Sklerodermija in poškodbe ledvic

Sistemska skleroderma je polisindromna avtoimunska bolezen, za katero je značilna progresivna fibroza in razširjena žilna patologija, kot je obliterirajoča mikroangiopatija, ki je osnova generaliziranega Raynaudovega sindroma, kožnih lezij in notranjih organov (pljuča, srce, prebavila, ledvice).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Incidenca sistemske skleroderme je v povprečju 1 primer na 100.000 prebivalcev. V zadnjem času je bilo opaženo povečanje incidence sistemske skleroderme, kar je povezano tako z resničnim povečanjem incidence kot z izboljšano diagnostiko. Skleroderma se v otroštvu redko razvije, njena incidenca pa se povečuje s starostjo. Bolezen se najpogosteje odkrije v starosti 30–50 let. Ženske zbolevajo v povprečju 4-krat pogosteje kot moški, v rodni dobi pa 15-krat pogosteje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Sklerodermna nefropatija je žilna patologija ledvic, ki jo povzroča okluzivna poškodba intrarenalnih žil, kar vodi do ishemije organov in se kaže kot arterijska hipertenzija in ledvična disfunkcija različne stopnje.

Pri sistemski sklerodermi obstajata dve obliki okvare ledvic: akutna in kronična.

• Akutna sklerodermična nefropatija (sin. - prava sklerodermična ledvica, sklerodermična ledvična kriza) je akutna odpoved ledvic, ki se razvije pri bolnikih s sistemsko sklerodermo v odsotnosti drugih vzrokov za nefropatijo in se v večini primerov pojavi s hudo, včasih maligno arterijsko hipertenzijo.
• Kronična sklerodermična nefropatija je patologija z malo simptomi, ki temelji na zmanjšanju ledvičnega pretoka krvi s posledičnim zmanjšanjem SCF. V zgodnjih fazah bolezni se to določi z endogenim očistkom kreatinina (Rebergov test) ali izotopskimi metodami. Praviloma se zmanjšanje SCF kombinira z minimalno ali zmerno proteinurijo, pogosto se opazijo arterijska hipertenzija in začetni znaki kronične ledvične odpovedi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi sistemska sklerodermija

Okvara ledvic pri sistemski sklerodermi se najpogosteje razvije pri bolnikih z difuzno kožno obliko bolezni z akutnim progresivnim potekom v 2 do 5 letih od nastanka, čeprav se nefropatija lahko razvije tudi pri kroničnem, počasi progresivnem poteku skleroderme. Glavni simptomi sklerodermične nefropatije so proteinurija, arterijska hipertenzija in okvarjeno delovanje ledvic.

• Proteinurija je značilna za večino bolnikov s sistemsko sklerodermo z okvaro ledvic. Praviloma ne presega 1 g/dan, ne spremljajo je spremembe v urinskem sedimentu in je pri 50 % bolnikov kombinirana z arterijsko hipertenzijo in/ali ledvično disfunkcijo. Nefrotski sindrom se razvije izjemno redko.

Prava skleroderma ledvic

Prava skleroderma ledvic je najhujša manifestacija sklerodermne nefropatije. Razvije se pri 10–15 % bolnikov s sistemsko sklerodermo, običajno v prvih 5 letih od začetka bolezni, pogosteje v hladni sezoni. Glavni dejavnik tveganja za njen razvoj je difuzna kožna oblika skleroderme s progresivnim potekom (hitro napredovanje kožnih lezij v več mesecih). Dodatni dejavniki tveganja so starost in senilnost, moški spol in pripadnost negroidni rasi. Prav tako so neugodni glede prognoze akutne sklerodermne nefropatije.

Diagnostika sistemska sklerodermija

Laboratorijski pregled bolnikov s sistemsko sklerodermo lahko razkrije anemijo, zmerno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), levkocitozo ali levkopenijo, hiperproteinemijo s hipergamaglobulinemijo, povišane ravni C-reaktivnega proteina in fibrinogena.

Imunološke študije razkrivajo antinuklearni faktor (pri 80 % bolnikov), revmatoidni faktor (predvsem pri bolnikih s Sjögrenovim sindromom) in specifična antinuklearna protitelesa proti "sklerodermi".

To vključuje:

• antitopoizomeraza (prejšnje ime - aHTH-Scl-70), zaznana predvsem pri difuzni kožni obliki sistemske skleroderme;
• anticentromera - pri 70-80% bolnikov z omejeno obliko sistemske skleroderme;
• anti-RNA polimeraza - povezana z visoko incidenco okvare ledvic.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje sistemska sklerodermija

V primeru okvare ledvic z nizkimi simptomi, ki jo opazimo pri večini bolnikov s sistemsko sklerodermo, pri normalnem krvnem tlaku morda ni potrebno posebno zdravljenje. Razvoj zmerne arterijske hipertenzije je indikacija za začetek antihipertenzivnega zdravljenja. Zdravila izbire so zaviralci ACE, ki zavirajo povečano aktivnost renina v plazmi pri sklerodermni nefropatiji.

Vsa zdravila iz te skupine je mogoče predpisati v odmerkih, ki zagotavljajo normalizacijo arterijskega tlaka. V primeru razvoja neželenih učinkov (kašelj, citopenija) pri uporabi zaviralcev ACE je treba predpisati zaviralce beta, zaviralce kalcijevih kanalčkov, predvsem v retardiranih oblikah, zaviralce alfa, diuretike v različnih kombinacijah.

Napoved

Prognoza za sistemsko sklerodermo je odvisna predvsem od resnosti žilnih sprememb v organih. Okvara ledvic, ki sledi okvari srca in pljuč, je neugoden prognostični dejavnik. Najresnejša prognoza je pri razvoju akutne sklerodermne nefropatije, ki ostaja glavni vzrok smrti pri sistemski sklerodermi. Približno 60 % bolnikov s to obliko sklerodermne nefropatije potrebuje začasno hemodializo (opredeljeno kot dializa, ki se izvaja manj kot 3 mesece) v času največje akutnosti procesa.

Večina bolnikov si opomore od delovanja ledvic, vendar ima približno 20 % zmerno ledvično odpoved, ki je povezana z neugodno prognozo (zgodnja smrt ali zdravljenje s programsko hemodializo). Drugi prognostično neugodni dejavniki vključujejo moški spol, starejšo starost, sklerodermo srčno bolezen, nezmožnost nadzora krvnega tlaka 72 ur od začetka akutne situacije in raven kreatinina v krvi, višjo od 3 mg/dl pred razvojem prave skleroderme ledvic. Kronična sklerodermna nefropatija ima ugodnejšo prognozo, vendar je tudi pri tej različici okvare ledvic pričakovana življenjska doba bolnikov krajša kot pri bolnikih brez nefropatije.