije vnaprej določa ugoden izid, se gnojno-vnetni proces hitro razvija s širjenjem v mediastinum, preboj gnoja vanj pa povzroči začasno izboljšanje bolnikovega stanja (znižanje telesne temperature, zmanjšanje intenzivnosti bolečine, izginotje otekline v vratu). To lažno "okrevanje" je mogoč znak bližajočega se mediastinitisa, katerega prognoza je izjemno resna.

Perforacije na ravni torakalnega požiralnika so sprva značilne po malignem kliničnem poteku, za katerega je značilen zgodnji razvoj simptomov akutnega gnojnega mediastinitisa. Če se okužba razvije takoj po perforaciji požiralnika, potem mediastinitis dobi značaj difuzne flegmone z razvojem sepse. Prognoza v tej fazi razvoja vnetnega procesa je, če ne že brezupna, pa zelo resna. Med obdobjem primarnih znakov perforacije in difuznim mediastinitisom lahko pride do kratkega obdobja omejenega mediastinitisa, pri katerem lahko kirurški poseg reši bolnikovo življenje.

Perforacije na ravni trebušnega požiralnika se kažejo z znaki "akutnega" trebuha z razvojem peritonitisa. Ta vrsta zapleta zahteva tudi nujno kirurško posredovanje.

Ko je tujek pritrjen v prsnem delu požiralnika, so simptomi manj izraziti. Značilna je bolečina v prsnici, ki se stopnjuje pri poskusih požiranja in seva v interskapularno regijo in roko; bruhanje postane manj pogosto: slinjenje je manj izrazito, saj obstaja možnost kopičenja v zgornji tretjini požiralnika.

Tujki v diafragmalnem delu požiralnika povzročajo bolečine v epigastričnem predelu. Slinjenje je redko. Bruhanje se pojavi pri poskusu požiranja trdne hrane. Pri delni obstrukciji lumna požiralnika lahko tekoča hrana preide v želodec.

Klinični simptomi so najbolj izraziti prvi dan po zaužitju tujka. Drugi dan bolečina popusti zaradi zmanjšanja refleksnega spazma požiralnika. Bolniki se poskušajo izogibati grobi hrani, kar ustvarja lažen vtis dobrega počutja. Po 2 dneh se stanje močno poslabša zaradi razvoja ezofagitisa in periezofagealnih zapletov.

Pri dojenčkih in majhnih otrocih so klinični simptomi netipični. Začetni simptomi hitro minejo, nastali stenotični pojavi pa se obravnavajo kot manifestacije akutne bolezni dihal. Tujki pri novorojenčkih povzročajo tesnobo pri otroku in bruhanje med hranjenjem, slinjenje, odpoved dihanja, zgodnji razvoj aspiracijske pljučnice ter vnetne spremembe v steni požiralnika in periezofagealnem tkivu s hipertermijo, toksikozo, eksikozo, parenteralno dispepsijo.

Zapleti

Zapleti se razvijejo v 10–17 % primerov tujkov v požiralniku, še posebej pogosto v otroštvu. Mlajši kot je otrok, večja je verjetnost zapletov, prej se pojavijo in hujši so.

Ezofagitis se diagnosticira v nekaj urah po zaužitju tujka, lahko je kataralni, gnojni, erozivno-fibrinozni (to obliko spremljajo bolečine pri obračanju glave in palpaciji vratu, slabost, bruhanje s krvjo, prisilni položaj glave, temperaturna reakcija). Pojavijo se neprijetni občutki za prsnico, zmerna bolečina pri požiranju, rahlo slinjenje. Med endoskopijo se na mestu lokalizacije tujka ugotovi erodirana površina z območji umazano sive nekroze in prekomerne rasti granulacij. Med fluoroskopijo se v lumnu požiralnika na ravni poškodbe sluznice določi "simptom zračnega mehurčka" in "simptom zračne puščice".

Razvoj periezofagitisa spremlja poslabšanje splošnega stanja, povečana bolečina za prsnico, povišana telesna temperatura, pojav edema mehkih tkiv in podkožnega emfizema vratu, znatno povečanje tonusa vratnih mišic, prisilni položaj glave, submandibularni, retrofaringealni in cervikalni limfadenitis. Razvoj respiratornih stenotičnih motenj je možen zaradi reaktivnega edema zunanjega obroča in subglotične votline grla, pljučnice. Rentgenski pregled razkrije naraščajočo širitev retrotrahealnega prostora z zračnimi mehurčki v paraezofagealnem tkivu, ravnanje fiziološke lordoze in premik zračnega stebra grla in sapnika naprej - simptom mehkih tkiv Stussa; ravnanje cervikalnega požiralnika zaradi hude bolečine - simptom G. M. Zemcova.

V primeru abscesa periezofagealnega tkiva so vidni vodoravna gladina tekočine in več zračnih mehurčkov v periezofagealnem tkivu.

Mediastinitis se pogosto razvije ob penetrirajočih in velikih tujkih zaradi perforacije in razvoja preležanin na steni požiralnika. Simptomi gnojne zastrupitve se stopnjujejo, stanje se močno poslabša, opazimo hipertermijo. Bolečina se zaradi descendentnega mediastinitisa stopnjuje in spušča nižje. Značilen je prisilni položaj telesa (polsedeč ali ležeč na boku) z nogami, potegnjenimi k trebuhu. Dihanje je oteženo, stokanje. Koža postane zelo bleda, bolečina se stopnjuje pri govoru in globokem dihanju. Mediastinitis je najhujši pri perforaciji spodnje tretjine torakalnega požiralnika.

Drugi zapleti tujkov v požiralniku vključujejo flegmonozni periezofagitis z nekrozo, gangreno stene požiralnika, plevritis, pnevmotoraks, pljučni absces, sepso, fibrinozno-gnojni perikarditis, peritrahealni absces z razpokom gnoja v sosednja tkiva, poškodbo spodnjega grlnega živca, IX-XII možganskih živcev in tveganje za erozivno krvavitev iz velikih žil in mediastinuma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]