Sistemsko zdravljenje z glukokortikoidi pri zdravljenju bronhialne astme

Za zdravljenje bolnikov z bronhialno astmo so najprimernejša zdravila iz skupine prednizolona in triamcinolona.

V zelo hudih primerih bronhialne astme in če druge metode zdravljenja ne dajejo učinka, je priporočljiva uporaba kratkodelujočih zdravil (prednizon, prednizolon, metilprednizolon).

Indikacije

Sistemska terapija z glukokortikoidi se izvaja le po strogih indikacijah:

• zelo hud potek bronhialne astme brez učinka vseh drugih metod zdravljenja;
• bronhialna astma, odvisna od kortikosteroidov (tj. kadar se bolnik že dolgo zdravi z glukokortikoidi in jih trenutno ni mogoče ukiniti);
• astmatični status (glukokortikoidi se dajejo parenteralno);
• koma pri bronhialni astmi (glukokortikoidi se dajejo parenteralno);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokol zdravljenja

Sistemsko zdravljenje z glukokortikoidi ima naslednje mehanizme delovanja:

• stabilizira mastocite, preprečuje njihovo degranulacijo in sproščanje mediatorjev alergij in vnetij;
• blokirajo nastajanje IgE (reaginov);
• zavirajo pozno astmatično reakcijo, ki jo povzroča zatiranje celične vnetne reakcije zaradi prerazporeditve limfocitov in monocitov, zaviranje sposobnosti migracije nevtrofilcev iz žilnega dna in prerazporeditev eozinofilcev. Pozna astmatična reakcija se začne 3-4 ure po izpostavljenosti alergenu, njen maksimum se opazi po 12 urah in traja več kot 12 ur; odraža mehanizme napredovanja bronhialne astme. S pozno astmatično reakcijo je povezana bronhialna hiperreaktivnost, ki traja dlje časa (tedne in mesece);
• stabilizirajo lizosomske membrane in zmanjšajo sproščanje lizosomskih encimov, ki poškodujejo bronhopulmonalni sistem;
• zavirajo vazodilatacijski učinek histamina;
• povečati število in občutljivost beta-adrenergičnih receptorjev bronhijev na bronhodilatatorne učinke adrenomimetikov;
• zmanjšati otekanje bronhialne sluznice;
• povečati aktivnost endogenih kateholaminov;

Po prodiranju v celico se glukokortikoidi vežejo na specifične citoplazemske receptorje in tvorijo hormonsko-receptorski kompleks, ki interagira s kromatinom v celičnem jedru. Posledično se aktivira sinteza beljakovin, ki posredujejo pri učinkih glukokortikoidov. Celoten proces traja približno 6 ur, zato glukokortikoidi ne ustavijo astmatičnih napadov med poslabšanjem bronhialne astme; začnejo delovati šele 6 ur po njihovi uporabi.

Uporabljajo se 3 skupine glukokortikoidov:

• skupina prednizolona: prednizolon (tablete po 0,005 g; 1 ml ampule, ki vsebujejo 30 mg zdravila); metilprednizolon (metilprednizolon, urbazon - tablete po 0,004 g);
• skupina triamcinolonov: triamcinolon, kenacort, polkortolon, berlikort (tablete po 0,004 g);
• skupina deksametazona: deksametazon, dekson, deksazon (tablete po 0,0005 g; ampule za intravensko in intramuskularno dajanje 1 in 2 ml 0,4% raztopine, ki vsebujejo 4 oziroma 8 mg zdravila).

Metoda zdravljenja po M. E. Gershwinu (1984):

• v primeru poslabšanja začnite z visokimi odmerki (na primer 40–80 mg prednizolona na dan);
• po izginotju simptomov počasi zmanjšujte odmerek (v 5–7 dneh) na vzdrževalni odmerek, na primer za 50 % vsak dan;
• za kronično (dolgotrajno) zdravljenje uporabite dnevni odmerek prednizolona pod 10 mg;
• zdravilo vzemite v prvi polovici dneva;
• na začetku zdravljenja dnevni odmerek razdelite na 2-3 odmerke;
• če je potrebnih več kot 7,5 mg prednizolona na dan, poskusite z intermitentno terapijo (npr. 15 mg prednizolona vsak drugi dan namesto 7,5 mg na dan);
• Za zmanjšanje dnevnega peroralnega odmerka prednizolona lahko del peroralno zaužitega zdravila nadomestimo z inhalacijo bekotida, pri čemer upoštevamo dejstvo, da je 6 mg prednizolona po aktivnosti enakovredno 400 mg bekotida.

VI Trofimov (1996) priporoča začetek zdravljenja s tabletami glukokortikoidov z dnevnim odmerkom 20-40 mg prednizolona ali 16-32 mg metilprednizolona, triamcinolon 2/3 - 3/4 dnevnega odmerka naj bolnik vzame zjutraj po zajtrku, preostanek - po kosilu (pred 15.00) v skladu s cirkadianim ritmom proizvodnje glukokortikoidov in občutljivostjo tkiv in celic telesa nanje. Po znatnem izboljšanju bolnikovega stanja (odsotnost astmatičnih napadov 7-10 dni) se lahko odmerek glukokortikoidov zmanjša za 1/2 tablete vsake 3 dni, ko pa je dosežen odmerek 10 mg prednizolona ali enakovrednega odmerka drugega zdravila - za 1/4 tablete 3 dni pred popolno prekinitvijo ali vzdrževanjem vzdrževalnega odmerka (običajno 1,1/2 tablete). Če bolnik že dolgo prejema glukokortikoide (več kot 6 mesecev), je treba odmerek zmanjševati počasneje: za 1/2 - 1/4 tablete v 7-14 dneh ali več.

Priporočljivo je kombinirati peroralno dajanje glukokortikoidov z uporabo njihovih inhalacijskih oblik, kar omogoča znatno zmanjšanje terapevtskih in vzdrževalnih odmerkov peroralnih zdravil.

Če je za obvladovanje hude astme potrebna dolgotrajna uporaba glukokortikoidov, je priporočljivo uporabljati izmenični režim (podvojite dnevni odmerek vsak drugi dan enkrat na dan zjutraj), kar zmanjša tveganje za supresijo nadledvične žleze in razvoj sistemskih neželenih učinkov. Kratek razpolovni čas peroralnih glukokortikoidov iz skupine prednizolona in triamcinolona omogoča uporabo izmeničnega režima. Poudariti je treba, da je izmenični režim dajanja glukokortikoidov običajno sprejemljiv, kadar je dnevno dajanje že izboljšalo potek astme in zmanjšalo dnevni odmerek prednizolona na 5–7,5 mg/dan; če pa se stanje poslabša, se je treba vrniti k vsakodnevnemu dajanju zdravila. Pri zelo hudi astmi je izmenični režim neučinkovit; glukokortikoide je treba uporabljati dnevno in celo 2-krat na dan.

Glede na skupno poročilo Nacionalnega inštituta za srce, pljuča in kri (ZDA) in SZO "Bronhialna astma. Globalna strategija" se lahko kratek potek zdravljenja s peroralnimi glukokortikoidi (5-7 dni) uporabi kot "največja terapija" za doseganje nadzora nad potekom astme pri bolniku. Ta potek zdravljenja se lahko uporabi bodisi na začetku zdravljenja bolnika z nenadzorovano astmo bodisi v obdobju, ko bolnik opazi postopno poslabšanje svojega stanja. Neželeni učinki pri kratkih potekih (manj kot 10 dni) se praviloma ne opazijo, glukokortikoide pa je mogoče takoj po kratkih poteh ukiniti.

Če obstajajo kontraindikacije za peroralno jemanje glukokortikoidnih zdravil (erozivni gastritis, razjeda na želodcu in dvanajstniku), se lahko zdravilo Kenolog-40 (triamcinolon s podaljšanim sproščanjem) uporablja intramuskularno v odmerku 1-2 ml (40-80 mg) enkrat na 4 tedne.

Število injekcij na cikel zdravljenja in intervali med injekcijami se določijo individualno, vendar se pri dolgotrajnem zdravljenju trajanje učinka skrajša in potrebne so pogostejše injekcije. Nekateri bolniki, ki trpijo za kortikosteroidno odvisno varianto bronhialne astme, namesto sistematičnega peroralnega dajanja glukokortikoidov uporabljajo intramuskularno dajanje kenaloga enkrat na 3-4 tedne.

Pri hudih poslabšanjih, hudih napadih bronhialne astme, ki grozijo z razvojem astmatičnega stanja, je pogosto potrebno intravensko dajanje velikih odmerkov glukokortikoidov v kratkih intervalih. Menijo, da se optimalna koncentracija glukokortikoidov v plazmi doseže z dajanjem hidrokortizon hemisukcinata v odmerku 4-8 mg/kg ali prednizolona v odmerku 1-2 mg/kg v intervalih 4-6 ur. Učinkovitejše je intravensko kapalno dajanje glukokortikoidov, ki ga lahko izvajamo 1-4-krat na dan, odvisno od bolnikovega stanja. Običajno traja zdravljenje z intravenskimi kapalnimi infuzijami glukokortikoidov, dokler ni dosežen optimalni učinek, 3-7 dni, nato pa glukokortikoide prekinemo, odmerek postopoma zmanjšamo za 1/4 začetnega dnevnega odmerka in dodamo inhalacijske glukokortikoide.

Pri bronhialni astmi, odvisni od glukokortikosteroidov, je nemogoče popolnoma ukiniti glukokortikoidne terapije; dnevni odmerek prednizolona 5-10 mg je precej učinkovit.

Zdravljenje nosečnic z bronhialno astmo z glukokortikoidi

Večina pulmologov meni, da je sistemsko peroralno zdravljenje z glukokortikoidi v prvem trimesečju nosečnosti kontraindicirano zaradi visokega tveganja za malformacije ploda. Inhalacijski glukokortikoidi se lahko uporabljajo za zdravljenje bronhialne astme (v odmerku največ 1000 mcg na dan) skozi celotno nosečnost, saj so njihovi sistemski neželeni učinki majhni, tveganje za smrt ploda zaradi hipoksije med napadi astme pa veliko.

Majhni odmerki glukokortikoidov se po potrebi lahko dajejo peroralno v II. in III. trimesečju v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi. Pri hudih astmatičnih napadih in astmatičnem statusu so indicirani intravenski glukokortikoidi.

Zapleti po postopku

Neželeni učinki sistemske terapije z glukokortikoidi:

• debelost, predvsem v prsnem košu, trebuhu, vratni hrbtenici, pojav lunastega, hiperemičnega obraza;
• psihoza, čustvena labilnost;
• redčenje, suha koža, vijolično-vijolične strije;
• akne, hirzutizem;
• mišična atrofija;
• osteoporoza, vključno s hrbtenico (možni so zlomi hrbtenice);
• hipersekrecija in povečana kislost želodčnega soka, razvoj razjed na želodcu in dvanajstniku;
• hiperglikemija (steroidna sladkorna bolezen);
• arterijska hipertenzija;
• zadrževanje natrija, edem;
• posteriorna subkapsularna katarakta;
• aktivacija tuberkuloznega procesa;
• supresija nadledvične žleze.

Nenadna prekinitev zdravljenja z glukokortikoidi po dolgotrajni uporabi, zlasti v velikih odmerkih, povzroči hiter pojav odtegnitvenega sindroma, ki se kaže kot:

• poslabšanje bronhialne astme, ponovni pojav astmatičnih napadov, možen razvoj astmatičnega statusa;
• znatno znižanje krvnega tlaka;
• nenadna šibkost;
• slabost, bruhanje;
• artralgija, mialgija;
• bolečine v trebuhu;
• glavobol.

Za zmanjšanje razvoja stranskih učinkov zdravljenja z glukokortikoidi in zmanjšanje odvisnosti od kortikosteroidov je priporočljivo:

• poskusite uporabiti manjše odmerke zdravila;
• kombinirati zdravljenje z inhalacijami zdravila Intal;
• predpišite kratkodelujoča zdravila (prednizolon, urbazon, polkortolon) in ne uporabljajte dolgodelujočih glukokortikoidov (kenalog, deksazon itd.);
• glukokortikoid predpišite v prvi polovici dneva, največji del dnevnega odmerka dajte zjutraj, tako da koncentracija zdravila v krvi sovpada z največjim sproščanjem endogenega kortizola;
• Vzdrževalni odmerek zdravila (1,5–2 tableti) je priporočljivo dajati občasno (tj. dvojni vzdrževalni odmerek vzemite enkrat zjutraj, vendar vsak drugi dan). Ta način dajanja zmanjša možnost supresije nadledvične žleze in razvoja neželenih učinkov;
• Za zmanjšanje odvisnosti od kortikosteroidov v času zmanjšanja odmerka prednizolona in prehoda na vzdrževalne odmerke jemljite etiol 0,1 g 3-krat na dan (pod nadzorom krvnega tlaka), sladko dekstrozo 0,05 g 2-3-krat na dan peroralno. Ta zdravila spodbujajo delovanje nadledvičnih žlez. Za zmanjšanje odvisnosti od kortikosteroidov lahko uporabite tudi tinkturo kavkaške dioskoreje 30 kapljic 3-krat na dan;
• uporabite RDT v kombinaciji z akupunkturo;
• za preprečevanje ali zmanjšanje neželenih učinkov peroralne glukokortikoidne terapije je priporočljivo del odmerka nadomestiti z inhalacijskimi glukokortikoidi;
• uporabite plazmaferezo, hemosorpcijo.

Eden najhujših zapletov sistemske terapije z glukokortikoidi je osteoporoza. Za njeno preprečevanje in zdravljenje se uporabljajo zdravila, ki vsebujejo hormon C-celic ščitnice kalcitonin - kalcitrin, miakalcik. Kalcitrin se daje 1 enota subkutano ali intramuskularno dnevno en mesec z odmori vsak 7. dan (kurzija 25 injekcij) ali 3 enote vsak drugi dan (kurzija 15 injekcij). Miakalcik (lososov kalcitonin) se daje subkutano ali intramuskularno 50 enot (kurzija 4 tedne). Miakalcik se lahko uporablja tudi kot intranazalni sprej 50 enot vsak drugi dan 2 meseca, ki mu sledi dvomesečni odmor. Zdravljenje s pripravki kalcitonina je treba izvajati v kombinaciji s peroralnim kalcijevim glukonatom v odmerku 3-4 g/dan. Pripravki kalcitonina spodbujajo vnos kalcija v kostno tkivo, zmanjšujejo simptome osteoporoze, imajo protivnetni učinek, zmanjšujejo degranulacijo mastocitov in odvisnost od kortikosteroidov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]