Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (ICD): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC, poraba koagulopatija, sindrom defibrination) je zlorabo s poudarjenim generacijo trombina in fibrina v obtoku. Med tem procesom se poveča agregacija trombocitov in poraba faktorjev strjevanja krvi. ICE, ki poteka počasi (tedne ali mesece), povzroča pretežno vensko trombozo in embolizem; ICE, ki se pojavi nenadoma (ure ali dni), se kaže predvsem s krvavitvijo. V hudi, nenadni DVS je diagnosticirana trombocitopenija, povečana TTH in PV, povečana raven razgradnje fibrina in zmanjšana raven fibrinogena. Zdravljenje vključuje popravek osnovnega vzroka motorja z notranjim zgorevanjem in zamenjavo trombocitov, koagulacijske faktorje (sveže zamrznjene plazme) in fibrinogena (krioprecipitata) za nadzor težke krvavitve. Heparin se uporablja kot terapija (profilaksa) hiperkoagulacije pri bolnikih s počasi razvojem ICE, pri kateri se je razvil (ali je ogrožena) venska trombembolija.

Vzroki DIC-sindrom

ICE je ponavadi rezultat sproščanja tkivnega faktorja v kri, ki sproži koagulacijsko kaskado. ICE se pojavlja v naslednjih kliničnih primerih:

• porodniške zaplete, na primer prekinitev placente; medicinski splav, ki ga povzroča fiziološka raztopina;
• intrauterina fetalna smrt; embolija amnijske tekočine. Približnost placentnega tkiva z dejavnostjo tkivnega faktorja v materinem krvnem obtoku;
• okužbe, zlasti zaradi gram-negativnih mikroorganizmov. Gram-negativni endotoksin ustvari aktivnost tkivnega faktorja v fagocitih, endotelijskih in tkivnih celicah;
• tumorji, zlasti pankreasni in prostatski adenokarcinomi, ki proizvajajo mucin, pro-mielocitne levkemije, ki izpostavljajo in sproščajo aktivnost tkivnega faktorja;
• šok, ki ga povzroči kateri koli vzrok, ki povzroči poškodbe ishemične tkiva in sproščanje tkivnega faktorja.

Bolj redki vzrok ICE je huda poškodba tkiva pri poškodbah glave, opeklinah, zmrzalih ali ranih vnetja; zapletov pri operacijah na prostati s sproščanjem prostatnega materiala s tkivnim faktorjem (z aktivatorji plazminogena) v obtok; ugrizi strupenih kače, v katerih so encimi v krvni obtok in aktivira z enim ali več koagulacijskih faktorjev in generiranje trombina ali neposredno pretvorbo fibrinogena v fibrin; huda intravaskularna hemoliza; anevrizma aorte ali kavernozni hemangiom (Kazabaha-Merritt sindrom) povezana z okvaro žilne stene in na področju krvni zastoj.

Počasi razvija DIC prednostno manifestira kliniki vensko trombembolijo (npr globoka venska tromboza, pljučna embolija), včasih pojavi vegetacija mitralne; manifestacije hudih krvavitev so nejasne. Nasprotno, s hudim dvomom DVS se pojavijo krvavitve zaradi trombocitopenije in zmanjšanje koncentracij strjevanja krvi in fibrinogena v plazmi. Krvavitev organov skupaj z mikrovaskularno trombozo lahko povzroči hemoragično nekrozo tkiva.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Simptomi DIC-sindrom

S počasnim razvojem ICE lahko manifestacije vključujejo razvoj venske tromboze in pljučne embolije.

V hudega nenadnega motorja z notranjim zgorevanjem se nenehno odzračevalne sedež kožne vbodi (npr intravensko ali arterijske vbodi), krvavitev v področju parenteralno injekcijo, hude gastrointestinalne krvavitve. Zapoznela Zlom fibrina vlakna fibrinoliza sistem lahko povzroči mehansko uničenje eritrocitov in enostavno intravaskularno izražena gemolizu.Inogda mikrovaskularne tromboze in hemoragični nekroze moštva disfunkcijo organov in odpovedi organa.

[7], [8], [9], [10]

Diagnostika DIC-sindrom

DIC se sumi pri bolnikih z nepojasnjeno krvavitvijo ali vensko tromboembolijo. V takih primerih se izvedejo naslednje študije: število trombocitov, PV, TCH, fibrinogen in ravni plazemskih D-dimerjev (navedite odlaganje fibrina in razgradnjo).

Počasi razvija DVS povzroči blago trombocitopenijo, normalno ali minimalno povečane vrednosti protrombinskega časa (rezultat je običajno zastopana MHO) in PTT normalna ali zmerno zmanjša fibrinogen sintezo in zvišane plazemske D-dimer. Ker razne bolezni spodbudila povečanje sinteze fibrinogena kot označevalec v akutni fazi lahko določitev zmanjšanja fibrinogen v dveh zaporednih meritev pomoč pri diagnozi DIC.

Hudo, nenaden razvoj ICE vodi v globljo trombocitopenijo, bolj izrazito povečanje PT in TCH, hitro zmanjšanje koncentracije fibrinogena v plazmi in visoko plazemsko D-dimerno raven.

Določanje ravni faktorja VIII je lahko koristno, če je treba težko in akutno ICE razlikovati od velike jetrne nekroze, kar lahko privede do podobnih odstopanj v koagulogramu. Stopnja faktorja VIII se lahko poveča z nekrozo jeter, ker se faktor VIII proizvaja v hepatocitih in sprosti ob uničenju; v DIC se raven faktorja VIII zmanjša, saj trombin povzroča nastanek aktiviranega proteina C vodi do proteolize faktorja VIII.

[11], [12], [13]

Zdravljenje DIC-sindrom

Hitra korekcija osnovnega vzroka je prednostna naloga (na primer antibiotiki s širokim spektrom za domnevno Gram-negativno sepso, odstranitev maternice z motnjami placente). Z učinkovitim zdravljenjem ICE se hitro umirja. Pri hudih krvavitvah je potrebna ustrezna nadomestna terapija: masa trombocitov za korekcijo trombocitopenije; krioprecipitata za nadomestitev fibrinogena in faktorja VIII; sveža zamrznjena plazma za povečanje ravni drugih koagulacijskih faktorjev in naravnih antikoagulantov (antitrombina, proteina C in S). Trenutno se proučuje učinkovitost infuzije antitrombina koncentrata ali aktiviranega proteina C v hudi, hitro razvijajoči se ICE.

Uporaba heparina v ICE običajno ni indicirana, razen v primeru intrauterine fetalne smrti pri ženskah in razvoja ICE s postopnim zmanjševanjem ravni trombocitov, fibrinogena in koagulacijskih faktorjev. V teh okoliščinah se heparin uporablja več dni za nadzorovanje ICE, za povečanje ravni fibrinogena in trombocitov, da se zmanjša hitra poraba faktorjev strjevanja pred odstranitvijo maternice.