Medenična predstavitev ploda

Medenična predstavitev ploda je položaj ploda, za katerega je značilna lega medeničnega konca ploda glede na ravnino vhoda v majhno medenico.

Pri medenični predložbi je plod v vzdolžnem položaju, medenični konec je predložen, glavica pa je v predelu fundusa maternice. Pogostost medenične predložbe je 3–3,5 % celotnega števila porodov, pri prezgodnji nosečnosti pa se vsak peti porod zgodi v plinski predložbi.

Medenični položaj je običajni položaj ploda ob koncu drugega trimesečja nosečnosti. Vendar pa zaradi relativno velikega volumna medeničnega dela v primerjavi z glavico večina plodov v tretjem trimesečju dobi cefalični položaj.

Vzroki za medenični položaj med donošeno nosečnostjo so lahko: polihidramnion, večplodna nosečnost, tumorji maternice in jajčnikov, zmanjšan mišični tonus maternice, razvojne anomalije maternice, predležeča posteljica, ozka medenica, razvojne anomalije ploda.

Najpogostejša predstavitev je medenična predstavitev – 63–75 % vseh primerov medenične predstavitev. Mešana predstavitev – 20–24 %, predstavitev na stopalu – 11–13 %. Položaj ploda pri medenični predstavitev se določi na enak način kot pri cefalični predstavitev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija medenične predstavitve

Predstavitev v medeničnem položaju (upognjena):

• nepopoln ali zgolj medenični predlež - prisotna je plodova zadnjica;
• polna ali mešana medenična lega - zadnjica ploda je predstavljena skupaj s stopali;

Predstavitev stopala (ekstenzija):

• nepopolna (prisotna je ena noga ploda);
• popolna (obe nogi ploda sta predstavljeni);
• predstavitev kolena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnoza medenične predstavitve

Diagnoza medenične predležnosti temelji predvsem na sposobnosti palpacije glavice ploda z zadnjice.

Med zunanjim porodniškim pregledom je treba uporabiti Leopoldove tehnike:

• ob prvem pregledu se v predelu fundusa maternice odkrije okrogla, gosta, balonska glava;
• V tretjem primeru se nad vhodom ali na vhodu v majhno medenico palpira nepravilno oblikovan prednji del ploda mehke konsistence, ki se ne balota.

Med avskultacijo se sliši srčni utrip ploda, odvisno od položaja desno ali levo nad popkom. Opazimo lahko visok položaj materničnega fundusa.

Diagnoza medenične predstavitve običajno povzroča težave v primerih hude napetosti mišic sprednje trebušne stene in povečanega tonusa maternice, debelosti, dvojčkov in anencefalije.

Med vaginalnim pregledom med nosečnostjo se skozi sprednji forniks palpira voluminozen, mehko teksturiran prednji del ploda, ki se razlikuje od gostejše in zaobljene glave. 

Med internim porodniškim pregledom med porodom (med dilatacijo materničnega vratu) je možna palpacija različnih delov, odvisno od predstavitve:

• V primeru medenične lege se palpira mehki voluminozni del ploda, določijo se glutealni tuberkuli, križnica, anus in genitalije.

Poleg tega:

• v primeru nepopolne glutealne deformacije je mogoče določiti dimeljsko fleksuro;
• za popolno bolečino v glutealni regiji - stopalo ali dve stopali, ki ležita ob zadnjici;
• glutealni tuberkuli in anus se nahajajo v isti ravnini;
• Pri palpaciji stopala se palpira stopalo, ki ga odlikujejo naslednje značilnosti: petna kost, prsti so ravni, kratki, palec ni abduktiran na stran in ima omejeno gibljivost ter ni pripeljan do podplata.

Ultrazvok je najbolj informativna diagnostična metoda. Ta metoda pregleda omogoča določitev ne le medenične predležnosti, temveč tudi težo ploda in položaja glavice (flektirana, iztegnjena).

Glede na kot med vratno hrbtenico in okcipitalno kostjo ploda obstajajo štirje možni položaji glave, kar je bistveno za določitev taktike vodenja poroda v primeru medenične predstavitve:

• sklonjena glava, kot večji od 110; - glava rahlo iztegnjena" "vojaška poza"
• I stopnja iztegnitve glave, kot 100-110°; - glava je zmerno iztegnjena
• II stopnja ekstenzije, kot 90-100°; - prekomerna ekstenzija glave, "plod gleda v zvezde"
• III stopnja ekstenzije glave, kot manjši od 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Potek in vodenje nosečnosti pri medenični postavitvi

Potek nosečnosti pri medenični predstavitvi se ne razlikuje od poteka nosečnosti pri cefalični predstavitvi, vendar so zapleti precej pogosti. Najpogostejši in najneugodnejši po posledicah je zgodnja ali prezgodnja ruptura plodovih ovojnic. V večini primerov se to zgodi pri predstavitvi na stopalu.

Pri porodu v ženski kliniki se predhodna diagnoza medenične predstavitve ploda postavi pri 30 tednih nosečnosti, končna diagnoza pa pri 37-38 tednih.

V 30. tednu nosečnosti se sprejmejo ukrepi za spodbujanje samoobračanja ploda na glavo. Za to se priporoča naslednje:

• položaj na strani, nasprotni položaju ploda;
• kolensko-komolčni položaj 15 minut 2-3 krat na dan.

Od 32. do 37. tedna je predpisan niz korektivnih gimnastičnih vaj po eni od obstoječih metod (IF Dikan, II Grishchenko).

Osnovni elementi korektivne gimnastike:

• nagibanje telesa nosečnice proti hrbtu ploda;
• fleksija spodnjih okončin v kolenskih in kolčnih sklepih s hkratnim upogibanjem trupa proti fetalnemu položaju;
• upogibanje hrbta z oporo na stenskih drogovih;
• upogibanje hrbta v položaju kolena in komolca;
• upogibanje spodnjih okončin v kolenskih in kolčnih sklepih med ležanjem na hrbtu, vlečenje kolen k trebuhu, napol obračanje medenice s pokrčenimi okončinami proti položaju ploda.

Kontraindikacije za izvajanje gimnastičnih vaj:

• grožnja s prekinitvijo nosečnosti;
• predležna posteljica;
• nizka predležnost posteljice;
• anatomsko ozka medenica II-III stopnje.

Ob upoštevanju posebnosti poteka nosečnosti z medeničnim položajem ploda je treba v fazi opazovanja teh nosečnic v predporodni ambulanti celovito oceniti stanje ploda in placentnega kompleksa z uporabo sodobnih diagnostičnih metod (ultrazvok, Doppler, CTG).

Zunanja profilaktična cefalična verzija ploda se v prenatalnih klinikah ne izvaja zaradi visokega tveganja za zaplete:

• prezgodnja odcepitev posteljice;
• ruptura amnijske tekočine;
• prezgodnji porod;
• ruptura maternice;
• akutna fetalna stiska;
• fetalna travma.

Če se medenični položaj ploda ohrani pri 37-38 tednih nosečnosti, se hospitalizacija v porodniški bolnišnici izvede v skladu z naslednjimi indikacijami:

• prisotnost zapletene porodniške in ginekološke anamneze;
• zapleten potek te nosečnosti;
• ekstragenitalna patologija:
• možnost izvedbe zunanje cefalične verzije ploda.

V primeru donošene nosečnosti v bolnišnici III. stopnje se lahko pred začetkom poroda opravi zunanja cefalična verzija ploda, če je nosečnica dala informirano soglasje. Pred verzijami se opravi ultrazvok, oceni se stanje ploda (BPP, po potrebi Doppler) in ugotovi se pripravljenost ženskega telesa na porod.

Zunanja cefalična različica ploda

Indikacije:

• nepopolna medenična predstavitev pri donošeni nosečnosti z živim plodom.

Pogoji:

• ocenjena teža ploda < 3700,0 g;
• normalne dimenzije medenice;
• prazen mehur nosečnice;
• možnost ultrazvočnega spremljanja položaja in stanja ploda pred in po obratu;
• zadovoljivo stanje ploda z BPP in odsotnost razvojnih anomalij;
• normalna motorična aktivnost ploda, zadostna količina amnijske tekočine;
• normalen tonus maternice, nepoškodovana amnijska vrečka;
• pripravljenost operacijske sobe za nudenje nujne oskrbe v primeru zapletov;
• prisotnost izkušenega usposobljenega strokovnjaka, ki obvlada tehnike struženja.

Kontraindikacije:

• zapleti med nosečnostjo v času odločitve o izvedbi zunanjega poroda (krvavitev, fetalna stiska, preeklampsija);
• obremenjena porodniška in ginekološka anamneza;
• polihidramnij ali oligohidramnij;
• večplodna nosečnost;
• anatomsko ozka medenica;
• prisotnost brazgotinskih sprememb v nožnici ali materničnem vratu;
• III stopnja iztegnitve glave po ultrazvočnih podatkih;
• predležna posteljica;
• huda ekstragenitalna patologija;
• brazgotina na maternici, adhezivna bolezen;
• hidrocefalus in tumorji plodnega vratu;
• razvojne nepravilnosti maternice;
• tumorji maternice in priveskov.

Tehnika zunanje cefalične verzije ploda:

• položaj ženske na boku, z nagibom 30-40° proti hrbtu ploda;
• zadnjico ploda odmaknemo od vhoda v majhno medenico, pri čemer zdravnik vstavi dlani med sramnico in zadnjico ploda;
• Previdno premaknite zadnjico ploda proti položaju ploda:
• premaknite glavico ploda na stran, nasprotno od položaja;
• Vrtenje se zaključi s premikanjem glavice ploda proti vhodu v majhno medenico in zadnjice proti dnu maternice.

Če prvi poskus rotacije ni bil uspešen, izvedba drugega ne bo primerna. Glede na visok odstotek neuspehov preventivne rotacije in tveganje za resne zaplete je treba jasno opredeliti indikacije in kontraindikacije za izvedbo rotacije.

[ 10 ], [ 11 ]

Potek in vodenje nujnega poroda pri medenični predstavitvi

Posebnosti poteka poroda pri medeničnem položaju so visoko tveganje za morebitne zaplete. V prvem obdobju poroda so možni: prezgodnja in zgodnja ruptura amnijske tekočine, prolaps majhnih delov ploda, popkovine, šibkost poroda, fetalna stiska, endometritis med porodom. V drugem obdobju - vračanje plodovih rok nazaj, nastanek posteriornega pogleda, krč materničnega vratu, poškodba ploda, poškodba porodnega kanala.

Obstajajo tri stopnje metanja roke: I - roka je pred ušesom; II - v višini ušesa; III - za ušesom ploda. Najpogosteje v teh primerih pride do hude fetalne stiske zaradi podaljšanega poroda glavice.

Obdobje izgona si zasluži posebno pozornost, saj lahko nepravilno vodenje le-tega povzroči hude porodne poškodbe ali celo smrt ploda.

Med porodom v medeničnem položaju so štiri faze:

1. rojstvo ploda do popka;
2. rojstvo ploda do spodnjega kota lopatic;
3. rojstvo ročajev;
4. rojstvo glavice ploda.

Biomehanizem poroda pri medeničnem položaju ploda je sestavljen iz naslednjih točk:

• prvi trenutek je vstavljanje in spuščanje zadnjice, medtem ko je njihova prečna velikost zadnjice vstavljena v eno od poševnih dimenzij majhne medenice;
• drugi trenutek je notranja rotacija zadnjice, ki se premika iz širokega dela v ozek del in je postavljena na dnu plina v ravni velikosti, sprednja zadnjica se približa sramni simfizi, zadnja pa križnici;
• Tretji trenutek je lateralni upogib hrbtenice v ledveno-križnem predelu. Med spodnjim robom simfize in robom iliuma sprednje zadnjice se oblikuje fiksirna točka. Najprej se rodi zadnja zadnjica, nato sprednja. Po rojstvu medeničnega konca se trup zravna, plod se rodi do popka, nato do spodnjega kota lopatic, obrne se nazaj naprej;
• četrti trenutek je notranja rotacija ramen (prehod njene prečne velikosti iz poševne v ravno), sprednja rama je pritrjena pod sramno simfizo z akromialnim procesom;
• Peti moment je lateralna fleksija hrbtenice v cervikotorakalnem predelu. Točka fiksacije je med spodnjim robom simfize in akromialnim odrastkom lopatice ploda. Pride do rojstva zadnje rame, nato pa sprednje v neposredni velikosti ravnine izstopa iz majhne medenice;
• šesti trenutek je notranja rotacija glave. Sagitalni šiv prehaja v neposredno velikost izhoda iz majhne medenice, suboccipitalna fosa je pritrjena pod pubisom;
• Sedmi trenutek je upogibanje glave okoli točke fiksacije in njen rojstvo.

V primeru predstavitve stopal je biomehanika poroda enaka, le da iz genitalne reže najprej izstopijo noge, ne zadnjica.

Da bi preprečili zaplete v porodnišnici pri porodnicah z medeničnim položajem ploda, je treba določiti načrt za vodenje poroda, torej se po opravljeni študiji vprašanje optimalnega poroda odloči individualno, kar je odvisno od:

• starost nosečnice;
• obdobje nosečnosti;
• sočasna ekstragenitalna in genitalna patologija;
• porodniški zapleti;
• pripravljenost materinega telesa na porod;
• dimenzije medenice;
• stanje ploda, njegova teža in spol;
• vrste medenične predstavitve;
• stopnja ekstenzije glavice ploda.

Ugodne porodniške situacije, v katerih se porod lahko izvede skozi naravni porodni kanal, vključujejo:

• zadovoljivo stanje nosečnice in ploda;
• popolno razmerje velikosti materine in plodne medenice;
• zadostna biološka pripravljenost materinega telesa na porod;
• prisotnost čistega ali mešanega medeničnega položaja;
• upognjena glavica ploda.

Pri konzervativnem vodenju poroda je potrebno:

• oceniti indikacije, se prepričati, da so izpolnjeni vsi potrebni pogoji za varen porod po naravni porodni poti in da ni indikacij za carski rez;
• spremljajte potek prve porodne faze z vodenjem partograma in snemanjem CTG 15 minut vsaki 2 uri;
• v primeru rupture plodovih ovojnic nujno opraviti interni porodniški pregled, da se izključi prolaps popkovine;
• Drugo porodno fazo je treba izvesti z mobilizirano veno za intravensko dajanje 5 odmerkov oksitocina v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (do 20 kapljic na 1 minuto) v prisotnosti anesteziologa in neonatologa;
• izvedba epiziotomije po indikacijah (če se presredek ne razteza dobro); subpudendalna anestezija (C).

Načrtovani carski rez se izvaja po naslednjih indikacijah:

• pričakovana teža ploda je 3700 g ali več;
• predstavitev ploda na stopalu;
• ekstenzija glave III. stopnje po ultrazvočnih podatkih;
• tumorji vratu ploda in hidrocefalus.

Tehnika carskega reza in metode anestezije pri medeničnih predležajih ploda se ne razlikujejo od tistih pri cefaličnih predležajih. Plod se izvleče za dimeljsko gubo (čisti medenični predleži) ali za nogo, ki leži spredaj. Glava se izvleče z manipulacijami, ki spominjajo na tehnike Morisot-Levre-LaChapelle.