Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC, koagulopatija porabe, defibrinacijski sindrom) je motnja z izrazitim nastajanjem trombina in fibrina v krvi. Med tem procesom pride do povečane agregacije trombocitov in porabe koagulacijskih faktorjev. DIC, ki se razvija počasi (tedne ali mesece), povzroča pretežno vensko trombozo in embolične manifestacije; DIC, ki se pojavi nenadoma (ure ali dnevi), se kaže predvsem kot krvavitev. Huda, nenadna DIC se diagnosticira ob prisotnosti trombocitopenije, podaljšanega PTT in PT, povišanih ravni produktov razgradnje fibrina in zmanjšanega fibrinogena. Zdravljenje vključuje odpravo osnovnega vzroka DIC in nadomeščanje trombocitov, koagulacijskih faktorjev (sveže zamrznjena plazma) in fibrinogena (krioprecipitat) za nadzor hude krvavitve. Heparin se uporablja kot terapija (profilaksa) za hiperkoagulacijo pri bolnikih s počasi razvijajočo se DIC, ki so razvili (ali imajo tveganje za razvoj) venske trombembolije.

Vzroki DIC

DIC je običajno posledica sproščanja tkivnega faktorja v kri, kar sproži koagulacijsko kaskado. DIC se pojavi v naslednjih kliničnih situacijah:

• porodniški zapleti, kot je odtrganje posteljice; medicinski splav, povzročen s fiziološko raztopino;
• intrauterina smrt ploda; embolija z amnijsko tekočino. Vstop placentnega tkiva z aktivnostjo tkivnega faktorja v materin krvni obtok;
• okužbe, zlasti tiste, ki jih povzročajo gramnegativni mikroorganizmi. Gramnegativni endotoksin povzroča aktivnost tkivnih faktorjev v fagocitih, endotelijskih in tkivnih celicah;
• tumorji, zlasti mucin proizvajajoči adenokarcinomi trebušne slinavke in prostate, promielocitna levkemija, ki izpostavljajo in sproščajo aktivnost tkivnega faktorja;
• šok, ki ga povzroči kateri koli vzrok, ki povzroči ishemično poškodbo tkiva in sproščanje tkivnega faktorja.

Manj pogosti vzroki za DIC vključujejo hude poškodbe tkiva zaradi poškodbe glave, opeklin, ozeblin ali strelnih ran; zaplete po operaciji prostate s sproščanjem prostatičnega materiala z aktivnostjo tkivnih faktorjev (aktivatorjev plazminogena) v krvni obtok; ugrize kač, pri katerih encimi vstopijo v krvni obtok in aktivirajo enega ali več koagulacijskih faktorjev ter tvorijo trombin ali neposredno pretvorijo fibrinogen v fibrin; hudo intravaskularno hemolizo; aortno anevrizmo ali kavernozni hemangiom (Kasabach-Merrittov sindrom), povezan s poškodbo žilne stene in območjem zastoja krvi.

Počasi razvijajoča se DIC se pretežno kaže s klinično sliko venske trombembolije (npr. globoka venska tromboza, pljučna embolija), včasih se pojavi vegetacija mitralne zaklopke; znaki hude krvavitve so redki. Nasprotno pa se pri hudi, nenadoma razvijajoči se DIC krvavitev razvije zaradi trombocitopenije in znižanja ravni plazemskih koagulacijskih faktorjev in fibrinogena. Krvavitev v organe skupaj z mikrovaskularnimi trombozami lahko povzroči hemoragično nekrozo tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi DIC

Pri počasnem razvoju DIC se lahko pojavijo znaki venske tromboze in pljučne embolije.

Pri hudi, nenadoma razviti DIC se pojavljajo stalne krvavitve iz mest vbodov kože (npr. intravenskih ali arterijskih vbodov), krvavitve na mestih parenteralnega injiciranja, možne pa so tudi hude krvavitve v prebavilih. Počasno uničevanje fibrinskih vlaken s strani sistema fibrinolize lahko povzroči mehansko uničenje rdečih krvničk in blago intravaskularno hemolizo. Včasih mikrovaskularna tromboza in hemoragična nekroza povzročita disfunkcijo organov in odpoved več organov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika DIC

Na DIC sumimo pri bolnikih z nepojasnjeno krvavitvijo ali vensko trombembolijo. V takih primerih se opravijo naslednji testi: število trombocitov, PT, PTT, raven fibrinogena in D-dimer v plazmi (kar kaže na odlaganje in razgradnjo fibrina).

Počasi razvijajoča se DIC povzroča blago trombocitopenijo, normalen ali minimalno povečan protrombinski čas (rezultat se običajno predstavi kot INR) in PTT, normalno ali zmerno zmanjšano sintezo fibrinogena ter povečane ravni D-dimerja v plazmi. Ker različne bolezni spodbujajo povečano sintezo fibrinogena kot označevalec akutne faze, lahko odkrivanje zmanjšanih ravni fibrinogena pri dveh zaporednih meritvah pomaga pri diagnozi DIC.

Huda, nenadoma razvita DIC povzroči hujšo trombocitopenijo, izrazitejše povečanje PT in PTT, hitro zmanjšanje koncentracije fibrinogena v plazmi in visoke ravni D-dimera v plazmi.

Ravni faktorja VIII so lahko koristne pri razlikovanju hude, akutne DIC od masivne jetrne nekroze, ki lahko povzroči podobne koagulacijske motnje. Ravni faktorja VIII so lahko pri jetrni nekrozi povišane, ker se faktor VIII proizvaja v hepatocitih in se sprošča, ko so ti uničeni; pri DIC so ravni faktorja VIII znižane, ker s trombinom povzročena tvorba aktiviranega proteina C vodi do proteolize faktorja VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje DIC

Hitra korekcija osnovnega vzroka je prednostna naloga (npr. antibiotiki širokega spektra pri sumu na gramnegativno sepso, histerektomija pri abrupciji posteljice). Z učinkovitim zdravljenjem DIC hitro izzveni. V primerih hude krvavitve je potrebno ustrezno nadomestno zdravljenje: masa trombocitov za korekcijo trombocitopenije; krioprecipitat za nadomestitev fibrinogena in faktorja VIII; sveže zamrznjena plazma za povečanje ravni drugih koagulacijskih faktorjev in naravnih antikoagulantov (antitrombin, protein C in S). Učinkovitost infuzije koncentrata antitrombina ali aktiviranega proteina C pri hudi, hitro razvijajoči se DIC trenutno preučujejo.

Heparin običajno ni indiciran pri DIC, razen v primerih intrauterine smrti ploda pri ženskah in že uveljavljene DIC s progresivnim upadanjem ravni trombocitov, fibrinogena in koagulacijskih faktorjev. V teh okoliščinah se heparin daje več dni za nadzor DIC, povečanje ravni fibrinogena in trombocitov ter zmanjšanje hitre porabe koagulacijskih faktorjev pred histerektomijo.