Splošna predstavitev ploda

Pelvicna predstavitev ploda je položaj ploda, za katerega je značilen položaj medeničnega konca ploda glede na ravnino vstopa v majhno medenico.

Pri medeničnih predstavitvah se plod nahaja v vzdolžnem položaju, potreben je medenični konec, glava je v predelu materničnega fundusa. Pogostost medenične predstavitve je 3-3,5% skupnega števila rojstev, v primeru prezgodnje nosečnosti pa pri petem rojstvu nastane plinska predstavitev.

Pelvicna predstavitev je običajni položaj ploda ob koncu drugega trimesečja nosečnosti. Toda zaradi sorazmerno velikega obsega medeničnega dna, v primerjavi z glavo, večina plodov v tretjem trimesečju pridobi glavo previa.

Vzroki zaklepom na izraz lahko: polyhydramnios, multipla nosečnost ,, zmanjšan tonus mišic maternice tumorjev maternice in jajčnike, nepravilnosti maternice, predležeča posteljica, ozke medenice, nenormalnosti ploda.

Najpogosteje je prisotnost kosti - 63-75% vseh primerov medenične prezentacije. Mešano - 20-24%, stopalo - 11 - 13%, Položaj ploda s medeničnimi predstavitvami je enak kot pri glavobolih.

[1], [2], [3]

Klasifikacija medenične predstavitve

Prezračevanje (fleksija):

• nepopolno ali čisto glutealno - se zadnjice ploda nahajajo;
• polno ali mešano glutealno - zadrge fetusa so ponujene skupaj z nogami;

Predstavitev noge (ekstenzor:

• nepopolno (potrebna je ena noga zarodka);
• popolna (ponujena sta obe nogi ploda);
• prenatalna prezentacija kolena.

[4], [5], [6], [7]

Diagnoza medeničnih predstavitev

Diagnoza medeničnih predstavitev temelji predvsem na sposobnosti, da se glava fetusa razločno razloči od zadnjice.

Če je za uporabo tehnik Leopolda potreben zunanji porodniški pregled,

• pri prvem sprejemu v predelu dna maternice se določi okrogla tesna glasbena glava;
• na tretjem - nad vhodom ali na vhodu v majhno medenico palpate nepravilno oblikovan del plodov mehke doslednosti, ki ne stoji za glasovanje.

Med auskultacijo se zasliši fetalni srčni utrip, odvisno od položaja na desni ali levi nad popkom. Na dnu maternice je lahko visoka stopnja.

Diagnoza medenične prezentacije ponavadi povzroča težave z izraženim sevom mišic v sprednji trebušni steni in povečanim tonom maternice, z debelostjo, dvojno, anencefalijo.

Pri vaginalni preiskavi med nosečnostjo se razteza skozi zunanji lok, ki se razlikuje od gostega in zaokrožene glave. 

Pri notranjem porodnem pregledu pri porodu (z odprtjem materničnega vratu) je možna palpacija različnih delov, odvisno od predstavitve:

• s prelomno predstavitvijo, palpirajte volumen mehkega dela ploda, določite glutealne hribovje, križnico, anus, genitalije.

Neobvezno:

• z glutealno nepopolno - lahko določite dimeljski ovinek;
• z glutealno polno - nogo ali dve nogi, ki leži poleg zadnjice;
• Glutealni tuberkuli in anus so v isti ravnini;
• z nožno palpljivo nogo, ki se odlikuje po značilnostih: kalcan, prsti gladke, kratke, palec ni preusmerjen in omejen mobilni, ne prinaša na podplat.

Ultrazvok je najbolj informativna metoda diagnoze. Ta metoda vam omogoča, da določite ne le medenično predstavitev, ampak tudi maso ploda, položaj glave (upognjen, neobdelan).

Velikost kota med vratno hrbtenico in zarobno kostjo ploda se odlikujejo po štirih variantah položaja glave, ki je bistvenega pomena za določitev taktike dela pri medeničnem predstavljanju:

• glava je upognjena, kot je večji od 110; - glava je rahlo neobdelana "" položaj vojske "
• I stopnja razširitve glave, kota 100-110 °; - glava je zmerno neobdelana
• II stopnja razširitve, kot 90-100 °; - pretirano podaljšanje glave, "sadje gleda na zvezde"
• III stopnja razširitve glave, kot pod kotom 90 °.

[8], [9],

Potek in obvladovanje nosečnosti z medeničnim predstavljanjem

Potek nosečnosti v medeničnem predstavljanju se v glavobolu ne razlikuje, vendar pogosto obstajajo zapleti. Najpogostejša in neugodna posledica je zgodnje ali prezgodnje izlivanje amnijske tekočine. V večini primerov se to zgodi z zastarelo predstavitvijo.

Pri izvajanju dela pri posvetovanju z ženskami se vzpostavi predhodna diagnoza medeničnega predstavljanja medeničnega dna v obdobju brejosti 30 tednov in končno diagnozo pri 37-38 tednih.

V obdobju brejosti 30 tednov. Izvajajo dejavnosti, ki spodbujajo samotrditev ploda na glavo. Za to priporočamo:

• položaj na strani, ki je nasprotna položaju ploda;
• položaj kolenskega kolena 15 minut 2-3 krat na dan.

Od 32. Do 37. Tedna je kompleks korektivnih gimnastičnih vaj predpisan v skladu z eno od obstoječih metod (IF Dikan, II Gryshchenko).

Osnovni elementi korektivne gimnastike:

• pobočja trupa nosečnice v smeri plodnega hrbta;
• upogibanje spodnjih okončin kolenskega in kolčnega sklepa s hkratnim upogibanjem prsnega koša proti položaju plodu;
• nagib hrbta s poudarkom na prečki švedskega zidu;
• hrbtenje hrbta v položaju kolenskega komolca;
• upogibanje spodnjih okončin v kolenih in kolčnih sklepih, ki ležijo na hrbtu, vlečejo kolena v trebuh, polovico obrata medenice z upognjenimi udovi proti položaju ploda.

Kontraindikacije za gimnastične vaje:

• grožnja splava;
• placenta previa;
• nizka placenta previa;
• anatomsko ozka medenica II-III stopnje.

Zaradi posebnosti nosečnosti, ko plod medenični vstavi, v koraku opazovanju teh nosečnic je treba celovito posvetuje oceno stanja zarodka, placente kompleks z uporabo sodobnih diagnostičnih metod (ultrazvok, Doppler, CTG).

Zunanje preventivno obračanje ploda na glavo se ne izvaja v pogojih ženskega posvetovanja zaradi visokega tveganja zapletov:

• prezgodnja prekinitev placente;
• odtok amnionske tekočine;
• prezgodnja dostava;
• ruptura uterine;
• akutna stiska ploda;
• poškodbe ploda.

V primeru ohranjanja medenične predstavitve ploda v obdobju 37-38 tednov. Nosečnost je hospitalizirana v porodnišnici v skladu z navedbami:

• prisotnost obremenjene porodničarsko-ginekološke anamneze;
• zapletena med nosečnostjo;
• ekstragenitalna patologija:
• možnost zunanjega vrtenja ploda na glavi.

V primeru popolne nosečnosti v bolnišnici tretje stopnje pred začetkom dela je mogoče na zavetju z informiranim soglasjem nosečnice opraviti zunanji preobrat ploda. Pred zavojem se opravi ultrazvok, oceni se plod (BPP, če je potrebno, Doppler), pripravljenost ženskega organizma za delo določi.

Zunanja rotacija ploda na glavi

Indikacije:

• nepopolna prezgodnja prezgodnja nosečnost in živi plod.

Pogoji:

• ocenjena masa plodov <3700,0 g;
• normalna velikost medenice;
• izpraznjen mehur nosečnice;
• možnost izvajanja ultrazvočnega nadzora položaja in stanja ploda pred in po zavojih;
• zadovoljivega stanja ploda z BPP in odsotnosti razvojnih nepravilnosti;
• normalna motorična aktivnost ploda, zadostna količina amnijske tekočine;
• normalen ton maternice, celoten plodni mehur;
• pripravljenost operacijske sobe, da zagotovi nujno pomoč v primeru zapletov;
• Prisotnost izkušenega kvalificiranega strokovnjaka, ki je lastnik tehnike struženja.

Kontraindikacije:

• zapletov v času nosečnosti v času odločanja o zunanjem obratu (krvavitev, stisk ploda, preeklampsija);
• otežena porodniško-ginekološka zgodovina;
• zelo nizka ali nizka;
• večkratne nosečnosti;
• anatomsko ozka medenica;
• prisotnost cicatricialnih sprememb v nožnici ali materničnem vratu;
• III stopnja razširitve glave po ultrazvoku;
• placenta previa;
• huda ekstragenitalna patologija;
• brazgotina v maternici, oprijem;
• hidrocefalus in otekanje vratov na plodu;
• nenormalnosti maternice;
• tumorji maternice in dodatki.

Tehnika zunanje rotacije plodov na glavi:

• položaj ženske na njegovi strani, s nagibom 30-40 ° proti zadnjem delu plodov;
• zadnjice ploda se odstranijo od vhoda do dlani med rokami zdravnika, vstavljene med maternico in zadnjico ploda;
• nežno premakne zadnjico ploda proti plodu:
• premaknite glavo sadja v smeri, ki je nasprotna položaju;
• konec zavoja s premikanjem glave fetusa na vhod v majhno medenico in zadnjico - proti dnu maternice.

Če poskus prvega zavoja ni bil uspešen, bi bil drugi primer neprimeren. Glede na visok odstotek neuspehov preventivnega preobrata, tveganje za resne zaplete, je treba jasno določiti indikacije in kontraindikacije do rotacije.

[10], [11]

Potek in upravljanje nujne dostave s medeničnimi predstavitvami

Značilnosti poteka dela v medeničnih predstavitvah so veliko tveganje za morebitne zaplete. V prvi fazi morebitnega dela: zgodnje in predčasnega pretrganja membrane, izgube majhnih delov ploda, popkovnice, maternice vztrajnost, fetalnega distresa, endometritisa pri porodu. V drugem obdobju - nagibanje ročic zarodka, pogled zadaj, cervikalni spazem, poškodba ploda, travma rojstnega kanala.

Obstajajo tri stopnje nagibanja ročajev: I - ročaj je pred očesom; II - na ravni očesa; III - za ušesom ploda. Najpogosteje v teh primerih pride do hude fetalne stiske kot posledice podaljšanega rojstva glave.

Posebno pozornost je treba posvetiti obdobju izgona, katerega nepravilno ravnanje lahko povzroči hude poškodbe pri rojstvu ali celo smrt ploda.

Pri rojstvu v medeničnem predstavljanju se razlikujejo štiri stopnje:

1. rojstvo ploda pred popkom;
2. rojstvo ploda do spodnjega kota lopapule;
3. rojstvo peres;
4. rojstvo glave ploda.

Biomehanizem poroda z medeninastimi predstavitvami ploda je sestavljen iz naslednjih trenutkov;

• prvi trenutek - vstavljanje in spuščanje zadnjice, medtem ko se njihova stranska velikost zadnjice vstavi v eno od poševnih dimenzij medeničnega dna;
• drugi trenutek - notranja zadnjice rotacije, ki se premikajo s širokim delom v ozkem odseku in dnom so določene za plin v sprednjem količini, primerni za sprednja zadnjice medenice, nazaj križnice;
• tretji trenutek - lateralno upogibanje hrbtenice v lumbosakralnem delu. Med spodnjim robom simfize in robom orumov prednje zadnjice se tvori pritrdilna točka. Prva je zadnjica, nato pa sprednja stran. Po rojstvu medeničnega dna je deblo poravnano, plod se rodi na popku, nato pa v spodnji kot oklepa, obrnjen nazaj;
• Četrta točka je notranji zavoj ramen (prehod iz presečne dimenzije poševne dimenzije v ravno črto), sprednji rami pa je fiksiran pod pubično simfizo v akromialnem procesu;
• peti trenutek - bočna fleksija hrbtenice v cervikotorahni regiji. Fiksacijska točka med spodnjim robom simfize in akromialnim procesom lopatice ploda. Obstaja rojstvo zadnjega ramena, nato pa anterior v neposredni velikosti izstopne ravnine iz majhne medenice;
• Šesti trenutek je notranja rotacija glave. Sagitalna šota prehaja v ravno velikost izhoda iz majhne medenice, subkocitarna fosa je pritrjena pod pubis;
• sedmi trenutek je upogibanje glave okoli fiksacijske točke in njegovega rojstva.

Pri predstavitvi noge je biomehanizem rojstva enako, samo prvi od spolnih vrzeli se ne zdi zadnjica in noge.

Da bi preprečili zaplete v porodnišnici pri ženskah z zaklepom, ki so potrebni za določitev načrta upravljanja dela, ki je, potem ko je študija individualno rešiti problem optimalne dobave, ki je odvisna od:

• starost nosečnice;
• trajanje nosečnosti;
• sočasna ekstragenitalna in genitalna patologija;
• porodniški zapleti;
• pripravljenost materinega organizma za porod;
• medenične dimenzije;
• stanje ploda, njegovo maso in spol;
• sorte medenične prezentacije;
• stopnja razširitve glave ploda.

Za ugodne porodnične situacije, v katerih se lahko delo izvaja preko naravnih rojstnih kanalov, vključujejo:

• zadovoljivo stanje nosečnice in ploda;
• popolno razmerje medenice med materjo in plodom;
• zadostna biološka pripravljenost materinega organizma za porod;
• prisotnost zgolj glutealne ali mešane oblike prsi;
• upognjeno glavo ploda.

Z konzervativnim upravljanjem dela je potrebno:

• oceniti pričanje, poskrbeti, da obstajajo vsi potrebni pogoji za varno dostavo preko naravnega rojstnega kanala in ni indicev za carski rez;
• sledite napredku prvega obdobja dela z vzdrževanjem partografije, registriranje CTG za 15 minut vsake 2 uri;
• v primeru porušitve membran je treba nujno izvesti notranji porodniški pregled, da se izključi prolaps popkovine;
• Druga faza svinca dela mobilizira veno intravensko oksitocina DB 5 v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (do 20 kapljic na 1 min) v prisotnosti anesteziologa in neonatology;
• opravljanje epiziotomije glede na indikacije (če se mednožje ne razteza dobro); podužno anestezijo (C).

Načrtovani carski rez je izveden v skladu z naslednjimi oznakami:

• pričakovana fetalna telesna masa 3700 g in več;
• predstavitev ploda na nogah;
• ekstenzorska glava III stopinja po ultrazvoku;
• tumor vratu na plod in hidrocefalusa.

Tehnika carskega reza in načinih anestezije pri medeničnem predstavljanju ploda se ne razlikujejo od tistih z glavnimi predstavitvami. Plod se izloči za dimeljski ovinek (čisto glutealna predstavitev) ali za nogo, ki leži spredaj. Glava se odstrani z uporabo manipulacij, ki spominjajo na tehnike Moriso-Levre-Lachapelle.