Sindrom nemirnih nog in sindrom periodičnega gibanja okončin

Obstaja veliko vrst motenj gibanja med spanjem, vendar jih najpogosteje obravnavamo v kontekstu sindroma nemirnih nog in motnje periodičnega gibanja okončin.

Sindrom periodičnih gibov okončin (PLMS) in sindrom nemirnih nog (RLS) sta pogostejša v srednjih in starejših letih. Mehanizem ni jasen, vendar se bolezen lahko razvije zaradi motnje nevrotransmisije dopamina v osrednjem živčnem sistemu. Motnje se lahko pojavijo samostojno ali v povezavi z odtegnitvijo zdravila, ali v povezavi z uporabo stimulansov in nekaterih antidepresivov ali pri kronični odpovedi ledvic in jeter, nosečnosti, anemiji in drugih boleznih.

Sindrom periodičnih gibov okončin je značilen po ponavljajočem se (običajno vsakih 20–40 sekund) trzanju spodnjih okončin med spanjem. Bolniki se običajno pritožujejo nad občasnim nočnim spanjem ali nenormalno dnevno zaspanostjo. Praviloma se gibi in kratkotrajna prebujanja – brez patoloških občutkov v okončinah – ne uresničijo.

Pri sindromu nemirnih nog se bolniki pritožujejo nad občutkom plazenja v spodnjih okončinah, ko ležijo. Za lajšanje simptomov bolniki premikajo prizadeto okončino, jo iztegnejo ali hodijo. Posledično imajo težave z zaspanjem, ponavljajo se nočna prebujanja ali kombinacijo obojega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki sindroma nemirnih nog

Vzroki za te sindrome so različni: polinevropatija, revmatoidni artritis (>30%), parkinsonizem, depresija, nosečnost (11%), anemija, uremija (15–20%), zloraba kofeina. Uporaba zdravil (nevroleptikov, antidepresivov, benzodiazepinov, agonistov dopamina) ali odtegnitev nekaterih od njih (benzodiazepinov, barbituratov) lahko povzroči razvoj sindroma nemirnih nog in sindroma periodičnih gibov okončin.

Primarno (idiopatsko):

1. sporadično in dedno.

Sekundarno:

1. Pomanjkanje železa, vitamina _B12, folne kisline (anemija).
2. Ledvična odpoved.
3. Sladkorna bolezen.
4. Hipotiroidizem.
5. Kronične obstruktivne pljučne bolezni.
6. Sjögrenov sindrom.
7. Periferna nevropatija (polinevropatija), radikulopatija in nekatere bolezni hrbtenjače (mielopatija).
8. Multipla skleroza.
9. Parkinsonova bolezen.
10. Motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo (minimalna možganska disfunkcija).
11. Nosečnost.
12. Jatrogeni (triciklični antidepresivi, selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina, litij, antagonisti dopamina, levodopa, stanje po resekciji želodca, odtegnitev sedativov ali narkotikov, antagonisti kalcijevih kanalčkov).
13. Druge bolezni: amiotrofična lateralna skleroza, poliomielitis, Isaacov sindrom, amiloidoza, malignom, periferna žilna bolezen (arterij ali ven), revmatoidni artritis, hiperpleksija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sindromska diferencialna diagnoza

Sindrom nemirnih nog je treba razlikovati od drugih sindromov, ki so mu včasih podobni: akatizija, sindrom periodičnih gibov okončin med spanjem, nočni krči, fiziološki mioklonus med spanjem. Sem spadajo tudi sindrom bolečih nog in gibljivih prstov, sindrom bolečih fascikulacij, miokimia, sindrom kavzalgije-distonije, bolečine v nogah drugega izvora. Anksiozno-depresivni sindrom z motnjami spanja se lahko včasih kaže s simptomi, ki spominjajo na sindrom nemirnih nog.

Opisani so sporadični in družinski primeri sindroma nemirnih nog z avtosomno dominantnim tipom dedovanja. Pogostost slednjega se po podatkih iz literature precej razlikuje (do 50–60 % in več). Bolezen se lahko začne v kateri koli starosti, vendar se njena pogostost s starostjo povečuje. Sindrom nemirnih nog pri otrocih se pogosto zmotno razlaga kot sindrom hiperaktivnosti. Hkrati se sindrom nemirnih nog pogosto kombinira s sindromom pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti.

V večini primerov so simptomi dvostranski. Vendar pa znaten odstotek bolnikov (več kot 40 %) poroča o lokalizaciji simptoma na desni ali levi strani. Vendar se stran simptoma lahko pri nekaterih bolnikih spremeni celo v enem dnevu. Približno polovica bolnikov poroča o paresteziji in motoričnem nemiru v rokah. Prisotnost parestezije v rokah ni odvisna od resnosti sindroma nemirnih nog, starosti in spola teh bolnikov. Parestezije bolniki opisujejo kot pekoč občutek, mravljinčenje, srbenje, bolečino; bolniki pogosto pravijo, da je to zelo neprijeten občutek, ki ga je težko opisati z besedami. Parestezija je lahko zelo kratka (v nekaj sekundah); njena intenzivnost se hitro stopnjuje in takoj izgine, ko premaknemo ud. Z naporom volje lahko le nekoliko upočasnimo gibanje ali zmanjšamo njegovo amplitudo. Mnogi raziskovalci menijo, da se gibi pri sindromu nemirnih nog pojavljajo kot nekakšen odziv na neprijetno parestezijo. Elektrofiziološke študije do danes nam ne omogočajo odgovora na vprašanje, ali so ti gibi hoteni ali nehoteni. Potek sindroma nemirnih nog je običajno remitenten, lahko pa je stacionaren in celo progresiven. Najučinkovitejša zdravljenja so zdravila, ki vsebujejo dopo, in klonazepam.

V približno 40 % primerov je sindrom nemirnih nog idiopatski (primarni). Simptomatski sindrom nemirnih nog se lahko pojavi pri boleznih, kot so anemija, povezana s pomanjkanjem železa, vitamina B12 ali folata; odpoved ledvic; sladkorna bolezen; hipotiroidizem; kronična obstruktivna pljučna bolezen; polinevropatija (najpogosteje); cervikalna spondiloza; tumorji hrbtenjače, lumbosakralna radikulopatija, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, periferna arterijska bolezen, hiperekpleksija, sindrom toge osebe, Huntingtonova horea, amiotrofična lateralna skleroza, Tourettova bolezen, Isaacsov sindrom. Obstajajo primeri, ko je bil sindrom nemirnih nog opažen le med nosečnostjo. Vendar pa v mnogih od zgoraj navedenih primerov ostaja nejasno, ali so naštete bolezni vzrok za sindrom nemirnih nog ali pa služijo le kot sprožilni dejavnik za ta sindrom. Da bi dokončno odgovorili na to vprašanje, je treba dokazati, da je pogostost sindroma nemirnih nog pri teh boleznih višja kot pri preostali populaciji. To še ni bilo v celoti storjeno.

Simptomi sindroma nemirnih nog

Sindrom nemirnih nog in sindrom periodičnih gibov okončin imata veliko podobnih značilnosti (kombinacija sindroma bolečine in nehotenih gibov, motoričnih pojavov, ki se najjasneje kažejo med spanjem) in se pogosto kombinirata. Hkrati pa obstajajo določene razlike: pri sindromu nemirnih nog so opazne izrazite senzorične motnje; sindrom periodičnih gibov okončin je zelo stereotipen. Skupna povezava v patogenezi teh sindromov je disfunkcija možganskega in perifernega dopaminergičnega sistema, kar pojasnjuje učinkovitost zdravil levodope.

• Glavna manifestacija sindroma nemirnih nog je neprijetna parestezija v nogah (bolniki jih opisujejo kot "nelagodje", "tresenje", "kurjo polt", "raztezanje", "trzanje", "mravljinčenje", "srbenje" itd.), ki se običajno pojavi pred spanjem ali med spanjem, kar vodi v neustavljivo potrebo po premikanju nog. Občutki se najpogosteje pojavijo v nogah (v stopalu, goleni, predelu kolena, včasih v stegnu ali celotnem udu), redko v rokah in nogah. Običajno se simptomi pojavijo v obeh udih, čeprav lahko prevladujejo na eni strani. Praviloma se pojavijo med počitkom ali v obdobju pred spanjem. Pojavijo se lahko tudi kadar koli drugje v dnevu, pogosteje pri dolgem monotonem položaju telesa (na primer pri vožnji avtomobila). Ti občutki popolnoma ali delno izginejo v trenutku premikanja noge in se ponovno pojavijo po prenehanju gibanja. Trajanje takšnih stanj se giblje od nekaj sekund do nekaj ur, lahko se pojavijo večkrat na dan in minejo sami od sebe. Resnost motenj cikla spanja in budnosti se lahko razlikuje, v nekaterih primerih opazimo hude motnje strukture spanja in izrazito dnevno zaspanost. Sindrom nemirnih nog ima lahko dolgotrajen potek z poslabšanji in remisijami. Predlagani so bili naslednji minimalni diagnostični kriteriji: (A) potreba po premikanju okončin + parestezija/disestezija; (B) motorični nemir; (C) poslabšanje simptomov med spanjem s kratkotrajno naknadno aktivacijo ali prebujanjem; (D) poslabšanje simptomov zvečer ali ponoči.
• Sindrom periodičnih gibov okončin je značilen po epizodah ponavljajočih se, stereotipnih gibov med spanjem. Gibi se običajno pojavljajo v nogah in so sestavljeni iz iztegovanja palca na nogi v kombinaciji z delno fleksijo kolena in včasih kolka; v nekaterih primerih so vključene tudi roke. Bolniki se pritožujejo nad pogostimi nočnimi prebujanji v 45 % primerov, težavami z uspavanjem v 43 %, dnevno zaspanostjo v 42 % in zgodnjim prebujanjem v 11 %. Glede na to, da se bolniki morda ne pritožujejo nad gibi okončin, je treba poudariti, da kombinacija nespečnosti in dnevne zaspanosti kaže na sindrom periodičnih gibov okončin. Za potrditev diagnoze je potrebna polisomnografija, ki razkrije povečano motorično aktivnost v nogah in motnje v strukturi nočnega spanca. Integralni polisomnografski kazalnik resnosti bolezni je pogostost gibov okončin na 1 uro (indeks periodičnih gibov); pri blagi obliki je 5–20, pri zmerni obliki 20–60, pri hudi obliki pa več kot 60.

Diagnoza sindroma nemirnih nog

Minimalna diagnostična merila za sindrom nemirnih nog (RLS) so po najnovejših podatkih mednarodne skupine strokovnjakov:

1. Imperativna želja po premikanju okončin zaradi parestezije (disestezije) v njih.
2. Motorični nemir; v tem primeru se bolnik zaveda, da je prisiljen izvajati gibe, in uporablja različne motorične strategije za lajšanje ali odpravljanje neprijetnih občutkov.
3. Povečanje ali pojav simptomov v mirovanju (ko bolnik leži ali sedi) in njihova delna ali začasna odprava z gibanjem.
4. Simptomi se vedno poslabšajo zvečer ali ponoči.

Za bolnike s sindromom nemirnih nog so značilne motnje nočnega spanca (počasno zaspanje, večkratna prebujanja, nezadovoljstvo s spanjem itd.). Večina bolnikov s sindromom nemirnih nog med spanjem opaža tudi občasne gibe okončin, ki so prav tako eden od vzrokov za motnje nočnega spanca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje sindroma nemirnih nog

Najučinkovitejša zdravila za sindrom nemirnih nog in periodične gibe okončin so dopaminski mimetiki (pripravki levodope, agonisti postsinaptičnih dopaminergičnih receptorjev, zaviralci MAO tipa B), benzodiazepini. V zadnjem času se uspešno uporablja gabapentin.

Preizkusili in uporabili so različna zdravila (vključno z dopaminergičnimi zdravili, benzodiazepini, antikonvulzivi, vitamini in elementi v sledovih), čeprav nobeno od njih ni patogenetska terapija za nočni mioklonus ali sindrom nemirnih nog.

Zdravljenje z dopaminergičnimi zdravili je učinkovito, vendar je povezano s številnimi stranskimi učinki, zlasti s poslabšanjem bolezni (pojav simptomov podnevi), ponovitvijo bolezni (poslabšanje simptomov po odvzemu zdravila), slabostjo in nespečnostjo. Precej učinkovita z minimalnimi stranskimi učinki sta agonista D2- _in Dg dopaminskih receptorjev pramipeksol in ropinirol. Pramipeksol se predpiše v odmerku 0,125 mg 2 uri pred pojavom simptomov in po potrebi odmerek poveča za 0,125 mg vsaki 2 noči, dokler ni dosežen terapevtski učinek (največji odmerek 4 mg). Poslabšanje simptomov pri pramipeksolu je manj pogosto kot pri levodopi. Ropinerol se predpiše v odmerku 0,5 mg 2 uri pred pojavom simptomov in po potrebi odmerek poveča za 0,25 mg ponoči (do največ 3 mg).

Benzodiazepini podaljšajo trajanje spanja, vendar ne zmanjšajo nenormalnih gibov okončin, pri čemer ne smemo pozabiti na povezane pojave odvisnosti in povzročanja dnevne zaspanosti. Če se sindrom nemirnih nog kombinira z bolečino, se predpiše gabapentin, začenši s 300 mg pred spanjem; odmerek se poveča za 300 mg vsak teden do največ 2700 mg. Učinkovitosti opioidov ni mogoče izključiti, vendar se zaradi stranskih učinkov, razvoja odvisnosti in odvisnosti uporabljajo kot zadnja možnost.