Tujki v požiralniku - diagnoza

Diagnoza tujkov v požiralniku temelji na anamnezi, kliničnih značilnostih na različnih ravneh fiksacije tujkov v požiralniku, rentgenskem in endoskopskem pregledu požiralnika in okoliških tkiv. Pri dojenčkih in majhnih otrocih se pojavijo znatne diagnostične težave zaradi možnosti asimptomatskega prodiranja in prisotnosti tujkov v požiralniku, pogoltnjenih v odsotnosti staršev, ob upoštevanju nezadostne občutljivosti sluznice požiralnika, šibke radiopačnosti tkiv vratnega predela in tesnobe otrok med pregledom. Pediatri menijo, da je etiologija simptomov, kot so kolcanje, bruhanje, disfagija pri otroku, napake v prehrani otrok, dispepsija in helmintska invazija.

Diagnoza tujkov v požiralniku se začne z zaslišanjem in pregledom žrtve. Tipičen znak zaužitja tujka je bolnikova izjava, da je v trenutku požiranja tekoče (običajno) hrane ali bolusa hrane začutil občutek "zbadajoče" bolečine in napihnjenosti za prsnico. Vendar ta simptom ni zanesljiv pokazatelj, da se je tujek ustavil v požiralniku. Če intenzivnost bolečine ne popusti, ampak se, nasprotno, spontano poveča in poslabša z gibi v vratu ali trupu, potem to lahko kaže na vnos tujka. Prisilni položaj glave in trupa v mirovanju, značilni gibi glave med požiralnimi gibi bi morali povečati sum na prisotnost vnesenega tujka. Regurgitacija sline in pogoltnjene hrane lahko prav tako kaže na prisotnost tujka, lahko pa jo povzroči tudi refleksni krč požiralnika, ki nastane kot posledica poškodbe njegove stene s tranzitnim tujkom, ki je prešel v želodec. Ti in drugi fizični znaki so le posredni (sekundarni) simptomi, ki nam ne omogočajo potrditve prisotnosti tujka v požiralniku. Zanesljiv diagnostični rezultat je mogoče dobiti z rentgenskim pregledom. Vendar pa tudi s to dokaj objektivno metodo identifikacije tujka v požiralniku ni vedno mogoče dobiti zanesljivega rezultata. Le z rentgensko neprepustnimi tujki prepoznavne oblike (na primer varnostna zaponka, žebelj, proteza), vizualiziranimi v lumnu požiralnika, lahko potrdimo prisotnost tujkov.

Anamneza določa verjetno naravo tujka, trajanje njegove prisotnosti v požiralniku, zaporedje razvoja kliničnih podatkov, ki kažejo na možnost zapletov, naravo in obseg predhodno opravljene zdravstvene oskrbe ali druge vrste oskrbe (starši včasih poskušajo tujek odstraniti sami, pri čemer s prsti povzročijo znatno travmo grla in žrela). Zelo pomembni so anamnestični podatki o boleznih požiralnika pred zaužitjem tujka (prirojeni refluks, divertikuli požiralnika, kemične opekline, predhodni kirurški posegi na požiralniku itd.), da se preprečijo zapleti med odstranitvijo tujka.

Fiziološki pregled

Palpacija vratu, preprosta in kontrastna rentgenska slika požiralnika. Kontrastni tujki so vidni med navadno fluoroskopijo in rentgenskim slikanjem prsnega koša. Če obstaja sum na zaužitje nekontrastnega tujka, se opravi študija s kontrastnim sredstvom (pacientu se da ena čajna žlička ali desertna žlica goste barijeve suspenzije, nato pa spije 2-3 požirke vode, običajno voda izpere barij, če pa je tujek prisoten, se del kontrastnega sredstva zadrži na njem - metoda S. V. Ivanove-Podobed). Če je tujek lokaliziran v vratnem požiralniku, se izvede lateralna radiografija grla in žrela v projekciji G. M. Zemcova, ki omogoča tudi diagnosticiranje sočasnih vnetnih sprememb v periezofagealnem predelu. Ko so nekontrastni tujki lokalizirani v torakalnem in diafragmatičnem delu požiralnika, se določi "simptom odlitka" - nihalo podobni premiki kontrastne suspenzije - gibanje navzgor pri zaužitju kontrasta, pritrjenega na tujek.

Diagnozo tujkov v stenotičnem požiralniku olajšajo: vizualizacija suprastenotične ekspanzije požiralnika z zelo šibko peristaltiko zaradi njegove atonije; indikacije o predhodnih operacijah, opeklinah, poškodbah; korekcija prirojene atrezije, sondiranje in ponavljajoče se zadrževanje tujkov v požiralniku. Osnova za postavitev predhodne diagnoze brazgotinske stenoze požiralnika je ponavljajoče se zadrževanje tujkov ali predmetov, ki običajno prosto prehajajo skozi požiralnik (majhni koščki hrane, majhni kovanci), v požiralniku, pa tudi indikacije v anamnezi poškodbe požiralnika. Velika tujka spremlja blokada hrane nad njihovo lokalizacijo, ki ima obliko lokalne ekspanzije prevertebralnih mehkih tkiv, horizontalne ravni tekočine z zrakom, ki se nahaja nad njo v obliki trikotnika.

Pri diagnosticiranju tujkov v požiralniku so nesprejemljive tehnike, kot so požiranje krušnih skorj za odkrivanje bolečinske reakcije, test s požirkom vode (bolnika prosimo, naj naenkrat spije pol kozarca vode in če ni težav ali bolečin, sklepamo o odsotnosti tujka) in rentgenski pregled z vatiranimi kroglicami, namočenimi v barijevo suspenzijo (tako imenovani Frankelov test).

Laboratorijske raziskave

Splošno sprejeti klinični testi za pojasnitev resnosti vnetnih pojavov.

Instrumentalne raziskave

Faringoskopija, zrcalna laringoskopija, endoskopija (rigidna endoskopija in fibroendoskopija).

Kadar se v požiralnik vnesejo predmeti, ki niso radiografsko kontrastni, so lahko rezultati rentgenske diagnostike vprašljivi, zlasti kadar se zataknejo majhni predmeti, ribje kosti in tanke plastične plošče. Pri postavljanju rentgenske diagnoze je treba upoštevati, da se večina (70–80 %) takšnih predmetov zatakne v grlu in vratnem delu požiralnika. Večji tujki se fiksirajo v srednjih delih požiralnika.

Za odkrivanje rentgensko neprepustnih tujkov se uporabljajo različne metode, odvisno od ravni tujkov. Tako za odkrivanje tujkov v vratnem požiralniku metoda, ki jo je predlagala S. I. Ivanova (1932), daje dokaj zanesljive rezultate: pacienta prosijo, naj med fluoroskopijo (po možnosti v prisotnosti endoskopista) neposredno spije 1-2 požirka suspenzije barijevega sulfata srednje gostote. Opazuje se tako požiranje kot gibanje kontrastne mešanice vzdolž požiralnika. Študija se izvaja v prvi in drugi poševni projekciji. V prisotnosti tujkov se opazi popolna ali delna zadržitev kontrastnega sredstva, odvisno od velikosti, oblike in lokacije tujkov, medtem ko je rentgensko neprepusten tujek obdan s kontrastnim sredstvom in postane viden. Nadaljnji požirki vode zlahka sperejo kontrastno mešanico s sten požiralnika, del pa ostane na tujku, kar omogoča določitev lokalizacije tujkov. Na ta način je mogoče odkriti bolj ali manj velike tujke z neravno površino, ki zadržuje kontrastno sredstvo, vendar majhnih in gladkih linearnih predmetov, kot so igličaste ribje kosti, ta metoda običajno ne zazna. V teh primerih je priporočljivo izvesti rentgensko slikanje vratu z metodo brez kontrasta, katere bistvo je, da je rentgenska cev nameščena na razdalji 150 cm od filma (13x18 cm), ki se nahaja ob vratu na ravni od spodnjega roba spodnje čeljusti do glave rame na razdalji širine rame. Slika se posname pri anodni napetosti 80-90 kV in toku 50-60 mA z osvetlitvijo 0,5-1 s z zadrževanjem diha. Po avtorjevih besedah lahko ta metoda odkrije najmanjše ribje kosti in druge tujke z nizkim kontrastom v grlu, žrelu in vratnem požiralniku. Avtor poudarja, da je treba pri interpretaciji rentgenskih slik brez kontrasta upoštevati starostne in spolne značilnosti grla, da ne bi zamenjali področij kalcifikacije grlnega hrustanca za tujke, kar se pri moških običajno pojavi po 40. letu starosti, pri ženskah pa kasneje.

Pri slepih strelnih ranah žrela, grla ali vratnega požiralnika je V. I. Voyachek predlagal vstavitev "kovinske mejnice" - sonde - v kanal rane za določitev lokalizacije tujkov. Pri rentgenski diagnostiki tujkov v vratnem požiralniku, pa tudi strelnih izstrelkov v mehkih tkivih vratu, je treba upoštevati številne dejavnike, od katerih sta najpomembnejša dva: prekrivanje sence tujkov na senco požiralnika in premik tujkov ter posledično njegove sence pri obračanju glave. Ob upoštevanju teh pojavov je K. L. Khilov (1951) poleg zgoraj omenjenih I in II poševnih projekcij predlagal še tretjo sliko z rentgensko neprepustno "sondo", vstavljeno v kanal rane v položaju pacienta, v katerem bo med operacijo. S pomočjo te tehnike se določi lokalizacija tujka glede na organe vratu - žrelo, grlo, sapnik, požiralnik. Ta metoda omogoča uporabo indukcijskih sond med operacijo, ki ob vstavitvi v rano in približevanju kovinskega tujka proizvajajo zvočni signal. Sodobna videokirurška tehnologija v kombinaciji z intraoperativno fluoroskopijo in doppleroskopijo omogoča odkrivanje in odstranjevanje tujka pod vizualnim nadzorom na televizijskem zaslonu.

Za odkrivanje nekovinskih tujkov v prisotnosti komunicirajoče fistule ali ranskega kanala je priporočljivo uporabiti metodo fistulografije, ki jo je leta 1897 prvič predlagal A. Graff, ki je kot radiografsko kontrastno sredstvo uporabil 10% raztopino joda v glicerinu - metodo rentgenskega pregleda fistulnih poti. Glavni cilj te metode je ugotoviti smer, velikost in obliko fistulnega poti, njenih vej ter vzpostaviti povezave in odnose s patološkimi žarišči - abscesno votlino, žariščem osteomielitisa, sekvestrom, zapletenim z gnojnim procesom, tujki, sosednjimi organi. Kot kontrastno sredstvo pri fistulografiji se običajno uporabljajo oljne raztopine organskih jodovih spojin ali njegovih vodotopnih spojin (enokomponentna zdravila - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinirana zdravila - Urografin). Pred polnjenjem fistulnega kanala z enim od navedenih pripravkov se izvede pregledna radiografija preiskovanega območja v vsaj dveh projekcijah.

Nato robove odprtine fistule namažemo s 5-10 % alkoholno raztopino joda in iz fistulnega kanala aspiriramo patološko vsebino, ki je prisotna v njej. Kontrastno sredstvo se da tik pred pregledom v rentgenski sobi, ko je pacient v vodoravnem položaju. Kontrastno sredstvo se segreje na 37 °C in počasi, brez sile vbrizga v fistulni kanal, pri čemer se zagotovi enakomerno gibanje bata brizge brez dodatne sile, kar bo pokazalo, da kontrastno sredstvo vstopi le v patološke votline, ne da bi nastal lažni kanal. Če se med dajanjem kontrastnega sredstva pojavi znatna bolečina, je treba postopek fistulografije izvesti v lokalni anesteziji. V ta namen se v fistulni kanal za 10 minut vbrizga 1-2 ml 2 % raztopine novokaina ali 1 ml ultrakaina, nakar se aspirira ostanke anestetika in se vnese kontrastno sredstvo. Za hermetično zapiranje odprtine fistule s kanilo brizge (igla se ne uporablja) je treba nanjo namestiti posebno konico S. D. Ternovskega ali povečati njen premer z navijanjem traku lepilnega traku. Ko dosežemo tesno zapolnitev kanala fistule, je treba njeno odprtino zapreti z lepilnim trakom. Če v trenutku tesne zapolnitve fistule nenadoma pride do lažjega vnosa kontrastnega sredstva, lahko to pomeni bodisi rupturo stene kanala fistule s prodiranjem kontrastnega sredstva v medcelične prostore bodisi, da je kontrastno sredstvo doseglo patološko votlino in začelo prodirati vanjo. V sodobnih razmerah se metoda fistulografije lahko uporablja pri CT in MRI.

Z rentgenskim slikanjem je mogoče diagnosticirati zaplete perforacij požiralnika, kot sta periezofagitis in flegmon periezofagealnega tkiva.

Po diagnostični fluoroskopiji, ki služi kot indikativno diagnostično orodje za odkrivanje tujkov v požiralniku, se izvede ezofagoskopija, s katero odstranimo tujke, če jih odkrijemo. Zato je pri pripravi na ezofagoskopijo potrebno imeti celoten komplet instrumentov za to operacijo.

Ezofagoskopija za odkrivanje tujkov v požiralniku je kontraindicirana le ob prisotnosti zanesljivih znakov perforacije ali rupture stene požiralnika. Če obstaja sum na tujke, ezofagoskopijo izvaja z veliko previdnostjo zdravnik z zadostnimi izkušnjami pri odstranjevanju tujkov iz požiralnika. Mladim zdravnikom je pred začetkom izvajanja ezofagoskopije priporočljivo, da se usposobijo za ta kompleksen in odgovoren postopek na posebnih lutkah. Pri izvajanju ezofagoskopije je treba upoštevati možnost štirih glavnih napak:

1. nezmožnost prepoznavanja obstoječega tujega telesa;
2. napačno "zaznavanje" tujega telesa, ki se pogosto šteje za delce poškodovane sluznice;
3. Napačna identifikacija tujka v požiralniku kot tujka v sapniku; razlog za to napako je, da lahko tujek znatne prostornine stisne sapnik in povzroči simptome, značilne za tujek v sapniku (težave z dihanjem);
4. neprepoznavanje perforacije požiralnika; tej napaki se je mogoče izogniti s temeljitim kliničnim in radiološkim pregledom bolnika, ki razkrije podkožni in mediastinalni emfizem.

Odvajala so strogo prepovedana bolnikom, pri katerih obstaja sum, da jim je tujek zašel v želodec. Takšni bolniki so pod nadzorom v bolnišnici. Za lažji prehod tujka skozi prebavila je priporočljiva prehrana z visoko vsebnostjo rastlinskih vlaknin. Prehod kovinskih tujkov skozi prebavila se spremlja z več zaporednimi rentgenskimi preiskavami ob različnih časih. Prav tako je treba pregledati bolnikovo blato, da se prepričamo, da je tujek izšel.

Diferencialna diagnostika

Izvaja se pri prirojenih malformacijah požiralnika in posttravmatskih deformacijah njegovega lumna, neoplazmah požiralnika in sosednjih organih.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V primeru periezofagealnih zapletov, v primerih težke odstranitve tujkov med rigidno endoskopijo ali fibroendoskopijo in še posebej v primerih potrebe po odstranitvi tujka z ezofagotomijo je potreben posvet s torakalnim kirurgom. V primerih hujših zapletov se o naravi in obsegu razstrupljevalne terapije dogovorimo z reanimatorjem.

Če ima bolnik pridružene bolezni notranjih organov in sistemov, se po posvetovanju s terapevtom in anesteziologom določi vrsta anestezijske oskrbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]