Sistemska glukokortikoidna terapija pri zdravljenju bronhialne astme

Za zdravljenje bolnikov z bronhialno astmo sta zdravila prednizolona in triamcinolona najbolj primerna.

Na zelo hudo bronhialno astmo in brez vpliva drugih zdravljenj priporoča za kratko delujočih zdravil (prednisone, prednizolon, metilprednizolon).

Indikacije

Sistemsko zdravljenje z glukokortikoidi se izvaja samo na stroge indikacije:

• zelo hudo bronhialno astmo v odsotnosti učinka vseh drugih načinov zdravljenja;
• kortiko-odvisna bronhialna astma (tj. če se bolnik že dolgo zdravi z glukokortikoidi in trenutno ni mogoče odpovedati);
• astmatični status (glukokortikoidi se uporabljajo parenteralno);
• koma z bronhialno astmo (glukokortikoidi se uporabljajo parenteralno);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protokol zdravljenja

Sistemsko zdravljenje z glukokortikoidi ima naslednje mehanizme delovanja:

• stabilizira mastocite, preprečuje njihovo degranulacijo in sproščanje mediatorjev alergije in vnetja;
• blokira nastanek IgE (reaktin);
• inhibirajo pozni astmatični odziv, ki ga zatiranje reakcije vnetnih celic, povzročene zaradi prerazporeditev limfocitov in monocitov, nevtrofilcev, inhibicijo sposobnost ulov migracijo z žilnega posteljo, prerazporeditve eozinofilcev. Končna astmatična reakcija se začne 3-4 ure po izpostavitvi alergenom, njegova največja vrednost je opazovana po 12 urah, traja več kot 12 ur; odraža mehanizme napredovanja bronhialne astme. Hiperreaktivnost bronhusa, ki traja dlje časa (v tednih in mesecih), je povezana s pozno astmatično reakcijo;
• stabilizirati lizosomske membrane in zmanjšati donos lizosomskih encimov, ki poškodujejo bronhopulmonalni sistem;
• zatiranje vazodilatacijskega delovanja histamina;
• povečati število in občutljivost bronhialnih beta-adrenoreceptorjev na bronhodilatacijske učinke adrenomimetikov;
• zmanjšati edem bronhialne sluznice;
• povečati aktivnost endogenih kateholaminov;

Po penetraciji v celico se glukokortikoidi vežejo na specifične citoplazemske receptorje, ki tvorijo kompleks hormonsko-receptorskega kompleksa, ki interagira v jedru celice s kromatinom. Posledično se aktivira sinteza beljakovin, ki posredujejo učinke glukokortikoidov. Celoten postopek traja približno 6 ur, zato glukokortikoidi ne ustavijo napadov zadušitve v primeru poslabšanja bronhialne astme, ne delujejo prej kot 6 ur po njihovem dajanju.

Obstajajo tri skupine glukokortikoidov:

• skupino prednizolona: prednizolon (tablete 0,005 g; 1 ml ampule, ki vsebujejo 30 mg zdravila); metilprednizolon (metipred, urbazon - tablete 0,004 g);
• triamcinolonska skupina: triamcinolon, kenakort, polkortolon, berlicort (0,004 g tablete);
• deksametazon skupina: deksametazon, Dexon, deksazon (tablete 0,0005 g; ampulo za intravenozno in intramuskularno uporabo 1 in 2 ml 0,4% raztopine zdravila z vsebino 4 in 8 mg, v tem zaporedju).

Metoda zdravljenja po M.E. Gershwin (1984):

• ko se začne poslabšanje z visokimi odmerki (npr. 40-80 mg prednizolona dnevno);
• po zmanjšanju simptomov - počasi zmanjšajte odmerek (5-7 dni) do vzdrževanja, na primer za 50% vsak dan;
• za kronično (dolgotrajno) zdravljenje uporabite dnevni odmerek prednizolona pod 10 mg;
• vzemite zdravilo zjutraj;
• na začetku zdravljenja je treba dnevni odmerek razdeliti na dva ali tri odmerke;
• če je na dan potrebnih več kot 7,5 mg prednizolona, poskusite z intermitentno terapijo (npr. 15 mg prednizolona vsak drugi dan, namesto dnevnih 7,5 mg);
• za zmanjšanje dnevnih peroralnih odmerkih prednizona more nadomestiti del neke ingestable pripravka inhalacijo bekotid temelji na dejstvu, da je 6 mg prednizolona o aktivnosti, ki je enaka 400 mg bekotid.

VI Trofimov (1996) priporoča, da se začne zdravljenje s peroralno glyukokortikovdami z dnevnim odmerkom 20-40 mg prednizona ali 16-32 mg metipred, triamcinolon 2/3 - 3/4 dnevnega odmerka bolnika, morajo biti sprejeti zjutraj po zajtrku, ostalo - v popoldanskem času (do 15.00), v skladu s cirkadianega ritma proizvodnje kortikosteroida in občutljivosti do njih tkiv in celic. Po znatno izboljšanje pacienta (ni napade astme v 7-10 dni) lahko zmanjšajo glukokortikoidnih tablete 1/2 odmerkov v 3 dneh, ko odmerek 10 mgDug prednizolon ali ekvivalentno dozo drugim zdravilom - 1/4 tablete za 3 dni za odpravo ali vzdrževalni odmerek konzerviranje (običajno 1,1 / 2 tablete). Če bolnik prejema glukokortikoidi dolgoročno (več kot 6 mesecev), je treba zmanjšati odmerek treba narediti bolj počasi: 1/2 - 1/4 tablete za 7-14 dni ali več.

Priporočljivo je kombinirati vnos glukokortikoidov z uporabo njihovih inhalacijskih oblik, ki lahko znatno zmanjšajo terapevtske in vzdrževalne odmerke peroralnih zdravil.

Če je potrebno, dolgotrajna uporaba glukokortikoidov za nadzor hudo astmo priporočljivo uporabljati izmenično režim (dvakrat na dan dnevni odmerek enkrat na dan zjutraj), ki zmanjšuje tveganje za nadledvičnih žlez in razvoj sistemskih stranskih učinkov. Kratek razpolovni čas oralnih glukokortikoidov v skupini prednizolona in triamcinolona omogoča uporabo izmeničnega režima. Treba je poudariti, da je, da izmenično režim glukokortikoidi splošno sprejemljiva pri uporabi njihova dnevna recepcija je uspelo izboljšati potek astme in zmanjšati dnevni odmerek prednizolon za 5-7,5 mg / dan; Če pa je stanje poslabšano, je potrebno vrniti na dnevni vnos zdravila. Z zelo hudim potekom astme je zamenljiva shema neučinkovita, morate dnevno in celo 2-krat na dan uporabljati glukokortikoide.

Glede na skupno poročilo Nacionalnega inštituta za srce, pljuča, in Blood (ZDA) in globalne strategije SZO za astmo. "- kratek potek zdravljenja s peroralnimi kortikosteroidi (5-7 dni), se lahko uporablja kot" največjo terapijo ", da se doseže nadzor astme pri pacientu. Ta tečaj se lahko uporablja, ali v zgodnjem zdravljenju bolnikov z nenadzorovano astmo, ali v obdobju, ko je bolnik upošteva postopno poslabšanje njegovega stanja. Neželeni učinki, povezani s kratkimi tečaji (manj kot 10 dni), se navadno ne opazi, glukokortikoidi prekliče možna takoj po kratkih tečajev.

Če obstajajo kontraindikacije za glukokortikoidnih drog notranjosti (erozijski gastritis, razjede želodca in dvanajstnika ulkusno boleznijo) se lahko uporabijo kenolog-40 (triamcinolon podaljšano delovanje zdravila) intramuskularno v odmerku 1-2 ml (40-80 mg) 1 vsake 4 tedne.

Število injekcij na potek zdravljenja in interval med injekcijami se določajo individualno, vendar, žal, s je trajanje podaljšano učinek zdravljenja zmanjša in da je potreba po bolj pogoste uprav. Nekateri bolniki, ki trpijo zaradi bronhialne astme corticodependent izvedbi namesto sistematično oralnih glukokortikoidov uporabljenih intramuskularno Kenalog 1 vsake 3-4 tedne.

Ko je izrazil poslabšanj, hud napad astme, ki ogroža razvoj astmatsko stanje je pogosto treba uporabiti veliki odmerki intravenskih kortikosteroidov v kratkih intervalih. Verjetno je, da je optimalna koncentracija glukokortikoida v plazmi doseže hidrokortizon hemisukcinat, kadar ga dajemo v odmerku 4-8 mg / kg ali prednizolon v odmerku 1-2 mg / kg z intervalih 4-6 urah. Učinkovitejše intravenskih kapalno glukokortikoidi, ki so lahko narejene 1- 4-krat na dan, odvisno od bolnikovega stanja. Običajno za pripravo intravenske kapljično glukokortikoidi še optimalnega učinka je 3-7 dni, nato prekliče glukokortikoidi, postopno zmanjševanje odmerka na 1/4 prvotnega dnevnega odmerka po inhalacijskih glukokortikoidov.

Pri glukokortikoidni bronhialni astmi ni mogoče popolnoma odpraviti glukokortikoidov, dnevna doza prednizolona 5-10 mg je zelo aktivna.

Zdravljenje glukokortikoidov pri nosečnicah z bronhialno astmo

Večina pulmonologov meni, da je sistemsko peroralno zdravljenje z glukokortikoidi kontraindicirano v prvem trimesečju nosečnosti zaradi visokega tveganja za nastanek malformacij ploda. Vdihane glukokortikoide se lahko uporabljajo za zdravljenje bronhialne astme (v odmerku, ki ne presega 1000 mikrogramov na dan) v celotnem obdobju gestacije, ker njihovi sistemski neželeni učinki so nepomembni in tveganje smrti zaradi ploda zaradi hipoksije pri napadih na astmo je veliko.

Majhne odmerke glukokortikoidov, če je potrebno, se lahko vnesejo v trimestre II-III v kombinaciji z inhaliranimi glukokortikoidi. S hudim napadom na astmo in astmatičnim statusom so indicirani intravenski glukokortikoidi.

Zapleti po postopku

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja glukokortikoidov:

• debelost, predvsem v prsih, trebuhu, vratu hrbtenice, videz luno podobnega hiperemičnega obraza;
• psihoze, čustvena labilnost;
• redčenje, suha koža, vijolično-vijolična strija;
• akne, hirsutizem;
• atrofija mišic;
• osteoporoza, vklj. Hrbtenica (možni so zlomi hrbtenice);
• hipersekretijo in povečano kislost želodčnega soka, razvoj razjed želodca in dvanajstnika;
• hiperglikemija (steroid diabetes mellitus);
• arterijska hipertenzija;
• zadrževanje natrija, edem;
• zadnja subkapsularna katarakta;
• aktiviranje procesa tuberkuloze;
• zatiranje nadledvične funkcije.

Nenadna ukinitev glukokortikoidov po dolgotrajni uporabi, zlasti v velikih odmerkih, vodi do hitrega pojavljanja odtegnitvenega sindroma, ki se kaže:

• poslabšanje sevanja bronhialne astme, nadaljevanje napadov astme, morebiten razvoj astmatičnega stanja;
• znaten padec krvnega tlaka;
• huda šibkost;
• slabost, bruhanje;
• artralgija, malliglia;
• bolečine v trebuhu;
• glavobol.

Da bi zmanjšali razvoj neželenih učinkov zdravljenja z glukokortikoidi in zmanjšali kortikozijo, je priporočljivo:

• poskušajte upravljati manjše odmerke zdravila;
• Združite zdravljenje z inhalacijo intala;
• predpisati zdravila za kratkotrajno delovanje (prednizolon, urbazon, polkortolon) in ne uporabljajo dolgodelujočih glukokortikoidov (kenalog, dexazone itd.);
• določi glukokortikoid zjutraj, največji dnevni odmerek daje zjutraj, tako da koncentracija zdravila v krvi sovpada z največjim sproščanjem endogenega kortizola;
• vzdrževati odmerek zdravila (1,5-2 tablete), priporočljivo ga je dati v presledku (to je dvakrat podporni odmerek enkrat na dan, toda vsak drugi dan). S takim sprejemom se zmanjša možnost zatiranja nadledvične žleze in razvoja neželenih učinkov;
• za zmanjšanje kortikostnosti v času zmanjšanja odmerka prednizolona in prehoda na vzdrževalne odmerke jemlje etiol za 0,1 g 3-krat na dan (pod nadzorom krvnega tlaka), glitsirram na 0,05 g 2-3-krat na dan znotraj. Ta zdravila spodbujajo nadledvične žleze. Da bi zmanjšali odvisnost od kortike, lahko uporabite tinkturo kavkaške dioskoreje za 30 kapljic 3-krat na dan;
• uporabiti RDT v kombinaciji z akupunkturo;
• da preprečimo ali zmanjšamo neželene učinke oralne glukokortikoidne terapije, priporočamo, da del odmerka nadomestite z inhaliranimi glukokortikoidi;
• uporablja plazmaferezo, hemosorpcijo.

Eden od najresnejših komplikacij sistemskega zdravljenja z glukokortikoidi je osteoporoza. Za njegovo preprečevanje in zdravljenje se uporabljajo zdravila, ki vsebujejo hormonske C-celice ščitnične žleze kalcitonin-kalcitrin, miakaltsik. Kalcitrin se injicira 1 ED bodisi subkutano ali intramuskularno na dan za mesec, prekinitve pa vsakih sedem dni (seveda 25 injekcij) ali 3 ED vsak drugi dan (seveda 15 injekcij). Miakaltsik (kalcitoninski losos) se daje subkutano ali intramuskularno pri 50 enotah (seveda 4 tedne). Lahko uporabite tudi miakaltik v obliki intranazalnega pršila 50 enot na dan 2 meseca, nato pa dvomesečni odmor. Zdravljenje s kalcitoninom je treba opraviti v kombinaciji z vnosom kalcija glukonata z notranjostjo 3-4 g / dan. Preparati kalcitonina prispevajo k vnosu kalcija v kostnem tkivu, zmanjšujejo pojav osteoporoze, imajo protivnetni učinek, zmanjšajo degranulacijo mastocitov in kortikostabilnost.

[6], [7], [8], [9]