Sindrom karpalnega kanala

V klinični sliki se sindrom karpalnega kanala kaže s parestezijo in bolečino v prstih. Bolečina se pogosto širi v podlaket, redkeje v ramo. Hipestezija je omejena na palmarno površino prvega prsta, hrbtno in palmarno površino drugega do četrtega prsta. Občutljivost na palmarni površini roke ni oslabljena, saj kožna veja v notranjo polovico dlani odstopa od glavnega debla medianega živca nekoliko nad zapestjem in zato ni stisnjena. Za razliko od sindroma okroglega pronatorja pri stiskanju medianega živca v karpalnem kanalu pareza upogibalk prstov ni zaznana. Na ravni zapestja od medianega živca odstopa motorična veja, ki oživčuje mišice zunanjega dela tenarja prvega prsta - nasprotni, kratki abduktor in kratki upogibalnik palca. Slednja mišica ima dvojno oživitev iz medianega in ulnarnega živca, zato se pri sindromu karpalnega kanala jasno kaže le šibkost opozicije in abdukcije palca. Pogosto se pojavi hipotrofija eminence prvega prsta. Hiperhidroza v roki se pri tej bolezni pojavlja pogosteje kot hipohidroza. Glavna diagnostična testa sta test upogibanja zapestja in simptom tapkanja vzdolž projekcije medianega živca na ravni zapestja. Dodatno diagnostično vrednost imata test s turniketom in elevacijo.

Diferencialna diagnoza različnih topografskih variant takšnih sindromov vzdolž medianega živca temelji na določitvi območja parestezije, hipalgezije, sodelovanja ustreznih mišic (pareza, hipotrofija), podatkov, pridobljenih med tapkanjem in stiskanjem vzdolž živca, ter elektrofizioloških podatkov. V klinični sliki največji delež zavzema parestezija v distalnih delih rok.

V zgodnjih fazah bolezni se najprej pojavijo nočne parestezije, ki so zelo stalne in intenzivne. Bolniki se zbudijo z občutkom otrplosti in mravljinčenja predvsem v II-III prstih ali celotni roki. V začetni fazi bolezni se epizode parestezije pojavijo 1-2-krat na noč in izginejo nekaj minut po prebujanju. Nato nočne parestezije postanejo pogoste in boleče, kar moti spanec. Dolgotrajno, intenzivno fizično delo čez dan in položaj rok na prsih prispevata k nočnim parestezijama. Če se bolnik z bilateralnim tunelskim sindromom med spanjem obrne na bok, se parestezije prej pojavijo v zgornjem udu, ki leži zgoraj. Parestezije lahko ustavimo z drgnjenjem in stresanjem roke, tapkanjem ali obešanjem zgornjih udov čez rob postelje ali s hojo z nihajočimi gibi.

V naslednji fazi bolezni se pridružijo tudi dnevne parestezije. Dnevne parestezije izzove intenzivno fizično delo z dolgotrajno napetostjo mišic upogibalk prstov (molža, nošenje težkih predmetov, montažna dela na tekočem traku, pisanje itd.), pa tudi gibi zgornjih okončin v dvignjenem položaju (slikarji, električarji itd.).

Med napadom parestezije večina bolnikov občuti tudi bolečino v ustreznem zgornjem udu nejasne lokalizacije, predvsem v njegovem distalnem delu (prsti, roka, podlaket). Včasih se bolečina širi v proksimalni smeri - do ramenskega sklepa. Bolečina je topa, boleča in se čuti v globokih tkivih. Z napredovanjem bolezni se stopnjuje in postopoma postane izjemno izrazita, pekoča.

Zgodnji simptom tunelskega sindroma je jutranja otrplost rok, ki se pojavi pred parestezijo in bolečino. Po spanju bolniki občutijo okorelost in otekanje rok in prstov, vendar ni jasno vidnih znakov edema. Jutranja otrplost rok postopoma slabi in mine v 20–60 minutah. Najpogostejše različice lokalizacije motenj občutljivosti so dlanna površina tretjega (92 % bolnikov) in drugega prsta (71 % bolnikov). Polovica bolnikov ima hipalgezijo kože četrtega prsta in 40 % – prvega prsta.

Motorične motnje pri sindromu karpalnega kanala se pojavijo v pozni fazi poškodbe vej medianega živca. Sprva se zazna pareza ustreznih mišic, po 2-3 tednih pa postane opazna tudi njihova atrofija (najprej atrofirajo mišice tenarja). Za klinično analizo motoričnih motenj so zelo pomembne različice posamezne inervacije mišic tenarja. Med dinamometrijo je sila stiskanja na strani sindroma tunela 10-25 kg manjša kot v zdravi roki.

Vegetativne motnje pri sindromu karpalnega kanala so pogoste in se kažejo kot akrocianoza ali bledica (krč žil prstov), oslabljeno potenje (hiper- ali hipohidroza, določena z ninhidrinskimi daktilogrami), spremembe v trofizmu kože in nohtov (hiperkeratoza poroženele plasti dlani, zamegljenost nohtne plošče itd.). Vazomotorične motnje se kažejo v povečani občutljivosti na mraz, hladnosti roke med napadi parestezije in spremembah barve kože prstov. Če so takšne manifestacije pomembne, je treba diferencialno diagnozo opraviti z Raynaudovo boleznijo. Zmanjšanje kliničnih manifestacij po lokalnih injekcijah hidrokortizona ali po kirurški dekompresiji karpalnega kanala potrjuje njihovo patogenetsko povezavo s sindromom tunela.

Najpogosteje je treba sindrom karpalnega kanala razlikovati od nevroloških manifestacij cervikalne osteohondroze z diskogenimi (spondilogenimi) lezijami hrbteničnih korenin CVI - CVIII. Obe vrsti nevrološke patologije se pogosto pojavljata v istih starostnih skupinah in sočasna prisotnost teh bolezni pri istem bolniku je pogosto možna. Ugotoviti je mogoče naslednje diferencialno-diagnostične znake.

1. Spondilogeni radikularni sindrom spremljajo vertebralni simptomi (gladkost cervikalne lordoze, omejena gibljivost tega dela hrbtenice, bolečina paravertebralnih točk med palpacijo, spontana bolečina v vratu - cervikalgija), napetost paravertebralnih mišic. Ti simptomi so pri bolnikih s sindromom karpalnega kanala odsotni.
2. Lokalizacija motenj občutljivosti in zaporedje širjenja bolečine ter parestezije sta različni. Motnje bolečine in taktilne občutljivosti pri sindromu karpalnega kanala so opažene le na področju distalnih falang hrbtne površine prstov, pri radikularnem sindromu pa se hipestezija širi na celotno roko in podlaket v dermatomski coni. Za cervikalno osteohondrozo je značilen pojav bolečine in parestezije iz področja hrbtenice in ramenskega obroča, ki se širi v distalni smeri. Pri sindromu karpalnega kanala se parestezija in bolečina začneta v distalnem delu zgornjega uda. Šele ob znatnem povečanju intenzivne bolečine se širi v proksimalni smeri do komolčnega sklepa in ne nad ramenski sklep.
3. Motorične motnje pri cervikalnem radikularnem sindromu segajo na mišice ustreznega miotoma (te mišice se nahajajo na roki, podlakti in rami), globoki refleksi v roki so zmanjšani. Pri sindromu karpalnega kanala se odkrije pareza in hipotrofija samo mišic tenara.
4. Preizkusi, ki izzovejo parestezijo v zgornjih okončinah, skoraj vedno povzročijo parestezijo v roki in prstih pri sindromu karpalnega kanala in so odsotni pri cervikalni osteohondrozi.
5. Lokalne injekcije hidrokortizona v predel karpalnega kanala odpravljajo bolečino in parestezijo pri tem tunelskem sindromu. Takšne injekcije so neučinkovite pri cervikalni osteohondrozi.

Radiološke izvide cervikalne osteohondroze je treba interpretirati le ob upoštevanju značilnosti klinične slike, saj imajo bolniki z Vj in sindromom karpalnega kanala tudi radiološke znake degenerativno-distrofičnih sprememb v vratni hrbtenici.

Pogosto je treba razlikovati sindrom karpalnega kanala od spondilogenega skalenskega sindroma (Naffzigerjev sindrom), pri katerem se parestezija in bolečina razširita na celotno zgornjo okončino, po nočnem spanju pa sta opazni oteklina (pastoznost) roke in njena cianoza. Pulzacija radialne arterije se lahko zmanjša z globokim vdihom in Edsonovim testom. Hipestezija se pojavi ne le na koži roke, temveč tudi na podlakti in rami. Fleksiono-komolčni refleks je zmanjšan. Palpacija in napetost sprednje skalenske mišice sta boleči. Vsi ti simptomi so pri sindromu karpalnega kanala odsotni.

V primeru bilateralnega sindroma karpalnega kanala je treba izključiti manifestacije polinevritisa (toksičnega, toksično-infekcijskega), endogene (dismetabolne) polinevropatije (diabetične, nefrogene) in vibracijske bolezni.

Lokalna bolečina z obsevanjem v distalni in proksimalni smeri iz roke se pojavi pri poškodbi vezi in tetivnih ovojnic. Obsevanje bolečine ustvarja kompleksen vtis o vpletenosti živcev celotne roke v proces. Ta skupina bolezni je po splošnem mehanizmu razvoja bolezni podobna sindromu karpalnega kanala - preobremenitvi tetiv in mišic roke. Pogosto opazimo kombinacijo poškodb vezi, tetivnih ovojnic in medianega živca. V tem primeru je treba razlikovati med komponento poškodbe vej medianega živca in komponento poškodbe tetiv in periostalnih formacij.

De Quervainova bolezen (stiloiditis radiusa) je pogosta, pri čemer se bolečina širi v roko in prvi prst. Vendar pa je bolečina lokalizirana vzdolž radialne površine roke in prvega prsta, česar pri sindromu karpalnega kanala ne opazimo. Pri de Quervainovi bolezni je bolečina najbolj izrazita v sijaju stiloidnega odrastka radiusa. Izzove jo ulnarna abdukcija roke; amplituda takšne abdukcije je omejena. Za potrditev de Quervainove bolezni se izvede rentgensko slikanje stiloidnega odrastka, da se odkrije edem mehkih tkiv in lokalno odebeljenje hrbtne vezi dlani nad stiloidnim odrastkom. Pri de Quervainovi bolezni je parestezija redka in je povezana s sekundarno prizadetostjo površinske veje radialnega živca. V teh primerih se hipestezija razširi na hrbtno površino roke, česar pri sindromu karpalnega kanala ne opazimo.

Bolečine in motnje gibanja prstov se pojavijo pri stenozirajočem ligamentitisu ovojnic fleksorskih tetiv prstov. Na začetku bolezni se bolečina pojavi na dnu prstov, včasih se bolečina razširi na hrbet roke ter prvi in drugi prst, kar lahko ustvari lažen vtis o prizadetosti vej medianega živca. Pri diferencialni diagnozi se upošteva, da se bolečina stopnjuje pri upogibanju in razpogibanju prstov. Palpacija tega področja ali pritisk na bazo prstov z delujočim orodjem prav tako vodi do povečane bolečine. V kasnejši fazi je gibljivost v interfalangealnih sklepih oslabljena ("trzanje prstov"), diferencialna diagnoza postane enostavna.

Sindrom intermetakarpalnega kanala se pojavi, ko je skupni digitalni živec (n. digitalis communis) prizadet na ravni glav metakarpalnih kosti, ki se nahaja v posebnem intermetakarpalnem kanalu. Pri ponavljajočem se prisilnem iztegovanju prstov se lahko v glavni falangi razvije kompresijsko-ishemična poškodba tega živca. Bolečina je lokalizirana na področju hrbtne površine roke in se širi v interdigitalno cono. V akutni fazi te bolečine pogosto sevajo v proksimalni smeri, pa tudi v distalne dele podlakti. Podobna lokalizacija bolečine se opazi med poslabšanjem sindroma karpalnega kanala, kar lahko povzroči napačno določitev stopnje poškodbe medianega živca. Pri palpaciji med glavicama metakarpalnih kosti se pojavita projekcijska parestezija in bolečina v površinah prstov, ki so obrnjeni drug proti drugemu.

V napredovali fazi bolezni se tukaj določi tudi cona hipalgezije. Takšnih lokalnih simptomov pri bolnikih s sindromom karpalnega kanala ne opazimo.

Sindrom sprednjega medkostnega živca se pojavi, ko je prizadeta veja medianega živca pod pronatorjem teresom. V takih primerih majhna distalna veja tega živca najprej meji na sprednjo medkostno membrano, nato na dorzalno površino periosta notranjega dela radiusa, kjer se razdeli na številne tanke koreninske veje, ki prodirajo v dorzalni karpalni ligament in kapsulo zapestnih sklepov. Sprednji medkostni živec oživčuje radiokarpalne in medkarpalne sklepe od spredaj.

Ko je prizadeta končna veja sprednjega medkostnega živca, se v predelu zapestja pojavi bolečina. Za diagnozo te nevropatije se lahko izvede blokada živca z novokainom. Igla se vstavi skozi mišico – okrogli pronator – dokler se ne dotakne kosti, nato pa se konica igle rahlo potegne proti sredini v smeri medkostne membrane. Po anesteziji bolečina v zapestju začasno preneha in funkcija roke se izboljša. Pri diagnozi pomaga tudi test hiperekstenzije zapestja.

Ko je skupno deblo medianega živca poškodovano, se razvije paraliza in atrofija vseh oživčenih mišic, izgubi se sposobnost upogibanja 1. in 2. prsta ter nasprotovanja 1. prsta 5. (petemu) prstu. Zaradi tega je težko prijemati predmete. Položaj 1. prsta se spremeni, nahaja se v isti ravnini kot ostali. Atrofija tenarnih mišic vodi do sploščenosti dlani, roka pa dobi patološko obliko, ki spominja na opičjo šapo ("opičja roka"). Območje motnje občutljivosti zaradi prekrivanja s sosednjimi živci je manjše od območja bolečinskih občutkov in je lokalizirano predvsem na radialni polovici palmarne površine roke in zadnji strani distalnih falang 2. in 3. prsta. Globoka občutljivost se izgubi v končnem interfalangealnem sklepu 2. prsta. Izrazite vazomotorne in trofične motnje na področju kože rok in nohtov (rdečina ali bledenje, hiperhidroza ali anhidroza, hiperkeratoza ali tanjšanje kože, motnost nohtov, razjede nohtne falange drugega prsta) niso redke. Pri delni poškodbi medianega živca se pojavita kauzalgična bolečina in hipestezija dolorosa, ki je povezana s prisotnostjo simpatičnih vlaken v tem živcu. Pri izrazitem kauzalgičnem sindromu se razvije refleksna zaščitna imobilizacija okončin z antalgično kontrakturo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]