Sodobno zdravljenje osteoporoze

Trenutno preprečevanje in zdravljenje osteoporoze temelji na uporabi dveh glavnih skupin zdravil: spodbujanju tvorbe kosti in zaviranju resorpcije kosti (antiresorbenti).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Skupine zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju osteoporoze, ki jo povzroča GCS

Zdravila, ki spodbujajo tvorbo kosti

• Ftomid (probiotična tekočina, monofluorofosfat)
• Anabolični steroidi
• Kompleks ossein-hidroksiapatita
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandina E ₂
• Somatotropni hormon

Zdravila, ki zavirajo resorpcijo kosti (antiresorbenti) \ t

• Kalcij
• Vitamin D in njegovi aktivni presnovki
• Tiazidiniai diuretikai
• Kompleks ossein-hidroksiapatita
• Kalcitonina
• Bifosfonati (etidronska kislina, klodronska, pamidronska, alendronska, tiludronska)
• Anabolični steroidi (nandrolon, stanozolol, oksandrolon itd.)
• HRT (estrogeni, progestogeni, kombinirana zdravila itd.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinirano zdravljenje osteoporoze

Eksperimentalna zdravila (antagonisti integrina, inhibitorji protonske črpalke, amilin).

"Ideal" se lahko obravnava kot zdravilo, ki izpolnjuje naslednje zahteve:

• poveča BMD različnih delov okostja, ne glede na starost bolnikov (moških in žensk);
• zmanjšuje tveganje za razvoj in pogostost zlomov kosti skeleta (predvsem kompresijski zlomi vratu stegnenice in vretenc);
• ne moti normalne strukture kosti;
• ne povzroča resnih stranskih učinkov;
• dobro prenaša;
• ima priročen način uporabe in doziranja;
• stroškovno učinkovita;
• dobro se kombinira z drugimi zdravili;
• pozitiven učinek na kombinirane bolezni (ateroskleroza itd.).

Standardna ocena učinkovitosti vsakega antiosteoporotskega zdravila pri bolniku z revmatološkim profilom (glede na kompleksno zdravljenje z NSAID, osnovnimi zdravili, GCS itd.) Mora vključevati:

• učinkovitost zdravila pri odpravljanju bolečinskega sindroma (za katerega je značilna dinamika bolečinskega sindroma, izražena z indeksom bolečine);
• učinkovitost zdravila pri ponovni vzpostavitvi funkcionalnega statusa bolnikov (dinamika artikulacijskega indeksa, Stanfordov zdravstveni vprašalnik, indeksi karpalne sile, hitrost prehoda 15 m);
• verjetnost novih zlomov (izraženih v%);
• verjetnost neželenih učinkov z analizo njihovega vpliva na organe in sisteme, indikacije za ustavitev zdravljenja (%), pa tudi negativen učinek na standardne režime zdravljenja revmatičnih bolezni sklepov.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Obnovitev oslabljene bilance kalcija

Univerzalni pristop k preprečevanju osteoporoze je ponovna vzpostavitev motnje ravnotežja kalcija v smeri povečanja absorpcije črevesja in zmanjšanja izločanja iz telesa. Prehrana z visoko vsebnostjo kalcija je nujna sestavina kompleksnega zdravljenja. Viri kalcija so mlečni izdelki (zlasti trdi sir, ki vsebuje od 600 do 1000 mg kalcija na 100 g proizvoda, kot tudi topljeni sir, v manjši meri sir, mleko, kisla smetana), mandlji, lešniki, orehi itd.

Poleg prehrane, če obstajajo dejavniki tveganja za osteoporozo, je potreben dodaten odmerek dodatkov kalcija, ki lahko nadomesti njegovo pomanjkanje. Pri bolnikih z diagnosticirano osteoporozo mora biti dnevni vnos kalcija, ki ga jemljete poleg hrane, 1500-2000 mg; za preprečevanje osteopenije pri bolnikih, ki jemljejo GCS - 1000-1500 mg, in odmerki se lahko razlikujejo glede na številne dejavnike.

Najpogosteje se uporabljajo naslednji dodatki kalcija.

Vsebnost elementarnega kalcija v nekaterih njegovih soli

Kalcijeva sol	Vsebnost elementarnega kalcija, mg / 1000 mg soli
Glycerophosphate	191
Gutunate	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorid	270
Citrat	211

Učinkovitost kalcijevih pripravkov je odvisna od njihove biološke uporabnosti (najnižja - pri kloridnih in kalcijevih glukonatih, višja - v karbonatnih in fosfatnih, najvišja - laktata in kalcijevega citrata).

Ker se ponoči izguba mineralnih komponent s kostmi pospešuje (cirkadiansko pospeševanje resorptivnih procesov v kosti), je priporočljivo vzeti kalcijeve dodatke zvečer, kar bo preprečilo ta proces v drugi polovici noči.

Dnevni odmerki kalcija, priporočljivo za bolnike, ki so prejeli GCS, z grožnjo razvoja osteoleniya

Starost	Odmerki mg
Otroci:
1 leto-10 let star 11-18 let	600-800 1200-1500
Odrasli:
Moški ženske prejemajo estrogene , ki so prejemali vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Ne smemo pozabiti, da pri povečanem vnosu kalcija obstaja določeno tveganje za razvoj urolitiaze, kar je povezano s povečanjem odmerka zdravila (zlasti pri uporabi odmerkov, višjih od 2000 mg / dan). Zdravniki morajo takšnim bolnikom priporočiti povečanje vnosa tekočine (1,2-1,5 l / dan).

Absorpcijo kalcija spodbujajo laktoza, citronska kislina, beljakovinska prehrana, fosfor, magnezij. Prekomerne količine maščob, pomanjkanje beljakovin, stradanje, strogo vegetarijanstvo, pomanjkanje magnezija, fosforja in vitamina D, živila z visoko vsebnostjo oksalne kisline (šavel, rabarbara, špinača, pesa, čokolada), bolezni prebavil (gastritis, enteritis, kolitis), peptične razjede), bolezni trebušne slinavke (diabetes mellitus, pankreatitis), žolčnika in žolčevodov, ščitnice (golga, tirotoksikoze, tiroiditisa), ginekoloških bolezni, zlasti tistih, povezanih z endokrino patologijo, zdravil, zlasti GKS (prednizon, betametazon, deksametazon), levotiroksin itd.

Pomembno vlogo pri optimizaciji zdravljenja bolnikov z osteoartritisom z grožnjo razvoja ali že razvitim osteopeničnim sindromom igrajo vitamini.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamini pri zdravljenju osteoartritisa in osteopeničnega sindroma

1. Askorbinska kislina: \ t

• izboljša sintezo GCS v telesu;
• zmanjšuje vaskularno prepustnost;
• sodeluje pri tvorbi glavne snovi vezivnega tkiva;
• poveča aktivnost antihaluronidaze.

2. Bioflavonoidi:

• kondenzirajo in zmanjšajo prepustnost sten krvnih žil, zlasti kapilar.

3. Vitamin B ₅ : \ t

• sodeluje pri celičnih redoks reakcijah;
• izboljša kapilarni pretok krvi;
• normalizira sekretorno funkcijo želodca.

4. Tokferol (vitamin E): \ t

• preprečuje oksidacijo nenasičenih maščobnih kislin v lipidih;
• vpliva na biosintezo encimov;
• izboljšuje delovanje žilnega in živčnega sistema.

5. Vitamin D in njegovi aktivni presnovki

Eno od področij zdravljenja sekundarne osteoporoze je uporaba hormonske nadomestne terapije (estrogeni, gestageni ali kombinirana zdravila in androgeni.

Med estrogeni se estradiol najpogosteje uporablja bodisi v obliki esterificiranih oblik (estradiol valerat 20 mg, estradiol sulfat) ali konjugiranih oblik, ki vsebujejo estron, ki se v telesu spremeni v estradiol in estriol (učinek traja še 1-2 meseca). Pri monoterapiji se uporabljajo tudi transdermalne oblike, na primer estradiol v obliki 0,1% gela, katerega enkratni odmerek je 0,05 ali 0,1, kar ustreza 1 mg estradiola (dnevni odmerek), ki dobro deluje, kot drugi transdermalni estrogeni, v ženske s sindromom hiperkoagulacije, ki se pogosto pojavlja v ozadju revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in drugih revmatičnih bolezni.

Poleg tega HRT s estrogenom zmanjšuje tveganje za koronarno bolezen srca in ponovitev miokardnega infarkta (50-80%), menopavzalne motnje (90-95% žensk), izboljša stanje mišičnega tonusa, kožo, zmanjša verjetnost hiperplastičnih procesov v maternici in mlečnih žlezah, urogenitalne motnje itd.

Pri imenovanju hormonskega hormona estrogena se je treba spomniti na kontraindikacije: indikacije za zgodovino raka dojke, raka endometrija, akutne bolezni jeter, porfirije, estrogen-odvisnih tumorjev. Ne smemo pozabiti, da je zvišanje ravni trigliceridov v krvi kontraindikacija za peroralno uporabo zdravil HRT, tudi v ozadju normalnih ravni holesterola; medtem ko za transdermalno - ni. ZGT-nevtralni pogoji vključujejo: krčne žile, flebitis, epilepsijo, bronhialno astmo, sistemske bolezni vezivnega tkiva, sistemsko aterosklerozo.

Strokovnjaki menijo, da morajo vse ženske po menopavzi, ki jemljejo GCS, prejemati HNZ brez kontraindikacij, tečaj (za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze) pa je 5-7 let.

Moški s pomanjkanjem gonad (in v nekaterih primerih tudi ženskami) se lahko priporočajo s hormonsko nadomestno terapijo z androgeni - testosteron propionat 100–200 mg intramuskularno 1-krat v 2–4 tednih, testosteronskim enanthatom itd.

Gestageni pripravki vključujejo: Cikloprogin (1-2 mg estradiol valerata + 0,5 mg norgestrela), Klimonorm (2 mg estradiol valerata + 0,15 mg levonorgestrela), derivati 17-OH progesterona - Klimene (2 mg estradiol valerata + 1 mg). Ciproteron acetat), Divin (1-2 mg estradiol acetata + 10 mg medroksiprogesterona), implantacijske dozirne oblike itd. Kontraindikacija za predpisovanje zdravil v tej skupini je meningioma.

Denzitometrično spremljanje med HRT je potrebno vsake 3 mesece.

Copiconin (endogeni polipeptid, ki vsebuje 32 aminokislinskih ostankov) ima tudi sposobnost, da prepreči izgubo kosti, in v velikih odmerkih poveča vsebnost mineralov v okostju. Antiresorptivni učinek zdravila je posledica specifične vezave na kalcitoninske receptorje, izražene na osteoklastih. Vendar pa je bila narava učinka kalcitonina na trabekularno in kortikalno kost, pa tudi njena učinkovitost pri osteopeničnih stanjih pri bolnikih s PAD (zlasti med prejemanjem GCS) v domači in tuji literaturi do nedavnega malo raziskani.

Trenutno se v klinični praksi uporabljajo štiri vrste kalcitonina: naravni prašičji kalcitonin, sintetični človeški kalcitonin, jegulja in losos. Slednje je v Ukrajini našlo široko uporabo na različnih področjih medicine, vključno z revmatologijo.

Precej visoka učinkovitost pri zdravljenju osteoporoze kalcitonin lososa (trgovsko ime zdravila v Ukrajini je Miakalcik®) v kombinaciji s kalcijevimi dodatki, vitamini skupine D in dieto pri bolnikih z RZS in osteoporozo potrjujejo rezultati študij, opravljenih na podlagi Inštituta za kardiologijo. N.D. Stražesko, URZ.

V zadnjem času je koncept, da je osnova delovanja antiosteoporotskih zdravil njihova sposobnost, da pozitivno vplivajo ne le na "količino", ampak tudi na "kakovost" kostnega tkiva. Ta koncept se je izkazal za še posebej pomembnega za pojasnjevanje mehanizmov delovanja in visoko klinično učinkovitost sintetičnega lososovega kalcitonina, ki je eden najučinkovitejših zdravil, katerega anti-osteoporetska aktivnost je povezana z zaviranjem resorpcije kosti. Poleg tega ima lososov kalcitonin poleg visoke antiosteoporotske aktivnosti širok spekter sistemskih učinkov, zaradi česar je njegova uporaba še posebej primerna za osteoporozo, ki se razvije proti drugim boleznim, vključno z osteoartritisom.

Posebej zanimiv je študij analgetičnih učinkov kalcitonina. Imunološko kalcitonin je bilo ugotovljeno v možganih, cerebrospinalni tekočini in druge hipofize. Karakteristični ¹²⁵ 1 kalcitonin ireverzibilno veže na specifične receptorje lokaliziranih v različnih možganskih strukturah, zlasti v tistih območjih hipotalamusa, ki so vključene v prenosnem in bolečine zaznavanja. Omeniti je treba, da so osrednji analgetični učinki kalcitonina podobni učinkom opioidnih analgetikov. Analgetski potencial kalcitonina je lahko povezan s spodbujanjem sproščanja endogenega agonista opioidnega receptorja, beta-endorfina. Na podlagi intranazalnega kalcitonina opazimo povečanje koncentracije beta-endorfina v plazmi. Analgetski učinek kalcitonina je bil dokazan v kliničnih študijah z bolečinskim sindromom različnih etiologij, vključno z revmatičnim. Poleg tega podatki iz nedavnih eksperimentalnih študij kažejo, da kalcitonin pri eksperimentalnem osteoartritisu psov in vivo učinkovito zavira izdelke Pir in D-Pir, zavira napredovanje morfoloških sprememb v hrustancu in stimulira sintezo proteoglikana in vitro. Ti podatki kažejo ne le simptomatsko, ampak tudi, verjetno, spreminjajoči učinek miokalta na napredovanje osteoartritisa. Kalcitonin je torej zdravilo izbire za osteoporozo, ki ga spremlja bolečina različnega izvora, vključno z osteoartritisom, pa tudi kombinacija osteoporoze in osteoartritisa. Poleg tega sposobnost kalcitonina, da zavira izločanje želodca, je pomembna lastnost zdravila v zvezi s preprečevanjem in zdravljenjem "drog" razjede (NSAID-gastropatija) pri bolnikih z osteoartritisom, dolgotrajnimi NSAID.

Eden od obetajočih razredov anti-osteoporotičnih zdravil so bisfosfosti - analogi anorganskega pirofosfata, endogenega regulatorja kostne presnove. Pripravki iz te skupine so stabilni, se ne presnavljajo, vendar imajo visoko afiniteto za kalcijev fosfat in zato za kosti, kar prispeva k njihovi hitro odstranitvi iz krvi in omogoča vključitev v kalcijevo tkivo. Njihova porazdelitev v kosti je nehomogena: odlagajo se predvsem v krajih nastajanja nove kosti.

V farmakoterapiji osteoporoze, povezane z vnetjem, imajo bisfosfonati pomembno vlogo kot zdravila s specifičnimi protivnetnimi lastnostmi, ki zavirajo razvoj articularnega vnetja in uničenja sklepov v različnih eksperimentalnih modelih artritisa. Za nekatere bisfosfonate je bilo dokazano, da so sposobni zmanjšati sintezo TNF-a, IL-1, IL-6.

Dokazana učinkovitost in varnost teh zdravil pri vzdrževanju skeletne kostne mase in preprečevanju zlomov. Vendar pa različna struktura zdravil tega razreda povzroča njihove različne antiresorptivne sposobnosti in razmerje med učinkovitostjo in toksičnostjo. Ugotovljeno je bilo, da imajo inhibitorno lastnost proti kostni resorpciji, ki jo posreduje osteoklast. Vendar pa močna in dolgotrajna inhibicija resorpcije, dosežena z dolgotrajno uporabo bisfosfonatov, lahko povzroči moteno tvorbo kosti in posledično povečanje njene krhkosti, poveča tveganje za zlome (kot je bilo dokazano za etidronat itd.). Močnejši bisfosfonati s pomembno terapevtsko vrzeljo med odmerki, ki zavirajo resorpcijo kosti, in tistimi, ki potencialno motijo mineralizacijo, vključujejo alendronske in tiludronske kisline - bisfosfonate nove generacije, ki imajo močno inhibitorno aktivnost na resorpcijo kosti in pozitivno vplivajo na tvorbo kosti.

Najpogostejši neželeni učinki bisfosfonatov so manjše motnje v prebavnem traktu, ki ne zahtevajo prekinitve zdravljenja. Poleg tega pri uporabi bisfosfonatov prve generacije lahko pride do pojava mineralizacijskih okvar in osteomalacije, t.j. Kosti.

V zvezi z interakcijo antiosteoporotičnih zdravil z najpogosteje uporabljenimi zdravili za NSAID je bilo dokazano, da ni nobene interakcije s farmakokinetiko bisfosfonatov in NSAID, z izjemo indometacina. Zelo pomembna je optimalna izbira NSAID. Na osnovi URC je bila v kompleksni terapiji bolnikov z RZS (osteoartroza in revmatoidni artritis) uporabljena primerjalna študija učinkovitosti in varnosti uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil - meloksikama (Movalis), natrijevega diklofenaka in flurbiprofena, ki je vključevala pregled bolnikov z EFD na začetku zdravljenja in po 12 mesecih.

Pri bolnikih, ki so se zdravili z meloksikamom ali diklofenakom, je bila stopnja izgube kostnega tkiva mineralne komponente (tako v gobastih kot kompaktnih snoveh) nižja kot pri tistih, ki so prejemali flurbiprofen, kar je povezano z izrazitejšo pozitivno dinamiko laboratorijskih kazalcev vnetne aktivnosti.

Dinamika BMD glede na OFA (A%) pri bolnikih z OCR

NPVP	Gobasta kost	Kompaktno kostno tkivo
Meloksikam (15 mg / dan)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / dan)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dan)	-8,0%	-5,1%

Tako lahko zaščitni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na kostno tkivo v OCR razložimo z njihovo zmanjšano vnetno aktivnostjo, ki jo spremlja avtoimunska komponenta, to je, da lahko njihove protivnetne lastnosti dodatno zagotovijo zaščitni učinek na demineralizacijo kosti, zlasti pri uporabi GCS.

Skratka, formuliramo nekaj načel preventivnih in kurativnih ukrepov pri sekundarni osteoporozi pri bolnikih z osteoartritisom:

1. Zmanjšanje negativnega vpliva takih dejavnikov razvoja osteoporoze kot kajenje, zloraba alkohola, sedeči življenjski slog, dolgotrajno stradanje itd.
2. Pravočasno zdravljenje sočasnih bolezni, ki vplivajo na presnovo kosti - hipertiroidizem, hiperparatiroidizem itd.
3. Ohranjanje in vzdrževanje pozitivnega kalcijevega ravnovesja (prehrana, dopolnjevanje s kalcijevimi dodatki v kombinaciji z vitaminom D ali njegovimi aktivnimi presnovki).
4. V odsotnosti kontraindikacij je treba ženske po menopavzi imenovati z zdravili za HNL; v obdobju pred menopavzo s kršitvami jajčnikov-menstrualnega ciklusa - nadzor 17beta-estradiola in, če je potrebno, HRT (vključno z androgeni ob upoštevanju hormonskega profila).
5. Pri moških se raven testosterona nadzira; če je potrebno - HRT androgeni.
6. Izvajanje kontrolnega denzitometričnega pregleda bolnikov z ogroženim osteoartritisom.
7. Letno denzitometrično spremljanje parametrov OLS in MP K pri bolnikih z osteoartrozo in osteoporozo.

Spremljanje zdravljenja osteoporoze proti osteoporozi

R. Civitelly in sodelavci (1988) so opazili znatno povečanje BMD hrbtenice po zdravljenju s kalcitoninom za 1 leto, medtem ko pri osebah z nizko kostno presnovo podobna terapija ni povzročila povečanja kostne mase. Avtorji so predlagali, da imajo bolniki s povečano presnovo kosti, za katero so značilne povečane ravni osteokalcina in hidroksiprolina, ugodnejšo prognozo glede zdravljenja s kalcitoninom. Visoka učinkovitost drugih antiresorptivnih zdravil (estrogen-nadomestna terapija, bisfosfonati) pri zdravljenju osteoporoze pri bolnikih s povečano presnovo kosti ostane nedokazana.

Antiresorptivna sredstva, kot so estrogenska nadomestna terapija in bisfosfonati, povzročajo pomembno, a reverzibilno zmanjšanje označevalcev resorpcije in tvorbe kosti. Na podlagi natančnega merjenja kostne mase z denzitometrično metodo in pričakovane ravni spremembe kostne mase, ki jo povzroči antiresorptivno zdravljenje, se lahko le po 2 letih ugotovi, ali je zdravljenje učinkovito pri določenem bolniku, tj. Bistveno poveča. Številne študije so pokazale pomembno povezavo med zgodnjimi spremembami (po 3-6 mesecih) indikatorjev za tvorbo kosti in / ali resorpcijo in z zakasnitvijo (več kot 1 leto do 2 leti) sprememb v kostni masi glede na denzitometrične študije (v radialni kosti, hrbtenici ali v celotnem obdobju). Bolnikov, zdravljenih z antiresorptivnimi sredstvi, kot so estrogen ali bisfosfonati. Korelacijski koeficienti v teh študijah so bili stalno okoli -0,5. To je omogočilo avtorjem, da na individualni ravni ugotovijo, da označevalci presnove kosti morda ne bodo mogli natančno napovedati zakasnjenih sprememb v kostni masi. Vendar pa z uvedbo omejevalnega praga pomembnega zmanjšanja kostnih označevalcev po 6 mesecih (30-60% ali več, odvisno od natančnosti merjenja) lahko večina bolnikov, ki se po dveh letih odzovejo s povečanjem kostne mase z zelo nizko pogostnostjo lažno pozitivnih rezultatov, ugotovijo takoj po začetku zdravljenja. Lažno negativni rezultati.

Zato so ponavljajoče meritve občutljivih in specifičnih označevalcev (tvorba ali resorpcija) 3-6 mesecev po začetku anti-osteoporotičnega zdravljenja verjetno primerne za spremljanje revmatoloških bolnikov z osteoporozo, še posebej, ker se lahko učinki takega zdravljenja odkrijejo tudi pred pojavom sprememb BMD.

Zgornji literaturni podatki in rezultati naših raziskav potrjujejo nujnost problema osteopeničnega sindroma pri osteoartritisu. Kombinirani razvoj osteoporoze in osteoartroze znatno poslabša kakovost življenja in verjetno tudi pričakovano življenjsko dobo bolnikov, zlasti starejših in senilnih.

Poudarjamo pomen izvajanja denzitometričnega in biokemičnega spremljanja stanja kostnega moža za oceno dinamike in učinkovitosti uporabljenih zdravil, predvsem NSAID.

[27], [28], [29]