Spinalni subduralni in epiduralni abscesi

Spinalni subduralni in epiduralni absces je kopičenje gnoja v subduralnem ali epiduralnem prostoru, ki povzroča mehansko stiskanje hrbtenjače.

Spinalni subduralni in epiduralni abscesi se običajno pojavijo v torakalni in ledveni regiji. Žarišče okužbe je običajno mogoče prepoznati. Lahko je oddaljeno (npr. endokarditis, furunkulo, zobni absces) ali proksimalno (npr. vretenčni osteomielitis, preležanine, retroperitonealni absces). Lahko se pojavijo spontano, se širijo hematogeno in so pogosto posledica okužbe sečil, ki se razširi v epiduralni prostor preko Batsonovega pleksusa. Epiduralni abscesi se najpogosteje pojavijo po instrumentaciji hrbtenjače, vključno z operacijo in epiduralnimi nevralnimi blokadami. Literatura kaže, da injiciranje steroidov v epiduralni prostor povzroči imunosupresijo in povečano pojavnost epiduralnih abscesov. Čeprav je teoretično verjetno, statistični dokazi (glede na to, da se v Združenih državah dnevno izvede na tisoče epiduralnih injekcij) to mnenje postavljajo pod vprašaj. V približno 1/3 primerov vzroka ni mogoče ugotoviti. Najpogostejši vzrok spinalnega subduralnega in epiduralnega abscesa je Staphylococcus aureus, sledijo mu Escherichia coli in mešana anaerobna flora. Redko je vzrok lahko tuberkulozni absces prsnega koša (Pottova bolezen). Pojavi se lahko v katerem koli delu hrbtenice in lobanje.

Simptomi se začnejo z lokalnimi ali radikularnimi bolečinami v hrbtu, občutljivostjo pri perkusiji, ki postopoma postajajo izrazitejše. Običajno je prisotna vročina. Lahko se razvije stiskanje hrbtenjače in konjskih korenin, kar povzroči parezo spodnjih okončin (sindrom cauda equina). Nevrološki primanjkljaj lahko napreduje v urah in dneh. Subfebrilna temperatura in splošni simptomi, vključno s slabim počutjem in izgubo apetita, napredujejo v hudo sepso z visoko vročino, okorelostjo in mrzlico. Na tej točki se pri bolniku razvijejo motorični in senzorični primanjkljaji, simptomi okvare mehurja in črevesja zaradi stiskanja živcev. Ko se absces širi, se moti prekrvavitev prizadetega območja hrbtenjače, kar vodi v ishemijo in, če se ne zdravi, v infarkt in nepopravljiv nevrološki primanjkljaj.

Diagnozo klinično potrdijo bolečine v hrbtu, ki se stopnjujejo v ležečem položaju, pareza nog, disfunkcija danke in mehurja, zlasti v kombinaciji z vročino in okužbo. Diagnozo postavimo z magnetno resonanco. Potrebna je preiskava bakterijske kulture iz krvi in vnetnih žarišč. Lumbalna punkcija je kontraindicirana, saj lahko povzroči herniacijo abscesa s povečano kompresijo hrbtenjače. Indicirana je rutinska radiografija, ki pa razkrije osteomielitis le pri 1/3 bolnikov.

Vsi bolniki s sumom na epiduralni absces morajo opraviti laboratorijske preiskave, vključno s popolno krvno sliko, sedimentacijo eritrocitov in krvno kemijo. Prav tako morajo vsi bolniki s predhodno pozitivnim epiduralnim abscesom opraviti krvne in urinske kulture, da se lahko takoj začne antibiotična terapija, medtem ko poteka obravnava. Barvanje po Gramu in kultura sta potrebna, vendar antibiotične terapije ne smemo odložiti, dokler ti rezultati niso na voljo.

Takojšen začetek zdravljenja je bistvenega pomena za preprečevanje posledic, kot so nepopravljivi nevrološki primanjkljaji ali smrt. Cilja zdravljenja epiduralnega abscesa sta dva: zdravljenje okužbe z antibiotiki in drenaža abscesa za lajšanje pritiska na živčne strukture. Ker večino primerov epiduralnega abscesa povzroča Staphylococcus aureus, je treba antibiotično zdravljenje, kot je vankomicin, ki je učinkovit proti stafilokokom, začeti takoj po pridobitvi krvnih in urinskih kultur. Antibiotično zdravljenje se lahko prilagodi glede na rezultate kulture in občutljivosti. Kot je bilo omenjeno, antibiotične terapije ne smemo odlagati, dokler ni postavljena dokončna diagnoza, če se v diferencialni diagnozi upošteva epiduralni absces.

Sami antibiotiki so redko učinkoviti, tudi če je diagnoza postavljena zgodaj v bolezni; za učinkovito okrevanje je potrebna drenaža abscesa. Drenaža epiduralnega abscesa se običajno izvede z dekompresivno laminektomijo in evakuacijo vsebine. V zadnjem času so kirurški radiologi uspešno drenirali epiduralne abscese perkutano z uporabo drenažnih katetrov pod nadzorom CT in MRI. Serijski CT in MRI sta koristna pri nadaljnjem reševanju; skeniranje je treba takoj ponoviti ob prvih znakih nevrološkega poslabšanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencialna diagnoza

Diagnozo epiduralnega abscesa je treba posumiti in izključiti pri vseh bolnikih z bolečinami v hrbtu in vročino, zlasti če je bil bolnik operiran na hrbtenici ali je bil epiduralni blok uporabljen za kirurško anestezijo ali lajšanje bolečin. Druga patološka stanja, ki jih je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi, vključujejo bolezni same hrbtenjače (demielinizirajoče bolezni, siringomielija) in druge procese, ki lahko stisnejo hrbtenjačo in mesta živčnih korenin (metastatski tumor, Pagetova bolezen in nevrofibromatoza). Splošno pravilo je, da brez spremljajoče okužbe nobena od teh bolezni običajno ne povzroča vročine, ampak le bolečine v hrbtu.

Če epiduralnega abscesa ne diagnosticiramo in ga ne zdravimo pravočasno, lahko to povzroči katastrofalne posledice tako za zdravnika kot za pacienta.

Asimptomatski pojav nevroloških izpadov, povezanih z epiduralnim abscesom, lahko zdravnika uspava v občutek varnosti, ki lahko pacientu povzroči nepopravljivo škodo. Če obstaja sum na absces ali drug vzrok stiskanja hrbtenjače, je treba upoštevati naslednji algoritem:

• Takojšnje odvzem krvi in urina za kulturo
• Takojšen začetek zdravljenja z visokimi odmerki antibiotikov, ki pokrivajo Staphylococcus aureus.
• Takojšnja uporaba razpoložljivih slikovnih tehnik (MRI, CT, mielografija), ki lahko potrdijo prisotnost kompresije hrbtenjače (tumor, absces)
• Če ni enega od zgoraj navedenih ukrepov, je potreben takojšen prevoz bolnika v visoko specializiran center.
• Ponovni pregled in kirurški posvet v primeru kakršnega koli poslabšanja bolnikovega nevrološkega stanja

Zamuda pri diagnozi predstavlja veliko tveganje za slab izid tako za bolnika kot za zdravnika. Zdravnik mora pri vseh bolnikih z bolečinami v hrbtu in vročino pomisliti na epiduralni absces, dokler ni potrjena druga diagnoza, in ustrezno zdraviti. Pretirano zanašanje na en sam negativen ali dvoumen rezultat slikanja je napaka. Serijski CT in MRI sta indicirana za vsako poslabšanje bolnikovega nevrološkega stanja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]