Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM

Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM je povezan s pomanjkanjem imunoglobulinov in je značilen po normalnih ali povišanih ravneh IgM v serumu ter odsotnih ali znižanih ravneh drugih imunoglobulinov v serumu, kar povzroči povečano dovzetnost za bakterijske okužbe.

Sindrom hiperimunoglobulinemije IgM se lahko deduje na X-kromosom ali avtosomno. Večina primerov je povezanih z mutacijami v genih, ki so lokalizirani na kromosomu X in kodirajo beljakovine (ligande CD154 ali CD40) na površini aktiviranega Th. V prisotnosti citokinov normalni ligand CD40 interagira z limfociti B in jim tako signalizira, da preklopijo proizvodnjo IgM na hiperimunoglobulinemijo IgG, IgA, IgE. Pri sindromu hiperprodukcije IgM, vezanega na X, limfociti T nimajo delujočega CD154, limfociti B pa ne prejmejo signala za preklop sinteze izotipov. Tako limfociti B proizvajajo samo IgM; njegova raven je lahko normalna ali povišana. Bolniki s to obliko imunske pomanjkljivosti imajo nevtropenijo in v zgodnjem otroštvu pogosto razvijejo pljučnico, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci (prej P. carinii). Z drugimi besedami, klinične manifestacije so podobne agamaglobulinemiji, vezani na X, in vključujejo ponavljajoče se bakterijske okužbe paranazalnih sinusov in pljuč v prvem do drugem letu življenja. Občutljivost na Cryptosporidium sp. je lahko povečana. Limfoidno tkivo je slabo izraženo, ker zarodnih centrov ni. Mnogi bolniki umrejo pred puberteto, medtem ko tisti, ki preživijo dlje, razvijejo cirozo ali B-celične limfome.

Vsaj 4 avtosomno recesivne oblike sindroma hiperimunoglobulinemije IgM so povezane z okvarami limfocitov B. Pri dveh od teh oblik (z aktivacijo povzročena okvara citidin deaminaze in pomanjkanje uracil DNA glikozilaze ali pomanjkanje uracil DNA glikozilaze) so ravni serumskega IgM bistveno višje kot pri obliki, vezani na X; prisotna je limfoidna hiperplazija (limfadenopatija, splenomegalija, hipertrofija tonzil) in lahko se pojavijo avtoimunske motnje.

Diagnoza temelji na kliničnih manifestacijah, normalnih ali povišanih ravneh IgM, nizkih ali odsotnih drugih Ig. Zdravljenje vključuje intravenski imunoglobulin v odmerku 400 mg/kg/mesec. Pri X-vezani obliki se v primeru nevtropenije daje tudi faktor, ki stimulira kolonije granulocitov, in ker je prognoza neugodna, je prednostna presaditev kostnega mozga od HLA-identičnega sorojenca.

Pomanjkanje IgA

Pomanjkanje IgA je opredeljeno kot raven IgA manjša od 10 mg/dl ob normalni ravni IgG in IgM. Je najpogostejša imunska pomanjkljivost. Mnogi bolniki so asimptomatski, drugi pa razvijejo ponavljajoče se okužbe in avtoimunske procese. Diagnoza se postavi z merjenjem ravni imunoglobulinov v serumu. Nekateri bolniki razvijejo običajno variabilno imunsko pomanjkljivost, medtem ko se stanje drugih spontano izboljša. Zdravljenje vključuje odstranitev kompleksov, ki vsebujejo IgA, iz krvi; po potrebi se dajejo antibiotiki.

Pomanjkanje IgA prizadene 1/333 populacije. Deduje se avtosomno dominantno z nepopolno penetracijo. Pomanjkanje IgA je običajno povezano s specifičnim haplotipom HLA, redkeje z aleli ali delecijami genov v regiji MHC razreda III molekul. Pomanjkanje IgA se pojavlja tudi pri sorojencih otrok s CVID in se pri nekaterih bolnikih razvije v CVID. Pri genetsko predisponiranih bolnikih lahko dajanje zdravil, kot so fenitoin, sulfasalazin, koloidno zlato in D-penicilamin, povzroči pomanjkanje IgA.

Simptomi pomanjkanja IgA

Mnogi bolniki so asimptomatski; drugi imajo ponavljajoče se okužbe sinusov in pljuč, drisko, alergijske bolezni ali avtoimunske motnje (npr. celiakijo ali vnetno črevesno bolezen, sistemski eritematozni lupus, kronični aktivni hepatitis). Po dajanju IgA ali imunoglobulina se lahko razvijejo protitelesa proti 1gA; pojavijo se lahko tudi anafilaktične reakcije na IVIG ali druge izdelke, ki vsebujejo IgA.

Diagnoza se postavi pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami (vključno z giardiazo); anafilaktičnimi reakcijami na transfuzije; družinsko anamnezo CVID, pomanjkanja IgA ali avtoimunskih bolezni; in tistih, ki so jemali zdravila, ki lahko povzročijo pomanjkanje IgA. Diagnoza se potrdi, če je raven IgA < 10 mg/dl z normalnimi ravnmi IgG in IgM ter normalnimi titri protiteles kot odziv na cepljenje z antigenom.

Prognoza in zdravljenje pomanjkanja IgA

Majhno število bolnikov s pomanjkanjem IgA razvije CVID; pri drugih se stanje spontano izboljša. Prognoza se poslabša z razvojem avtoimunskih procesov.

Zdravljenje vključuje izogibanje živilom, ki vsebujejo IgA, saj že majhne količine povzročijo anafilaktično reakcijo, ki jo povzročajo anti-IgA. Če je potrebna transfuzija rdečih krvnih celic, se uporabljajo le oprane rdeče krvne celice ali zamrznjeni krvni pripravki. Antibiotiki se uporabljajo po potrebi za zdravljenje bakterijskih okužb ušesa, obnosnih votlin, pljuč, prebavil in urogenitalnega trakta. IVIG je kontraindiciran, ker imajo mnogi bolniki protitelesa proti IgA, IVIG pa dostavi več kot 99 % IgG, česar bolniki ne potrebujejo.