Sklerodermija in okvara ledvic - Zdravljenje

Zdravljenje skleroderme trenutno vključuje uporabo treh glavnih skupin zdravil: antifibrotikov, protivnetnih in imunosupresivnih zdravil ter zdravil za zdravljenje žilnih bolezni.

• Penicilamin je osnova osnovne antifibrotične terapije. Glavne indikacije za uporabo so: difuzna skleroderma, akutna hitro progresivna skleroderma, najpogosteje zapletena z razvojem prave ledvične skleroderme. Uporaba penicilamina v teh primerih ima lahko preventivni učinek na razvoj sklerodermne nefropatije. Penicilamin zavira zorenje kolagena in pri dolgotrajni uporabi pomaga zmanjšati indurativne spremembe na koži. Zdravilo je treba uporabljati dolgo časa - 2-5 let. Pri akutni sklerodermi se zdravljenje izvaja v naraščajočih odmerkih, ki se postopoma povečujejo na 750-1000 mg/dan, vsaj 3 mesece z nadaljnjim zmanjšanjem na vzdrževalni odmerek 250-300 mg/dan. Zdravljenje s penicilaminom v ustreznih odmerkih je omejeno zaradi pogostosti njegovih neželenih učinkov, med katerimi so najresnejši nefrotski sindrom, levkopenija in trombocitopenija, miastenija ter črevesna dispepsija.
• Glukokortikoidi in imunosupresivi se predpisujejo predvsem za akutno in subakutno sistemsko sklerodermo, ko prevladujejo znaki imunskega vnetja in fibroza hitro napreduje. Odmerek prednizolona za sistemsko sklerodermo v večini primerov ne sme presegati 20–30 mg/dan, saj velja, da lahko višji odmerki prednizolona povzročijo razvoj akutne sklerodermične nefropatije. Zdravljenje s prednizolonom je treba kombinirati s penicilaminom. Glukokortikoidi so pri kronični sistemski sklerodermi neučinkoviti. Imunosupresivna zdravila (ciklofosfamid, metotreksat, azatioprin) se uporabljajo za zdravljenje sistemske skleroderme z visceritisom, polimiozitisom in ANCA v krvnem obtoku. Ciklosporin, za katerega se je izkazalo, da je učinkovit pri zdravljenju difuzne kožne sistemske skleroderme, je treba uporabljati ob skrbnem spremljanju delovanja ledvic, saj njegova uporaba poveča tveganje za razvoj prave ledvične skleroderme.
• Za vplivanje na mikrocirkulacijski sistem pri sistemski sklerodermi se uporablja številna zdravila za žilne bolezni z različnimi mehanizmi delovanja. Med vazodilatatorji so kalcijevi antagonisti zdravila izbire, učinkoviti ne le proti Raynaudovemu sindromu, temveč tudi proti znakom okvare ledvic in pljuč. Najpogosteje se uporablja nifedipin, prednost imajo retardirane oblike.

Priporočljivo je kombinirati vazodilatatorje z antitrombotičnimi zdravili: dipiridamolom, pentoksifilinom, tiklopidinom, ki vplivajo na trombocitno komponento hemostaznega sistema. V primerih povečane intravaskularne koagulacije krvi je indicirana uporaba antikoagulantov (heparin).

Pri generaliziranem Raynaudovem sindromu, znakih visceralne žilne patologije, je indicirana uporaba pripravkov prostaglandina E1 (vazoprostan, iloprost). Letno je treba izvesti dva cikla zdravljenja z intravenskimi infuzijami pripravkov, 15-20 na cikel. Prostaglandin E1 ne izboljša le periferne mikrocirkulacije, zmanjšuje manifestacije Raynaudovega sindroma in odpravlja ulcerozno-nekrotične poškodbe, temveč tudi pomaga izboljšati mikrocirkulacijo organov, zaradi česar je obetaven za zdravljenje sklerodermične nefropatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zdravljenje sklerodermne nefropatije: značilnosti

V primeru ledvične okvare z nizkimi simptomi, ki jo opazimo pri večini bolnikov s sistemsko sklerodermo, pri normalnem krvnem tlaku morda ni potrebno posebno zdravljenje. Razvoj zmerne arterijske hipertenzije je indikacija za začetek antihipertenzivne terapije. Zdravila izbire so zaviralci ACE, ki zavirajo povečano aktivnost renina v plazmi pri sklerodermni nefropatiji. Možno je predpisati katero koli zdravilo iz te skupine v odmerkih, ki zagotavljajo normalizacijo krvnega tlaka. V primeru razvoja neželenih učinkov (kašelj, citopenija) pri uporabi zaviralcev ACE je treba predpisati zaviralce beta, počasne zaviralce kalcijevih kanalčkov, predvsem v retardiranih oblikah, zaviralce alfa, diuretike v različnih kombinacijah.

Ker razvoja akutne sklerodermne nefropatije ni mogoče predvideti, je treba vse bolnike z difuzno sistemsko sklerodermo skrbno spremljati z rednimi testi delovanja ledvic. Izogibati se morajo situacijam, ki lahko poslabšajo ledvično perfuzijo (hipohidracija, obsežno diuretično zdravljenje, ki vodi v hipovolemijo, arterijska hipotenzija zaradi uporabe določenih zdravil, hipotermija) zaradi tveganja za razvoj prave sklerodermne ledvice.

V primeru maligne arterijske hipertenzije ali znakov odpovedi ledvic je treba zdravljenje skleroderme začeti takoj, saj je za naravni potek akutne sklerodermne nefropatije značilno hitro napredovanje, ki vodi v razvoj oligurične akutne odpovedi ledvic ali smrt.

Osnova zdravljenja akutne sklerodermne nefropatije so zaviralci ACE, katerih uvedba v klinično prakso je spremenila prognozo prave skleroderme ledvic: pred uporabo teh zdravil je bila stopnja preživetja bolnikov v prvem letu 18 %, po začetku uporabe pa 76 %.

Skrbno spremljanje krvnega tlaka je prednostna naloga pri zdravljenju akutne sklerodermične nefropatije, saj pomaga upočasniti napredovanje ledvične odpovedi in preprečiti poškodbe srca, osrednjega živčnega sistema in oči. Vendar se je treba izogibati prehitremu znižanju krvnega tlaka, da ne bi prišlo do nadaljnjega poslabšanja ledvične perfuzije z razvojem ishemične akutne tubularne nekroze. Priporočljivo je kombinirati zaviralce ACE z zaviralci kalcijevih kanalčkov. Odmerke je treba izbrati tako, da se doseže znižanje tako sistoličnega kot diastoličnega krvnega tlaka za 10–15 mm Hg na dan, ciljna raven diastoličnega krvnega tlaka pa je 90–80 mm Hg.

V zadnjem času se za zdravljenje akutne sklerodermične nefropatije priporoča uporaba prostaglandina E1 v obliki intravenskih infuzij, ki pomaga odpraviti mikrovaskularne poškodbe, obnoviti perfuzijo ledvičnega parenhima, ne da bi pri tem povzročil arterijsko hipotenzijo.

Če je potrebno (oligurična akutna ledvična odpoved, nenadzorovana arterijska hipertenzija), je indicirano zdravljenje s hemodializo. Pri bolnikih s sistemsko sklerodermo je hemodializa pogosto problematična zaradi težav pri oblikovanju žilnega dostopa med procesom skleroderme (krč velikih žil, induracija kože, tromboza arteriovenske fistule). V nekaterih primerih je pri bolnikih, ki so preboleli akutno sklerodermalno nefropatijo, po več mesecih (do 1 leta) zdravljenja s hemodializo možna spontana obnova ledvične funkcije, kar omogoča, da se zdravljenje za določeno obdobje prekine. Za dolgotrajno nadomestno zdravljenje skleroderme je bolje uporabiti peritonealno dializo, ki pa jo pogosto zaplete peritonealna fibroza.

Presaditev ledvice je možna pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Kontraindikacije vključujejo progresivno sklerodermo s hudo poškodbo kože, pljuč, srca in prebavil.