Osteoartritis in osteoporoza

Študija razmerja med osteoporozo in revmatskimi boleznimi sklepov je zelo zanimiva ne le med revmatologi, ampak tudi med strokovnjaki na drugih področjih medicine. Skupaj z vnetjem in terapijo z glukokortikosteroidi, ki so najbolj univerzalni dejavniki za razvoj sekundarne osteoporoze pri revmatičnih boleznih sklepov, obstajajo številni drugi dejavniki, ki vplivajo na nastanek osteopeničnega sindroma pri tej skupini bolnikov - imobilizacija, sočasna patologija, zlasti endokrini itd.

Obstaja več pogostih dejavnikov, ki vplivajo na razvoj. osteoartritis in osteoporoza - ženski spol, starost, genetska predispozicija (agregacija družine gena kolagena tipa I, itd.), pomanjkanje estrogena in vitamin D, itd. Osteoporoza je diagnosticirana pri vsaki peti ženski, stari 75 let, in osteoartrozi Opažen je pri 1 od 10 oseb, starejših od 50 let, in vsaki drugi osebi, starejši od 75 let. Obe bolezni imata pomembno vlogo pri kršenju javnega zdravja, kar vodi do zgodnje invalidnosti in skrajšanja pričakovane življenjske dobe.

Osteoporoza je sistemska bolezen okostja, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase, okvarjena mikroarhitektura kosti, kar vodi do povečane lomljivosti kosti in tveganja za zlome (konferenca o osteoporozi, Kopenhagen, 1990).

Po mnenju strokovnjakov SZO je osteoporoza tretja po in bolezni srca in ožilja (kardiologija) bolezni srčno-žilnega sistema in sladkorne bolezni, in po mnenju nekaterih raziskovalcev je najpogostejša. In resne bolezni bolezni in bolezni presnove (endokrinologija) človeške presnovne bolezni skeleta. Prvič, to je posledica pogostega razvoja in resnosti zapletov, med katerimi so najpomembnejši patološki zlomi kosti, vključno z zlomom vretenčnih teles, zlomi distalnega dela kosti podlakti, vratu stegnenice itd. Do prezgodnje smrti bolnikov zaradi sočasnih motenj kardiovaskularnega in dihalnega sistema. Na primer, tveganje za zlom femoralnega vratu pri ženskah, starih 50 let, je 15,6% in je večje od tveganja za razvoj raka dojke (9%). Hkrati je tveganje za smrt približno enako (2,8%). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije skoraj 25% žensk, mlajših od 65 let, že ima kompresijske frakture vretenc, 20% pa zlomi kosti podlaket. Poleg tega bolniki z osteoporozo povečajo tveganje za netravmatske (spontane) zlome hrbtenice in radialne kosti (32 oziroma 15,6%). V zadnjih desetletjih je problem osteoporoze pridobil poseben medicinsko-socialni pomen zaradi pomembnega staranja prebivalstva visoko razvitih držav sveta in ustreznega povečanja števila žensk v menopavzi.

Problem osteoporoze je pomemben tudi v Ukrajini zaradi velikega staranja prebivalstva - 13,2 milijona (25,6%) so ljudje, stari 55 let in več, ter visok odstotek ljudi, ki živijo v radioaktivno kontaminiranih območjih in imajo neuravnoteženo prehrano. Rezultati študij, opravljenih na Inštitutu za gerontologijo na Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine, so pokazali, da se od 30 do 80 let mineralna gostota kompaktnega kostnega tkiva (CTC) pri ženskah zmanjša za 27%, pri moških - za 22%, in gobasto CTC - za 33 in 25%.. To vodi do bistvenega povečanja tveganja za zlome in dejanskega povečanja njihovega števila. Ob upoštevanju podatkov epidemioloških in demografskih študij v Ukrajini je mogoče predvideti, da ima 4,4 milijona žensk in 235 tisoč moških tveganje za zlome; le 4,7 milijona ali 10,7% celotnega prebivalstva.

V tujini se problem osteoporoze aktivno razvija od šestdesetih let prejšnjega stoletja. Spada v enega najdražjih medicinskih programov: zdravljenje bolnikov z osteoporozo in njenimi zapleti je dolgotrajen proces, ki ni vedno učinkovit in zahteva znatne materialne stroške. Če bi leta 1994 financiranje takšnega programa v Združenih državah znašalo 10 milijard dolarjev, potem bi se po ocenah strokovnjakov leta 2020 stroški povečali na 62 milijard, tako da je potreba po preprečevanju in zdravljenju osteoporoze in njenih zapletov nedvomna in uspeh. Preprečevanje odvisno od časa diagnoze osteoporoze.

[1], [2], [3], [4], [5]

Motnje v sistemu preoblikovanja kosti kot vzrok za osteoporozo

Z vidika sodobne osteologije se kost preučuje kot organ mišično-skeletnega sistema, katerega obliko in strukturo določajo funkcije, za katere je prilagojena makroskopska in mikroskopska struktura. Kost vsebuje kortikalno (kompaktno) in gobasto snov (v okostju, 80 in 20% mase), katere vsebnost je odvisna od oblike kosti. Kostno tkivo je mobilna rezerva mineralnih soli, pri presnovi kostnega tkiva pa je delež kompaktne snovi okoli 20%, gobasto pa okoli 80%.

Elementi kostnih celic, vključeni v konstantno izmenjavo mineralnih in organskih komponent med kostnim matriksom in tkivno tekočino s pericelularno resorpcijo kostne snovi kot bistveno komponento takšne izmenjave, so osteoblasti (oblika kosti), osteoklasti (uničujejo kosti) in osteociti.

Med življenjem osebe se konstantno obnavlja kost, ki je sestavljena iz resorpcije posameznih delov skeleta s skoraj istočasnim nastajanjem novega kostnega tkiva (remodeliranje). Vsako leto se obnovi 2 do 10% mase okostja, to notranje prestrukturiranje pa je lokalno in ne spremeni geometrije ali velikosti kosti. Značilen je za odrasli organizem, medtem ko je rastoča kost značilna za morfogenezo - povečanje dolžine in širine.

Do remodeliranja pride v diskretno lociranih delih kosti - tako imenovanih enot za preoblikovanje, katerih število istočasno doseže 1 milijon. Resorpcija 100 mikronov kosti traja približno 30 dni, zamenjava te kostne mase z novo kostjo pa se pojavi v 90 dneh, tj. Celoten cikel remodeliranja je 120 dni. Na tkivni ravni so presnovni procesi v skeletu določeni s skupnim številom aktivnih enot preoblikovanja (običajno okoli 1 milijon) in s preoblikovalnim ravnotežjem - z razmerjem med količino resorbirane in na novo nastale kosti v vsaki enoti. Proces preoblikovanja kosti je veliko bolj aktiven v trabekularnih kosteh kot v kortikalnem.

Pri praktično zdravih mladih ljudeh je stopnja remodeliranja kosti v smislu remodeliranja konstantna: količina kostnega tkiva, ki ga resorbirajo osteoklasti, praktično ustreza številu, ki so ga tvorili osteoblasti. Motnje remodeliranja v smeri prevlade resorpcijskih procesov preko procesov tvorjenja kosti vodi do zmanjšanja mase in motenj v strukturi kostnega tkiva. Za involutivno osteoporozo je značilna zmanjšana tvorba kosti, medtem ko je pri številnih boleznih, ki povzročajo sekundarno osteopenijo, opažena povečana resorpcija kosti.

Osteoporoza se torej obravnava kot posledica okvarjenih procesov remodeliranja kosti in se ponavadi najprej pojavi v metabolično bolj aktivnem trabekularnem tkivu, kjer se število in debelina plošč ter votline med njimi zmanjšajo zaradi perforacije trabekul. Te spremembe so posledica neravnovesja med globino resorbiranih votlin in debelino novo oblikovanih plošč.

Proces remodeliranja kosti nadzirajo številni sistemski in lokalni dejavniki, ki skupaj tvorijo sistem interakcij, ki se večkrat podvaja na različnih ravneh. Dejavniki sistemskega delovanja vplivajo na sproščanje in aktiviranje faktorjev lokalnega delovanja, ki imajo avtokorporalni ali paraskopski učinek na kostno tkivo.

Dejavniki, ki vplivajo na preoblikovanje kosti

Sistemski dejavniki	Lokalni dejavniki
1. Hormoni: Paratiroidni hormon (PTH) Kalcitonina Ščitnični hormoni Estrogen Androgeni Glukokortikosteroidi (GCS) Rastni hormon (rastni hormon?) 2. Drugi dejavniki: \ t Vitamin D ???	Interleukini TNF (-alfa, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Faktorji rasti trombocitov FRF 2 -Mikroglobulin Makrofagi CSF Granulocitni makrofagni CSF Povezan s paratiroidnim hormonom Peptidov U-interferon Prostaglandini Beljakovine za morfogenezo kosti Vasoaktivni intestinalni peptid Peptid, posredovan z genom kalcitonina Velika beljakovina matrice kosti Drugi dejavniki?

[6], [7], [8], [9], [10]

Prehranski vzroki osteoporoze

Obstaja veliko prehranskih dejavnikov, ki povzročajo osteoporozo. Najpomembnejšim od njih dajemo.

Nekateri prehranski dejavniki, ki povzročajo povečano tveganje za osteoporozo:

• Različne prehranske motnje
• Nezadosten vnos kalcija s hrano
• Nezadosten vnos vitamina D
• Visoka beljakovinska ali fosfatna dieta
• Kofein
• Visoko natrijeva dieta
• Alkohol
• Nizek vnos fluoridov
• skorbut
• Pomanjkanje vitamina B ₆, B ₂, K
• Pomanjkanje elementov v sledovih (bor, cink itd.).

[11], [12], [13], [14]

Motnje homeostaze kalcija ali njegove pomanjkljivosti

Večina znanstvenikov zdaj priznava, da je osteoporoza odvisna od kalcija. Od 1-1,7 kg kalcija, ki ga vsebuje telo odraslega, je 99% del okostja in 1% kroži v zunajcelični tekočini. Dnevna potreba po elementarnem kalciju je vsaj 1100–1500 mg, kar je potrebno za normalno delovanje organov in sistemov, ki sodelujejo pri presnovi mineralnih snovi kosti: prebavni trakt, jetra, ledvice, krvni serum in intersticijsko tkivo.

Pomanjkanje kalcija se pojavi zaradi pomanjkanja hranilne vrednosti, zmanjšane črevesne absorpcije ali povečanega izločanja. Pomembni dejavniki so zmanjšana absorpcija kalcija, nizke koncentracije kalcitriola in odpornost na ciljno tkivo. Posledično se resorpcija kosti poveča, da izenači ravnotežje kalcija. Vendar pa razlike v vnosu kalcija v različnih regijah sveta ne morejo razložiti razlike v tveganju za zlome med populacijami. Tako so zlomi stegnenice zelo pogosti v državah z visokim vnosom kalcija, na primer v skandinavskih državah in na Nizozemskem, in obratno, njihovo število je nižje v državah z nizkim vnosom kalcija. To dejstvo potrjuje kompleksno patogenezo osteoporoze, katere komponenta je kalcijev odvisen mehanizem. Morda se pospešena izguba kostne mase pojavi zaradi povečane občutljivosti kostnega tkiva na PTH in v nekaterih primerih zaradi zmanjšane občutljivosti ledvične a-hidroksilaze na to. Zaradi pospešenega preoblikovanja kosti postane ravnotežje okostja negativno; poleg tega se zaradi nezadostne tvorbe 1,25- (OH) ₂ D ₃ zmanjša absorpcija kalcija v črevesju.

Spremembe občutljivosti na PTH ciljnih organov so lahko posledica pomanjkanja estrogena, zlasti v obdobju po menopavzi.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Starostni vidiki osteoartritisa

Trenutno večina raziskovalcev opozarja na pomen kostne mase, ki je bila določena med aktivnim nastajanjem skeleta in doseganje tako imenovanega vrha kostne mase - PCM (v tuji literaturi - vrhovna kostna masa). Analiza strukturnega in funkcionalnega stanja kostnega tkiva pri otrocih in mladostnikih v Ukrajini, opravljenih na podlagi ultrazvočne denzitometrije in OFA, je pokazala, da se glavno povečanje kostne mase pojavlja pri otrocih obeh spolov, starih od 10 do 14 let. PCM, ki je odvisen od številnih dejavnikov, je pomemben dejavnik strukturnega in funkcionalnega stanja skeletnega sistema pri ljudeh starejših starostnih skupin, razvoju involutivne osteoporoze (postmenopavzi in senili) in njenih zapletov. Po PI Meunier et al. (1997) majhna začetna kostna masa povzroča osteoporozo v 57% primerov. To teorijo podpira redkejša pojavnost osteoporoze pri populacijah z veliko kostno maso, na primer pri predstavnikih negroidne rase.

V tujini je bila študija indikatorjev mineralne saturacije in mineralne gostote CTC pri posameznikih različnih starostnih skupin za ugotavljanje vzorcev nastajanja in resorpcije kostnega tkiva izvedena že več kot 20 let. V Ukrajini se takšne študije izvajajo na Inštitutu za gerontologijo, Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine, Ukrajinskemu Centru za revmatologijo (URC), Inštitutu za patologijo hrbtenice in sklepov na Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine. Podatki, pridobljeni z uporabo ene fotonske absorpcije (OFA) na podlagi URC in Inštituta za patologijo hrbtenice in sklepov na Akademiji medicinskih znanosti Ukrajine (Harkov).

Trenutno razpoložljivi podatki o razmerju med osteoporozo in osteoartritisom so protislovni. Po mnenju nekaterih raziskovalcev so osteoporoza in osteoartritis redki pri istih bolnikih.

Primarni osteoartritis in osteoporoza: podobnosti in razlike (po Nasonovu EL, 2000)

Sign of	Osteoporoza	Osteoartritis
Opredelitev	Metabolna bolezen kosti	Metabolna (degenerativna) bolezen hrustanca
Glavni patogenetski mehanizem	Okvarjeno preoblikovanje (ravnotežje resorpcije, ki jo povzroča osteoklast in tvorba osteoblasta) kostnega tkiva	Kršitev anabolizma in katabolizma (ravnotežje med sintezo in razgradnjo, ki jo povzroča chondrocyto) hrustančnega tkiva
Paul	Ženska	Ženska
Populacijska frekvenca	Približno 30% (> 50 let)	Približno 10-30% (> 65 let)
Zapleti	Zlomi	Disfunkcija sklepov
Vpliv na pričakovano življenjsko dobo	++ (zlomi vratu stegnenice); povečano tveganje za miokardni infarkt in možgansko kap	+ (zmanjšanje za 8-10 let pri ženskah, vendar ne pri moških, ker se poveča število prizadetih sklepov); bolezni pljuč in prebavnega trakta
IGC	Zmanjšano	Povišana ali normalna
BM kostna resorpcija (Feast, D-Feast)	Povišan	Povišan
Tveganje za zlom kosti skeleta	Povišan	?

Opomba Pir-piridinolin, D-Pir - deoksipiridinolin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Hormonski mehanizmi osteoporoze

Večina raziskovalcev priznava vlogo hormonov pri nadzoru presnove in homeostaze kostnega tkiva. Znano je, da anabolni hormoni (estrogeni, androgeni) spodbujajo tvorbo kosti, anti-anabolični hormoni (na primer GCS) povečajo resorpcijo kosti. Po mnenju nekaterih raziskovalcev, hormoni, kot PTH, kalcitonin in Vitamin D, v večji meri sodelujejo pri regulaciji kalcija homeostaze, kot neposredno vplivajo na funkcionalno delovanje osteoblastov in osteoklastov.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Učinek estrogena na kostno tkivo

• Spodbuja absorpcijo kalcija v črevesju, povečuje občutljivost za vitamin D;
• stimulira celično in humoralno imunost;
• imajo antiresorptivni učinek (vplivajo na procese aktivacije osteoklastov);
• stimulira endohondralno okostenitev hrustančnega tkiva, ki deluje neposredno na receptorje hondrocitov;
• stimulira osteoblastno izločanje z zaviralci osteoklastov;
• zmanjša aktivnost PTH in občutljivost kostnih celic nanj;
• stimulira sintezo in izločanje kalcitonina;
• modulira aktivnost in sintezo citokinov (zlasti IL-6), stimulira sintezo IGF in TGF-beta.

Zaznavanje specifičnih visoko afinitetnih receptorjev na osteoblastu podobnih celicah kaže na neposreden učinek estrogenov na okostje. Izločanje rastnih faktorjev osteoblastov in uravnavanje estrogena IL-6 in kalcitonina kažejo na možnost parakrinih učinkov estrogena na kostno tkivo.

Pomembni so tudi posredovani učinki estrogenov, zlasti njihov učinek na hemostazo. Torej je znano, da visoki odmerki teh zdravil zmanjšajo aktivnost antitrombina III, nizki odmerki (zlasti transdermalnih oblik) pa pospešijo sprostitev fibrinolitičnega sistema približno 8-krat. To je pomembno pri številnih RZS, kadar je sistem hemostaze nagnjen k jugiperkoagulaciji. Poleg tega estrogen zmanjša tveganje za koronarno bolezen srca in tveganje za ponovitev miokardnega infarkta (50-80%), menopavzalne motnje (90-95% žensk), izboljša stanje mišičnega tonusa, kožo, zmanjša verjetnost hiperplastičnih procesov v maternici in mlečnih žlezah, urogenitalne motnje itd.

Dejstva o vplivu estrogena na kostno tkivo

• Večja kostna izguba pri ženskah po menopavzi.
• Proizvodnja anaboličnih steroidov pri ženskah po menopavzi se zmanjša za 80% (za moške za 50%), medtem ko je proizvodnja kortikosteroidov le 10%.
• Med bolniki s presenilno osteoporozo so ženske 6-7 krat več kot moški.
• Ženske z zgodnjo (vključno z umetno inducirano) menopavzo izgubijo kostno maso hitreje kot ženske iste starosti s fiziološko menopavzo.
• Osteoporoza ali hipostoza so pogosto znaki hipogonadizma.
• Nadomestna estrogenska terapija je v zadnjih 10 letih privedla do zmanjšanja izgube CTC po menopavzi in posledično k zmanjšanju števila zlomov.

Ker pomanjkanje estrogena vodi do lokalnega neravnovesja v enotah preoblikovanja, bodo presnovne spremembe, ki povečujejo hitrost remodeliranja kosti, v prihodnosti pospešile izgubo kostne mase.

Glede na to, da je eden glavnih patogenetskih mehanizmov za razvoj primarne osteoporoze pomanjkanje estrogena, je hormonsko nadomestno zdravljenje, HRT, med najbolj učinkovitimi metodami za preprečevanje in zdravljenje bolezni.

V zgodnjih dvajsetih letih so R. Cecil in V. Archer (1926) ugotovili, da v prvih 2 letih po menopavzi v 25% primerov ženske razvijejo simptome degenerativnega artritisa. Kasneje je bilo ugotovljeno, da če je do 50 let osteoartritis (kot osteoporoza) zabeležen pri moških in ženskah s približno isto frekvenco, potem se po 50 letih pojavnost osteoartroze (tako imenovani menopavzalni artritis) dramatično poveča pri ženskah, ne pa pri moških. Poleg tega po najnovejših podatkih HRT pomaga zmanjšati pojavnost koksartroze in gonartroze, dolgoročna HRT pa vpliva na napredovanje degenerativnih sprememb v sklepih v večji meri kot kratek potek HNZ. Vse navedeno kaže, da ima pomanjkanje estrogena pomembno vlogo pri razvoju ne samo osteoporoze, ampak tudi osteoartritisa, HRT ugodno vpliva na napredovanje obeh bolezni.

Hormoni, ki pozitivno vplivajo na kostno tkivo, vključujejo androgene, še posebej pri ženskah takoj po menopavzi, ko je opazno (povprečno 80%) zmanjšanje proizvodnje anaboličnih steroidov (pri moških iste starostne skupine povprečno za 50%). Povečujejo mineralno maso kosti, delujejo neposredno na receptorje za kostne celice in spodbujajo biosintezo beljakovin v osteoblastih, spodbujajo vključitev kalcija, fosforja. Podobno vpliva na kostno tkivo in progestogene. Glede na to, da kostno tkivo vsebuje receptorje samo za estradiol, je učinek gestagena na kostno tkivo močnejši od estrogenov.

Pomembna lastnost zgoraj navedenih hormonov je njihov učinek na kortikosteroidne receptorje v kostnem tkivu, ki konkurira eksogenim kortikosteroidom (glej spodaj). Prav tako stimulirajo sintezo beljakovin v osteoblastih in intramembransko osifikacijo.

[35], [36], [37], [38]

Vpliv glukokortikosteroidov na stanje kostnega tkiva

GCS, ki je trenutno najmočnejši od razpoložljivih protivnetnih zdravil, se že več kot 40 let uporablja za zdravljenje številnih bolezni. Pri osteoartritisu gre predvsem za lokalno (intraartikularno ali periartikularno) uporabo teh hormonov. Vendar pa ne smemo zmanjšati sistemskega učinka GCS na telo, ki se kaže tudi, ko se uporabljajo lokalno in v nekaterih primerih precej izrazito.

Okostje, ki je tarčni organ za GCS, je najpogosteje prizadeto. Klinično se GCS-inducirana presnova kalcija manifestira z osteopenijo, OP, aseptično nekrozo kosti, hiperparatiroidizmom, miopatijo, kalcifikacijo tkiv in drugimi motnjami.

Ločevanje procesov tvorbe kosti in resorpcije povzroča GCS hitro izgubo kostne mase, ki neposredno zavira nastanek kosti in s tem zmanjšuje sintezo glavnih komponent matriksa, vključno s kolagenom in proteoglikani. Bolezni homeostaze kalcija in fosforja so med najpogostejšimi posledicami GCS terapije. Slednja motnja presnove kalcijevega fosforja je povezana tako z neposrednim učinkom zdravil na tkiva in organe kot z motnjo v delovanju hormonov, ki uravnavajo kalcij. Vodilni element v tem patološkem procesu je zatiranje absorpcije kalcija in fosforja v črevesju, ki je povezana s slabšo presnovo ali fiziološkim delovanjem vitamina D. Zmanjšanje absorpcije kalcija v črevesju zaradi zaviranja sinteze kalcijevega proteina, odgovornega za aktivni prenos kalcija v črevesno steno, vodi do povečanja izločanja. Kalcija v urinu, negativno ravnotežje kalcija in povečana resorpcija kosti.

Sekundarna pomanjkljivost kalcija prispeva k razvoju hiperparatiroidizma, kar poslabša demineralizacijo skeleta in povzroči spremembe v organski matrici KTK in povečanje izgube kalcija in fosforja v urinu. Poleg tega GCS zmanjša izločanje spolnih hormonov z zaviranjem izločanja hipofiznih gonadotropinov, kot tudi z neposrednimi negativnimi učinki na proizvodnjo estrogena in testosterona.

Po S. Benvenutiju, ML Brandi (1999), je učinek GCS na procese diferenciacije celic kostnega tkiva odvisen od uporabljenih doz, vrste GCS, trajanja uporabe zdravila (izpostavljenosti), specifičnosti. Tako je bilo dokazano, da je bilo po intraartikularnem dajanju GCS opaženo zmanjšanje ravni piridinolina in deoksipiridinolina.

[39], [40], [41], [42]

Presnova vitamina D

Presnovki vitamina D se specifično vežejo na receptorje z visoko afiniteto na receptorskih mestih in se pojavijo v celičnih jedrih tkiv in tarčnih organov (kosti, črevo, endokrine žleze itd.). Poskusi in vivo so pokazale, da l, 25- (OH) ₂ D in 25- (OH) D vežejo na izolirane kostnih celic in kostnih homogenatov. Študije z uporabo radioaktivno označenega vitamina D so pokazale, da je slednje lokalizirano v osteoblastih, osteocitih in hondrocitih. Vitamin D povzroča tako mineralizacijo kot resorpcijo kosti, zato se v tem trenutku zaradi učinka na kost obravnava kot steroidni hormon sistemskega delovanja. Poleg tega je dokazan učinek vitamina D na sintezo kolagena in proteoglikanov, kar vodi do dodatnega učinka na proces tvorbe kosti. Mehanizem delovanja vitamina D je povezan tudi s povečanim transportom kalcija in fosforja v črevesju, reabsorpcijo kalcija v ledvicah, zato hipovitaminozo D spremlja pomembna demineralizacija kostnega tkiva. Hkrati so v biopsijskih vzorcih zaradi pomanjkanja kalcifikacije najdeni široki osteoidni sloji. Kronični pomanjkanje vitamina D vodi do osteomalacije, ki lahko oteži osteoporozo. Progresivna hipomineralizacija kosti slabi biomehanske lastnosti kosti in povečuje tveganje za zlome. Presežek vitamina D vodi do povečane resorpcije kosti. Za zastrupitev z vitaminom D je znano, da spremlja hiperkalciemija, hiperfosfatemija, hiperkalciurija in hiperfosfateurija.

Vitamin D deluje na resorpcijo kosti v povezavi s PTH, v poskusih na živalih in v kliničnih opazovanjih pa je bil ugotovljen obstoj medsebojne povezave med njimi: 1,25 (OH) ₂ D ₃ nadzoruje izločanje in sintezo PTH (stimulans za povečanje njegovega izločanja) služi za zmanjšanje ravni kalcija v krvi) in PTH je glavni hormonski faktor, ki uravnava sintezo ledvične I-a-hidroksilaze. Pojav sekundarnega hiperparatiroidizma v prisotnosti pomanjkanja vitamina D lahko razložimo s to interakcijo.

Sinteza in presnova vitamina D v telesu je odvisna od inkluzivnih učinkov zaradi naslednjih dejavnikov:

• Pomanjkanje estrogena (z znižanjem ravni kalcitonina, ki ima sposobnost posredno spodbujati nastajanje 1,25- (OH), D ₃, kot tudi stopnjo aktivnosti 1-a-hidroksilaze v ledvicah).
• Z leti se zmanjša sposobnost kože za tvorbo vitamina D (do 70. Leta starosti - več kot 2-krat).
• Involutivne spremembe v ledvicah (nefroskleroza) vodijo v zmanjšanje aktivnosti encimskih sistemov, ki sodelujejo pri presnovi vitamina D. \ t
• Zmanjšanje števila receptorjev za kalcitriol v črevesju s starostjo.

Starostno zmanjšanje nastajanja kalcitriola na podlagi povratnih informacij vodi do povečanja sinteze PTH. Po drugi strani pa presežek slednjega poveča resorpcijo kosti in vodi do njegove razgradnje.

Pomanjkanje vitamina D je tako eden vodilnih dejavnikov pri razvoju skoraj vseh oblik osteoporoze.

V zadnjih letih obstajajo dokazi, da je vitamin D vključen v presnovo ne samo kosti, temveč tudi hrustanca. Spodbuja sintezo proteoglikanskih kondrocitov, modulira aktivnost metaloproteinaz, ki sodelujejo pri uničevanju hrustanca. Na primer, zmanjšanje ravni 24,25- in 1,25-vitamina D je povezano s povečanjem aktivnosti metaloproteinaz in normalna raven zmanjšuje aktivnost teh encimov in vitro. Tako lahko zmanjšanje ravni vitamina D poveča produkcijo destruktivnih encimov in zmanjša sintezo matričnih proteoglikanov, kar vodi do izgube hrustančnega tkiva. Prav tako je treba poudariti, da lahko v zgodnji fazi osteoartritisa presnovne motnje, odvisne od vitamina D, spremljajo preoblikovanje in odebeljevanje subkondralnega kostnega tkiva. To povzroča zmanjšanje amortizacijske sposobnosti subkondralne kosti in pospešitev degenerativnih sprememb v hrustancu.

V nedavnih študijah je bilo dokazano, da je pri bolnikih z gonartrozo zmanjšanje vnosa vitamina D s hrano in nizka koncentracija vitamina D v serumu 25 povezana s 3-kratnim povečanjem tveganja za napredovanje radioloških sprememb v kolenskih sklepih, 3-kratno povečanje tveganja za nastanek PF in 2-krat. - večkratna izguba hrustančnega tkiva (glede na zoženje medzglobne vrzeli). Starejše ženske z nizko koncentracijo vitamina D v serumu imajo 3-krat večjo incidenco koksartroze (glede na zoženje inter-artikularnega prostora, ne pa tudi nastanek OP) v primerjavi z ženskami z normalno vsebnostjo vitamina D. Poleg tega je bilo pred kratkim. Predlagano je bilo, da so izguba kosti in degenerativne spremembe v hrbtenici patogeniko povezani procesi, ki imajo s starostjo splošno tendenco k napredovanju. Menijo, da pomanjkanje kalcija in vitamina D vodi do povečanja sinteze PTH, kar povzroči prekomerno odlaganje kalcija v sklepnem hrustancu.

Priporočila Ameriške akademije znanosti o stopnji ustreznega vnosa vitamina D v različnih starostnih skupinah, potreba po povečanju dnevnega vnosa vitamina D na 400 ie (za moške) in 600 ie (za ženske) v starostnih skupinah 51 let - 70 let in starejši so pomembni za preprečevanje. Ne samo osteoporoze, ampak tudi osteoartritisa.

Priporočila za vnos vitamina D (Holick MF, 1998)

Starost	1997 Priporočilo ME (mcg / dan)	Največji odmerek ME (µg / dan)
0-6 mesecev	200 (5)	1000 (25)
6-12 mesecev	200 (5)	1000 (25)
1 leto-18 let	200 (5)	2000 (50)
19 let - 50 let	200 (5)	2000 (50)
51 let - 70 let	400 (10)	2000 (50)
> 71 let	600 (15)	2000 (50)
Nosečnost	200 (5)	2000 (50)
Dojenje	200 (5)	2000 (50)

V klinični praksi uporabljamo pretežno sintetične derivate vitamina D - kalcitriol in alfakalcidol, ki so se pojavili na ukrajinskem trgu, pri čemer se slednje šteje za najbolj obetavno zdravilo v tej skupini (bolniki jih dobro prenašajo, primeri hiperkalciemije in hiperkalciurija so redki).

Kalcitriol se neposredno veže na receptorje črevesa, zato ima vitamin D bolj lokalni učinek, ki prispeva k absorpciji kalcija v črevesju in ne vpliva bistveno na sintezo PTH.

Alfacalpidol, za razliko od kalcitriola, se najprej preoblikuje v jetrih in tvori aktivni presnovek 1,25 (OH) ₂ D, zato so njegovi učinki na sintezo PTH in absorpcijo kalcija primerljivi, kar kaže na bolj fiziološki učinek. Dnevni odmerki zdravila so 0,25-0,5 μg za preprečevanje osteoporoze, ki jo povzroča GCS, in 0,75-1 μg za zanesljivo ugotovljeno osteoporozo.

Kalcij-D3 Nycomed, učinkovito kombinirano zdravilo, vsebuje 500 mg elementarnega kalcija in 200 ie vitamina D v eni tableti.Uporaba 1 ali 2 tablet tega zdravila (odvisno od prehranskih navad, starosti in ravni telesne dejavnosti) v celoti pokriva priporočeno dnevno potrebo po teh zdravilih. Popolnoma varne, tudi pri dolgotrajni uporabi.

Imunološki vidiki osteoartritisa

Trenutno je bistvena vloga mediatorjev imunskega sistema (citokini in rastni faktorji) pri lokalni regulaciji remodeliranja CTCs nedvomno. Menijo, da imajo motnje v sistemu imunskih mediatorjev pomembno vlogo v patogenezi sekundarne osteoporoze na ozadju OCR.

S podobnimi morfološkimi lastnostmi z nekaterimi linijami stromalnih celic kostnega mozga, osteoblasti lahko sintetizirajo citokine (CSF, interlevkine). Slednje pomeni sodelovanje osteoblastov v procesu remodeliranja kostnega tkiva in pri mielopoezi. Ker osteoklasti izvirajo iz hematopoetskih granulocitno-makrofagnih enot, ki tvorijo kolonije (CFU), ki so predhodniki monocitov / makrofagov, so zgodnje faze hematopoeze in osteoklastogeneze regulirane na podoben način. Citokini sodelujejo pri razvoju osteoklastov, ki imajo hkrati vodilno vlogo pri uravnavanju lokalnih in sistemskih vnetnih reakcij pri različnih boleznih človeka - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, polno ime, faktorji stimulacije kolonije granulocitnih makrofagov (GM) -KSF). Pomembno je tudi dejstvo, da delovanje citokinov z lastnostmi osteoklastogenih (IL-6 in IL-11) in osteoblastogenih (LIF) posredujejo podobni molekularni mehanizmi, in sicer modulacija glikoproteina 130 (GP-130), ki sodeluje pri prenosu aktivacijskega signala, posredovanega s citokini. Ciljne celice. Omeniti je treba, da estrogeni zatiranje in 1,25 (OH) ₂ D ₃ in PTH povečajo ekspresijo GP-130 v celicah kostnega mozga. Posledično lahko spremembe v ravni hormonov (vključno z odzivom na akutno fazo, povezanim z avtoimunskim vnetjem pri OCR) vplivajo na občutljivost predhodnikov osteoklastov in osteoblastov na učinke citokinov, ki sodelujejo pri preoblikovanju kosti.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],