^

Zdravje

Sodobno zdravljenje osteoporoze

, Medicinski urednik
Zadnji pregled: 04.07.2025
Fact-checked
х

Vsa vsebina iLive je pregledana ali preverjena, da se zagotovi čim večja dejanska natančnost.

Imamo stroge smernice za pridobivanje virov in samo povezave do uglednih medijskih strani, akademskih raziskovalnih institucij in, kadar je to mogoče, medicinsko pregledanih študij. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave, ki jih je mogoče klikniti na te študije.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Trenutno preprečevanje in zdravljenje osteoporoze temelji na uporabi dveh glavnih skupin zdravil: tistih, ki spodbujajo tvorbo kosti, in tistih, ki zavirajo resorpcijo kosti (antiresorpcija).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skupine zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju osteoporoze, ki jo povzroča GCS

Zdravila, ki spodbujajo tvorbo kosti

  • Fluoridi (natrijev fluorid, monofluorofosfat)
  • Anabolični steroid
  • Osein-hidroksiapatitni kompleks
  • Peptid (1-34) PTH
  • Prostaglandin E2
  • Somatotropni hormon

Zdravila, ki zavirajo resorpcijo kosti (antiresorpcijska zdravila)

  • Kalcij
  • Vitamin D in njegovi aktivni presnovki
  • Tiazidni diuretiki
  • Osein-hidroksiapatitni kompleks
  • Kalcitonin
  • Bisfosfonati (etidronska kislina, klodronska kislina, pamidronska kislina, alendronska kislina, tiludronska kislina)
  • Anabolični steroidi (nandrolon, stanozolol, oksandrolon itd.)
  • HNZ (estrogeni, progestageni, kombinirana zdravila itd.)

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kombinirano zdravljenje osteoporoze

Eksperimentalna zdravila (antagonisti integrina, zaviralci protonske črpalke, amilin).

Zdravilo, ki izpolnjuje naslednje zahteve, se lahko šteje za "idealno":

  • poveča BMD različnih delov okostja, ne glede na starost bolnikov (tako moških kot žensk);
  • zmanjšuje tveganje za razvoj in pogostost zlomov skeleta (predvsem vratu stegnenice in kompresijskih zlomov vretenc);
  • ne moti normalne strukture kosti;
  • ne povzroča resnih stranskih učinkov;
  • bolniki ga dobro prenašajo;
  • ima priročen način uporabe in odmerjanja;
  • ekonomsko ugodno;
  • dobro se kombinira z drugimi zdravili;
  • pozitivno vpliva na sočasno patologijo (ateroskleroza itd.).

Standardna ocena učinkovitosti vsakega antiosteoporotičnega zdravila pri bolniku z revmatološkim profilom (ob ozadju kompleksne terapije z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, bazičnimi zdravili, kortikosteroidi itd.) mora vključevati:

  • učinkovitost zdravila pri odpravljanju sindroma bolečine (za katero je značilna dinamika sindroma bolečine, izražena z indeksom bolečine);
  • učinkovitost zdravila pri obnavljanju funkcionalnega stanja bolnikov (dinamika sklepnega indeksa, vprašalnik o zdravju Stanforda, indeksi moči zapestja, hitrost hoje na 15 m);
  • verjetnost pojava novih zlomov (izražena v %);
  • verjetnost neželenih učinkov z analizo njihovega vpliva na organe in sisteme, indikacije za prekinitev zdravljenja (%), pa tudi negativni vpliv na standardne sheme zdravljenja revmatičnih bolezni sklepov.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Obnavljanje porušenega ravnovesja kalcija

Univerzalni pristop k preprečevanju osteoporoze je vzpostavitev porušenega ravnovesja kalcija v smeri povečane absorpcije v črevesju in zmanjšanega izločanja iz telesa. Prehrana s povečano vsebnostjo kalcija je nujna sestavina kompleksnega zdravljenja. Viri kalcija so mlečni izdelki (zlasti trdi sir, ki vsebuje od 600 do 1000 mg kalcija na 100 g izdelka, pa tudi topljeni sir, v manjši meri skuta, mleko, kisla smetana), mandlji, lešniki, orehi itd.

Poleg prehrane je ob prisotnosti dejavnikov tveganja za osteoporozo potreben dodaten vnos kalcijevih pripravkov za nadomestitev njegovega pomanjkanja. Pri bolnikih z diagnosticirano osteoporozo naj bi dnevni odmerki kalcija, ki se jemljejo poleg hrane, znašali 1500–2000 mg; za preprečevanje osteopenije pri bolnikih, ki jemljejo kortikosteroidna zdravila (GCS), 1000–1500 mg, odmerki pa se lahko razlikujejo glede na številne dejavnike.

Najpogosteje se uporabljajo naslednji kalcijevi pripravki.

Vsebnost elementarnega kalcija v nekaterih njegovih solih

Kalcijeva sol

Vsebnost elementarnega kalcija, mg/1000 mg soli

Glicerofosfat

191

Glukonat

90

Karbonat

400

Laktat

130

Klorid

270

Citrat

211

Učinkovitost kalcijevih pripravkov je odvisna od njihove biološke uporabnosti (najnižja je za kalcijev klorid in glukonat, najvišja za karbonat in fosfat, najvišja pa za kalcijev laktat in citrat).

Ker se izguba mineralnih komponent iz kosti ponoči pospeši (cirkadiani pospešek procesov resorpcije kosti), je priporočljivo jemati kalcijeve dodatke zvečer, ki bodo ta proces preprečili v drugi polovici noči.

Dnevni odmerki kalcija, priporočeni za bolnike, ki jemljejo kortikosteroide (GCS) in imajo tveganje za razvoj osteolevkemije

Starost Odmerki, mg
Otroci:

1 leto - 10 let
11 - 18 let

600–800
1200–1500

Odrasli:

Moški
Ženske,
ki prejemajo estrogen
, ki prejemajo vitamin D

1000–1500
1500–2000
1000–1200
800–1200

Pomembno si je zapomniti, da pri povečanem vnosu kalcija obstaja določeno tveganje za razvoj urolitiaze, kar je povezano s povečanjem odmerka zdravila (zlasti pri uporabi odmerkov nad 2000 mg/dan). Zdravniki naj takim bolnikom priporočijo povečanje vnosa tekočine (1,2–1,5 l/dan).

Absorpcijo kalcija spodbujajo laktoza, citronska kislina, beljakovinska prehrana, fosfor, magnezij. Absorpcijo kalcija poslabšajo prekomerna količina maščob, pomanjkanje beljakovin, post, strogo vegetarijanstvo, pomanjkanje magnezija, fosforja in vitamina D, živila z visoko vsebnostjo oksalne kisline (kislica, rabarbara, špinača, pesa, čokolada), bolezni prebavil (gastritis, enteritis, kolitis, peptični ulkus), bolezni trebušne slinavke (sladkorna bolezen, pankreatitis), bolezni žolčnika in žolčnih vodov, ščitnice (golša, tirotoksikoza, tiroiditis), ginekološke bolezni, zlasti tiste, povezane z endokrino patologijo, nekatera zdravila, zlasti kortikosteroidi (prednizolon, betametazon, deksametazon), levotiroksin itd.

Vitamini imajo pomembno vlogo pri optimizaciji zdravljenja bolnikov z osteoartritisom, pri katerih obstaja tveganje za razvoj ali se je osteopenični sindrom že razvil.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vitamini pri zdravljenju osteoartritisa in osteopeničnega sindroma

1. Askorbinska kislina:

  • izboljša sintezo GCS v telesu;
  • zmanjšuje prepustnost žil;
  • sodeluje pri tvorbi osnovne snovi vezivnega tkiva;
  • poveča aktivnost antihialuronidaze.

2. Bioflavonoidi:

  • Zgostijo in zmanjšajo prepustnost sten krvnih žil, zlasti kapilar.

3. Vitamin B5:

  • sodeluje v celičnih oksidacijsko-redukcijskih reakcijah;
  • izboljša kapilarni pretok krvi;
  • normalizira sekretorno funkcijo želodca.

4. Tokoferol (vitamin E):

  • preprečuje oksidacijo nenasičenih maščobnih kislin v lipidih;
  • vpliva na biosintezo encimov;
  • izboljšuje delovanje žilnega in živčnega sistema.

5. Vitamin D in njegovi aktivni presnovki,

Ena od smeri zdravljenja sekundarne osteoporoze je uporaba HNZ (estrogenov, gestagenov ali kombiniranih zdravil, pa tudi androgenov).

Med estrogeni se najpogosteje uporablja estradiol, bodisi v obliki esterificiranih oblik (estradiol valerat 20 mg, estradiol sulfat) bodisi v konjugiranih oblikah, ki vsebujejo estron, ki se v telesu pretvori v estradiol in estriol (učinek traja še 1-2 meseca). V monoterapiji se uporabljajo tudi transdermalne oblike, na primer estradiol v obliki 0,1 % gela, katerega enkratni odmerek je 0,05 ali 0,1, kar ustreza 1 mg estradiola (dnevni odmerek), ki dobro deluje, tako kot drugi transdermalni estrogeni, pri ženskah s hiperkoagulacijskim sindromom, ki se pogosto pojavlja na ozadju revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in drugih revmatičnih bolezni.

Poleg tega lahko estrogensko HNZ zmanjša tveganje za koronarno srčno bolezen in ponavljajoči se miokardni infarkt (za 50–80 %), klimakterične motnje (pri 90–95 % žensk), izboljša mišični tonus in kožo, zmanjša verjetnost hiperplastičnih procesov v maternici in mlečnih žlezah, urogenitalnih motenj itd.

Pri predpisovanju estrogenskega HNZ je treba upoštevati kontraindikacije: anamnezo raka dojke, raka endometrija, akutno bolezen jeter, porfirijo, estrogeno odvisne tumorje. Ne smemo pozabiti, da je zvišanje ravni trigliceridov v krvi kontraindikacija za peroralno uporabo zdravil za HNZ, tudi ob normalni ravni holesterola; medtem ko za transdermalno HNZ ni kontraindikacije. Stanja, nevtralna za HNZ, vključujejo: krčne žile, flebitis, epilepsijo, bronhialno astmo, sistemske bolezni vezivnega tkiva, sistemsko aterosklerozo.

Strokovnjaki menijo, da bi morale vse ženske po menopavzi, ki jemljejo kortikosteroidna zdravila (GCS), prejemati HNZ, razen če obstajajo kontraindikacije, pri čemer tečaj (za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze) traja 5-7 let.

Moškim z insuficienco gonad (in v nekaterih primerih ženskam) se lahko priporoči HNZ z androgeni - testosteron propionat 100-200 mg intramuskularno enkrat na 2-4 tedne, testosteron enantat itd.

Progestogeni pripravki vključujejo: Cikloproginova (1-2 mg estradiol valerata + 0,5 mg norgestrela), Klimonorm (2 mg estradiol valerata + 0,15 mg levonorgestrela), derivate 17-OH progesterona - Klimen (2 mg estradiol valerata + 1 mg ciproteron acetata), Divina (1-2 mg estradiol acetata + 10 mg medroksiprogesterona), vsadljive farmacevtske oblike itd. Kontraindikacija za uporabo pripravkov te skupine je meningiom.

Denzitometrično spremljanje med HRT je potrebno vsake 3 mesece.

Kopcitonin (endogeni polipeptid, ki vsebuje 32 aminokislinskih ostankov) ima tudi sposobnost preprečevanja izgube kostne mase, v visokih odmerkih pa poveča vsebnost mineralov v okostju. Antiresorptivni učinek zdravila je posledica specifične vezave na receptorje za kalcitonin, izražene na osteoklastih. Vendar pa je bila narava učinka kalcitonina na trabekularno in kortikalno kost ter njegova učinkovitost pri osteopeničnih stanjih pri bolnikih z RZS (zlasti na ozadju jemanja kortikosteroidov) v domači in tuji literaturi do nedavnega slabo raziskana.

V klinični praksi se trenutno uporabljajo štiri vrste kalcitonina: naravni prašičji kalcitonin ter sintetični človeški, jeguljin in lososov kalcitonin. Slednji je v Ukrajini našel široko uporabo na različnih področjih medicine, vključno z revmatologijo.

Zadostno visoko učinkovitost lososovega kalcitonina (trgovsko ime zdravila, registriranega v Ukrajini - Miacalcic®) pri zdravljenju osteoporoze v kombinaciji s kalcijevimi pripravki, vitamini skupine D in dieto pri bolnikih z RZS in osteoporozo potrjujejo rezultati študij, opravljenih na Kardiološkem inštitutu N. D. Strazheska URC.

V zadnjem času se je razširil koncept, da delovanje antiosteoporotičnih zdravil temelji na njihovi sposobnosti pozitivnega vpliva ne le na "količino", temveč tudi na "kakovost" kostnega tkiva. Ta koncept se je izkazal za še posebej pomembnega za razlago mehanizmov delovanja in visoke klinične učinkovitosti sintetičnega lososovega kalcitonina, ki je eno najučinkovitejših zdravil, katerega antiosteoporotično delovanje je povezano z zaviranjem resorpcije kosti. Poleg tega ima lososov kalcitonin poleg visokega antiosteoporotičnega delovanja širok spekter sistemskih učinkov, zaradi česar je njegova uporaba še posebej primerna pri osteoporozi, ki se razvija ob ozadju drugih bolezni, vključno z osteoartrozo.

Posebej zanimiva je študija analgetičnih učinkov kalcitonina. Imunoreaktivni kalcitonin so odkrili v možganih, cerebrospinalni tekočini, hipofizi itd. Kalcitonin, označen z 125 1, se nepovratno veže na specifične receptorje, lokalizirane v različnih možganskih strukturah, zlasti na tistih področjih hipotalamusa, ki sodelujejo pri prenosu in zaznavanju bolečine. Omeniti velja, da so centralni analgetični učinki kalcitonina podobni učinkom opioidnih analgetikov. Analgetični potencial kalcitonina je lahko povezan s spodbujanjem sproščanja endogenega agonista opioidnih receptorjev, beta-endorfina. Intranazalno dajanje kalcitonina spremlja povečanje ravni beta-endorfina v krvni plazmi. Analgetični učinek kalcitonina je bil dokazan v kliničnih študijah bolečinskih sindromov različnih etiologij, vključno z revmatično bolečino. Poleg tega podatki iz nedavnih eksperimentalnih študij kažejo, da kalcitonin pri eksperimentalni osteoartrozi psov in vivo učinkovito zavira nastajanje Pyr in D-Pyr, zavira napredovanje morfoloških sprememb v hrustancu in spodbuja sintezo proteoglikanov in vitro. Ti podatki kažejo ne le na simptomatski, temveč tudi na morebitni modifikacijski učinek miokalcika na napredovanje osteoartroze. Kalcitonin je torej zdravilo izbire za osteoporozo, ki jo spremljajo bolečine različnega izvora, vključno z osteoartritično, pa tudi za kombinacijo osteoporoze in osteoartroze. Poleg tega je sposobnost kalcitonina, da zavira izločanje želodca, pomembna lastnost zdravila v povezavi s preprečevanjem in zdravljenjem "z zdravili povzročenih" razjed (NSAID gastropatija) pri bolnikih z osteoartrozo, ki že dolgo jemljejo NSAID.

Eden od obetavnih razredov antiosteoporotičnih zdravil so bisfosfonati - analogi anorganskega pirofosfata, endogenega regulatorja kostnega metabolizma. Zdravila te skupine so stabilna, se ne presnavljajo, vendar imajo visoko afiniteto do kalcijevega fosfata in posledično do kosti, kar olajša njihovo hitro izločanje iz krvi in omogoča vključitev v kalcificirana tkiva. Njihova porazdelitev v kosteh je nehomogena: odlagajo se predvsem na mestih nastajanja nove kosti.

Pri farmakoterapiji osteoporoze, povezane z vnetjem, imajo bisfosfonati pomembno vlogo kot zdravila z določenimi protivnetnimi lastnostmi, ki zavirajo razvoj vnetja sklepov in uničenje sklepov v različnih eksperimentalnih modelih artritisa. Za nekatere bisfosfonate je bilo dokazano, da lahko zmanjšajo sintezo TNF-a, IL-1 in IL-6.

Učinkovitost in varnost teh zdravil pri ohranjanju kostne mase in preprečevanju zlomov sta bili dokazani. Vendar pa različna struktura zdravil v tem razredu določa njihove različne antiresorptivne sposobnosti in razmerje med učinkovitostjo in toksičnostjo. Ugotovljeno je bilo, da imajo zaviralno lastnost glede resorpcije kosti, ki jo posredujejo osteoklasti. Vendar pa lahko močno in dolgotrajno zaviranje resorpcije, doseženo z dolgotrajno uporabo bisfosfonatov, povzroči moteno tvorbo kosti in posledično povečanje njene krhkosti ter poveča tveganje za zlome (kot je dokazano za etidronat itd.). Med močnejše bisfosfonate s pomembnim terapevtskim intervalom med odmerki, ki zavirajo resorpcijo kosti, in odmerki, ki lahko motijo mineralizacijo, spadata alendronat in tiludronska kislina - bisfosfonati nove generacije z močnim zaviralnim delovanjem na resorpcijo kosti in pozitivnim učinkom na tvorbo kosti.

Najpogostejši neželeni učinki bisfosfonatov so manjše prebavne motnje, ki ne zahtevajo prekinitve zdravljenja. Poleg tega se lahko pri bisfosfonatih prve generacije pojavijo motnje mineralizacije in osteomalacija, tj. motnje kakovosti kosti.

Glede interakcije antiosteoporotičnih zdravil z najpogosteje uporabljenimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) pri zdravljenju je bila dokazana odsotnost medsebojnega vpliva na farmakokinetiko bisfosfonatov in NSAID, z izjemo indometacina. Optimalna izbira NSAID je zelo pomembna. V Uralskem regionalnem centru je bila izvedena primerjalna študija učinkovitosti in varnosti uporabe NSAID v kompleksni terapiji bolnikov z revmatoidnim artritisom (osteoartroza in revmatoidni artritis) - meloksikam (Movalis), natrijev diklofenak in flurbiprofen, ki je vključevala pregled bolnikov z metodo OFA na začetku zdravljenja in po 12 mesecih.

Pri bolnikih, ki so prejemali meloksikam ali diklofenak, je bila stopnja izgube kostnih mineralov (tako v gobasti kot kompaktni snovi) nižja kot pri tistih, ki so prejemali flurbiprofen, kar je bilo povezano z izrazitejšo pozitivno dinamiko laboratorijskih parametrov aktivnosti vnetnega procesa.

Dinamika MPC po podatkih OFA (A%) pri bolnikih z RZS

NSAID-ji

Gobasto kostno tkivo

Kompaktno kostno tkivo

Meloksikam (15 mg/dan)

-6,2 %

-2,5 %

Diklofenak (150 mg/dan)

-4,7 %

-2,7 %

Flurbiprofen (200 mg/dan)

-8,0 %

-5,1 %

Tako je zaščitni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) na kostno tkivo pri revmatoidnem artritisu mogoče pojasniti z njihovim zmanjšanjem aktivnosti vnetnega procesa, ki ga spremlja avtoimunska komponenta, tj. njihove protivnetne lastnosti lahko dodatno zagotovijo zaščitni učinek na demineralizacijo kostnega tkiva, zlasti na ozadju uporabe kortikosteroidov (GCS).

Za zaključek bomo oblikovali nekaj načel preventivnih in terapevtskih ukrepov za sekundarno osteoporozo pri bolnikih z osteoartritisom:

  1. Zmanjšanje negativnega vpliva dejavnikov na razvoj osteoporoze, kot so kajenje, zloraba alkohola, sedeč način življenja, dolgotrajno postenje itd.
  2. Pravočasno zdravljenje sočasne patologije, ki vpliva na presnovo kosti - hipertiroidizem, hiperparatiroidizem itd.
  3. Vzdrževanje in vzdrževanje pozitivnega kalcijevega ravnovesja (dieta, dodaten vnos kalcijevih dodatkov v kombinaciji z vitaminom D ali njegovimi aktivnimi presnovki).
  4. Če ni kontraindikacij, je treba ženskam v postmenopavzalnem obdobju predpisati zdravila za nadomestno hormonsko zdravljenje (HRT); v predmenopavzalnem obdobju, v primeru motenj jajčnikov in menstrualnega cikla - spremljanje 17beta-estradiola in po potrebi HRT (vključno z androgeni ob upoštevanju hormonskega profila).
  5. Pri moških - nadzor ravni testosterona; po potrebi - androgeno HNZ.
  6. Izvedba kontrolnega denzitometričnega pregleda bolnikov z osteoartritisom, ki spadajo v rizično skupino.
  7. Letno denzitometrično spremljanje indeksov MNC in MPK pri bolnikih z osteoartritisom in diagnosticirano osteoporozo.

Spremljanje antiosteoporotičnega zdravljenja osteoporoze

R. Civitelly in sodelavci (1988) so po enoletnem zdravljenju s kalcitoninom opazili znatno povečanje kostne mase hrbtenice, medtem ko pri posameznikih z nizko presnovo kosti podobno zdravljenje ni povzročilo povečanja kostne mase. Avtorji so predlagali, da imajo bolniki s povečano presnovo kosti, za katero so značilne povečane ravni osteokalcina in hidroksiprolina, ugodnejšo prognozo glede na zdravljenje s kalcitoninom. Večja učinkovitost drugih antiresorptivnih zdravil (nadomestno zdravljenje z estrogenom, bisfosfonati) pri zdravljenju osteoporoze pri bolnikih s povečano presnovo kosti ostaja nedokazana.

Antiresorptivna sredstva, kot sta nadomestno zdravljenje z estrogenom in bisfosfonati, povzročijo znatno, a reverzibilno zmanjšanje označevalcev resorpcije in tvorbe kosti. Na podlagi natančnega merjenja kostne mase z denzitometričnimi metodami in pričakovane ravni spremembe kostne mase, ki jo povzroči antiresorptivno zdravljenje, je šele po 2 letih mogoče ugotoviti, ali je zdravljenje pri določenem bolniku učinkovito, tj. ali se kostna masa zanesljivo poveča. Številne študije so pokazale pomembno korelacijo med zgodnjimi spremembami (po 3–6 mesecih) označevalcev tvorbe in/ali resorpcije kosti in zapoznelimi (več kot 1 leto – 2 leti) spremembami kostne mase glede na denzitometrične študije (v radiusu, hrbtenici ali celotnem okostju) pri bolnikih, zdravljenih z antiresorptivnimi sredstvi, kot so estrogeni ali bisfosfonati. Korelacijski koeficienti v teh študijah so bili dosledno okoli -0,5. To je avtorje napeljalo na domnevo, da na individualni ravni označevalci premene kosti morda ne morejo natančno napovedati zapoznelih sprememb kostne mase. Vendar pa je z uvedbo mejnega praga za zanesljivo znižanje kostnih markerjev po 6 mesecih (30–60 % ali več, odvisno od natančnosti meritve) mogoče takoj po začetku zdravljenja prepoznati večino bolnikov, ki se bodo po 2 letih odzvali s povečanjem kostne mase z zelo nizko stopnjo lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov.

Tako so ponavljajoče se meritve občutljivih in specifičnih označevalcev (nastanek ali resorpcija) 3–6 mesecev po začetku antiosteoporotičnega zdravljenja verjetno sprejemljive za spremljanje revmatoloških bolnikov z osteoporozo, še posebej ker je učinke takšnega zdravljenja mogoče zaznati še pred pojavom sprememb v BMD.

Zgornji podatki iz literature, kot tudi rezultati naših študij, potrjujejo relevantnost problema osteopeničnega sindroma pri osteoartrozi. Sočasni razvoj osteoporoze in osteoartroze znatno poslabša kakovost življenja in verjetno tudi pričakovano življenjsko dobo bolnikov, zlasti starejših in starih.

Poudarjamo pomen denzitometričnega in biokemičnega spremljanja stanja kostnega mozga za oceno dinamike in učinkovitosti uporabljenih zdravil, predvsem nesteroidnih protivnetnih zdravil.

trusted-source[ 27 ], [ 28 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.