Spondilometrija

Spondilometrija je merjenje metričnih in kotnih parametrov, ki označujejo stanje hrbtenice. Uporaba objektivnih kvantitativnih vrednosti v vertebrologiji je potrebna za napovedovanje poteka deformacij, prepoznavanje lokalnih patoloških procesov, pa tudi za omogočanje neodvisne reprodukcije istih parametrov s strani različnih raziskovalcev in izključitev faktorja subjektivnosti pri pregledu pacienta in ocenjevanju rezultatov zdravljenja.

Absolutni metrični in kotni parametri ter nekateri relativni kazalniki, izraženi v decimalnih ulomkih in odstotkih, se izračunajo klinično na podlagi podatkov rentgenskih slik, računalniške tomografije in magnetne resonance.

Pomena kvantitativnih kazalnikov ne gre preveč poudarjati. Znano je dejstvo, ko so trije neodvisni radiologi analizirali iste rentgenske posnetke deformirane hrbtenice, da bi določili velikost skolioze. Nihanja izmerjenih kotnih vrednosti so v povprečju znašala 3,5°, v nekaterih primerih pa so dosegla 9°. Nato je en radiolog, ki ni sodeloval v prvi študiji, v dokaj dolgih intervalih (več mesecev) določal velikost skolioze na istem rentgenskem posnetku. Razlike v rezultatih so bile podobne tistim v prvi študiji. To nam omogoča, da vrednost blizu 4° obravnavamo kot sprejemljivo merilno napako, povezano s subjektivnimi razlogi. Če pa se med več dinamičnimi študijami opazi enosmerna ponovljivost napake (na primer v smeri povečanja), potem ta vrednost odraža resnično dinamiko procesa.

Ker ni treba opisovati vseh znanih metod kvantitativnega vrednotenja rentgenskih slik, smo se omejili na tiste, ki se trenutno najpogosteje uporabljajo v vertebrologiji in tradicionalni ortopediji, poleg tega pa so temeljnega pomena za karakterizacijo hrbtenične patologije. Posebne metode spondilometrije, ki se uporabljajo pri ocenjevanju specifičnih nozologij - prirojenih deformacij, spondilolisteze itd., so navedene v ustreznih razdelkih knjige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klinične metode spondilometrije

Gibljivost hrbtenice v frontalni ravnini se meri z nagnjenim trupom v desno in levo. Normalni obseg lateralne gibljivosti prsne hrbtenice, potrjen z rentgenskimi podatki, je 20°-25° (10°-12° v vsako smer), ledvene hrbtenice pa 40°-50° (20°-25°).

Gibljivost prsne in ledvene hrbtenice v sagitalni ravnini se v stoječem položaju meri s spremembo razdalje med spinoznimi odrastki vretenc T1-T12 in T12-L5. Pri upogibanju naprej se te razdalje pri odraslem običajno povečajo za 4-6 cm (Ottov test) oziroma 6-8 cm (Schoberjev test). Glede na rentgenske podatke je sagitalna gibljivost prsne hrbtenice 20°-25°, ledvene hrbtenice pa 40°.

Torzijo hrbtenice klinično ocenjujemo na vrhu deformacije, ko pacient stoji na ravnih nogah z nagnjenim trupom naprej (Adamsov test). Na ravni največje asimetrije paravertebralnih mišic ali reber izmerimo višino odsekov, simetrično odmaknjenih od spinastega odrastka, glede na vodoravno črto (tako imenovana določitev višine grbe) ali kot odklona tangente na zadnje odseke prsnega koša (Schultesova metoda za določanje torzijskega kota).

Za klinično kvalitativno in kvantitativno oceno hrbtenice se uporabljata tudi koncepta kompenzacije in stabilnosti deformacije v frontalni ravnini. Deformacija se šteje za kompenzirano, če svinčnica, spuščena s trnastega odrastka vretenca C7, poteka vzdolž interglutealne gube stoječega pacienta. Velikost dekompenzacije (v mm) je določena z velikostjo odstopanja svinčnice od tega položaja v desno ali levo. Deformacija se šteje za klinično stabilno, če je svinčnica projicirana na sredini razdalje med stopali.

Radiacijske metode spondilometrije

Standardni rentgenski pregled hrbtenice je treba opraviti v dveh projekcijah, pri čemer pacient leži na hrbtu in na boku. Pomembno je poudariti, da se je pri merjenju velikosti deformacije treba sklicevati na metodo, s katero je bila izvedena, saj je lahko razlika v rezultatih, dobljenih z različnimi metodami, 10° ali več.

Določanje velikosti deformacije hrbtenice v frontalni ravnini. Metode za izračun velikosti deformacije hrbtenice v frontalni ravnini temeljijo na določanju bodisi velikosti deformacijskega loka med nevtralnimi vretenci (metode Cobb in Fergusson) bodisi vsote komponent deformacije - klinaste oblike vretenc in medvretenčnih ploščic (metoda E. A. Abalmasove). Zaradi svoje kompleksnosti metoda E. A. Abalmasove ni našla široke praktične uporabe in se uporablja predvsem za oceno funkcionalne gibljivosti posameznih vretenčno-motoričnih segmentov.

Najbolj razširjena metoda v ortopediji je Cobbova metoda, ki temelji na merjenju kota, ki ga tvori bodisi presečišče ravnih črt, narisanih tangentno na korenine lokov, bodisi vzdolž kranialnih ali kaudalnih končnih plošč zgornjih in spodnjih nevtralnih vretenc, bodisi pravokotnice, ki so nanje narisane. Treba je opozoriti, da se je izraz "Cobbova metoda" oblikoval zgodovinsko, zahvaljujoč aktivnemu praktičnemu delu J. Cobba (ameriškega ortopeda), ki je populariziral Lippmannovo metodo (1935) za oceno obsega skolioze.

Fergussonova metoda temelji na merjenju kota, ki ga tvori presečišče črt, ki povezujejo točke, ki se običajno vzamejo kot "središča" apikalnega vretenca, pa tudi zgornjega in spodnjega nevtralnega vretenca. Središča vretenc so določena s presečiščem diagonal, narisanih na anteroposteriorni rentgenski sliki skozi telesa vretenc.

Za kvalitativne in kvantitativne značilnosti gibljivosti deformacije hrbtenice je A. I. Kazmin predlagal indeks stabilnosti, ki ga določa formula:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Kjer je a velikost skoliotičnega loka, izmerjena v ležečem položaju, je a1 velikost loka, izmerjena v stoječem položaju. V tej formuli se velikost kotov a in a1 izračuna po pravilih klasične ortopedije, torej od 180°, izmerjeni kot pa je sosednji Cobbovemu kotu. Za absolutno toge deformacije je vrednost indeksa 1,0, za mobilne deformacije pa se zmanjšuje in teži k 0.

Določanje velikosti deformacije hrbtenice v sagitalni ravnini. Za oceno velikosti kifotične deformacije se najpogosteje uporabljajo trije kazalniki - kifotični Cobbov kot, ventralni in dorzalni kot. Načelo izračuna kifotičnega Cobbovega kota je podobno določanju skoliotičnega Cobbovega kota. Na lateralni rentgenski sliki se pri otrocih narišejo črte, ki tvorijo kot - vzdolž diskov, ki mejijo na nevtralna vretenca, pri odraslih (po zaprtju apofiznih rastnih con) pa vzdolž končnih plošč nevtralnih vretenc, ki so najbližje vrhu kifoze. Cobbov kot nastane s presečiščem teh črt ali pravokotnic, ki so nanje vzpostavljene. Glede kifoze sta Constam in Blesovsky opisala tehniko, podobno Cobbovi metodi, z edino razliko, da vrednosti deformacije nista izračunala od 0, temveč od 180 ° (kar ustreza klasičnim ortopedskim kanonom).

Ventralni kot kifoze tvori presečišče črt, ki se dotikajo sprednje površine vretenc in so narisane vzdolž kranialnih in kaudalnih kolen kifoze. Presečišče tagent, narisanih vzdolž vrhov trnastih odrastkov zgornjih in spodnjih kolen kifoze, tvori hrbtni kot.

V praktičnem delu je določitev ventralnega in dorzalnega kota kifoze manj pomembna kot določitev Cobbovega kota. To je razloženo s prisotnostjo ne vedno "enakih" sprednjih in zadnjih površin zgornjega in spodnjega kolena deformacije, tangente nanje pa pogosto niso toliko ravne, temveč zelo zapleteno ukrivljene krivulje.

Določanje velikosti hrbteničnega kanala. Oblika in velikost hrbteničnega kanala v horizontalni ravnini nista konstantni vzdolž hrbtenice in se bistveno razlikujeta v vratnem, prsnem in ledvenem delu. Domneva se, da je hrbtenični kanal na ravni segmentov C1-C3 lijak, ki se zožuje navzdol, v spodnjem vratnem, prsnem in zgornjem ledvenem delu pa ima valjasto obliko z enakomernim povečanjem sagitalne in frontalne velikosti. Na ravni fizioloških odebelitev hrbtenjače (C5-T1 in T10-T12) se hrbtenični kanal v frontalni ravnini razširi za 1-2 mm v primerjavi s sosednjimi odseki. V kaudalnih predelih (spodnji ledveni in sakralni) frontalna velikost hrbteničnega kanala prevladuje nad sagitalno, prečni prerez kanala pa se spreminja iz okroglega v nepravilni elipsoid.

Spremembe oblike in velikosti hrbteničnega kanala ali njegovih segmentov so najpogosteje znak resnih bolezni hrbtenice in hrbtenjače. Sodobne tehnične zmogljivosti CT in MRI naprav omogočajo neposreden in natančen izračun vseh parametrov hrbteničnega kanala, vključno z njegovo površino ali površino njegovih segmentov.

V praksi pa se zdravnik najpogosteje ukvarja s konvencionalnimi preglednimi rentgenskimi slikami in jih uporablja za približno oceno velikosti hrbteničnega kanala. Glavni vrednosti, izmerjeni na preglednih rentgenskih slikah, sta interpedikularna razdalja in sagitalne dimenzije hrbteničnega kanala.

Interpedikularna razdalja ustreza največji frontalni dimenziji hrbteničnega kanala in se meri na anteroposteriorni rentgenski sliki med notranjimi konturami korenin vretenc. Njeno povečanje je značilno za procese, ki zasedajo prostor v intrakanalnem kanalu, eksplozivne zlome vretenc in spinalno displazijo. Kombinacija lokalnega povečanja interpedikularne razdalje z vbočenostjo notranje konture korenine vretenc (slednja se običajno vizualizira kot bikonveksna elipsa) je opisana kot Elsberg-Dykejev simptom (glej izraze). Zmanjšanje interpedikularne razdalje (tako imenovana frontalna stenoza hrbteničnega kanala) je značilno za nekatere dedne sistemske bolezni skeleta (na primer ahondroplazija), prirojene malformacije vretenc in posledice spondilitisa, prebolenega v zgodnji mladosti.

Glavne sagitalne dimenzije hrbteničnega kanala - srednji sagitalni premer, velikost žepov (kanalov) živčnih korenin in koreninskih odprtin - je mogoče določiti z lateralno rentgensko sliko hrbtenice.

Stenoza hrbteničnega kanala v sagitalni ravnini je značilna za nekatere različice prirojenih vretenčnih napak, degenerativne bolezni medvretenčnih ploščic, nevrološko nestabilne poškodbe hrbtenice (eksplozivni zlomi in zlomi z dislokacijami). Lokalne sagitalne širitve hrbteničnega kanala so značilne za procese, ki zasedajo prostor v kanalu.

Epsteinova metoda - določitev največje anteroposteriorne velikosti medvretenčnega foramena - tako imenovane foraminalne velikosti.

Eisensteinova metoda - določanje najmanjše razdalje med sredino zadnje površine telesa vretenca in črto, ki poteka skozi sredino zgornjega in spodnjega medvretenčnega sklepa - ustreza velikosti kanalov živčnih korenin.

Hinckova metoda - najmanjša razdalja med zadnjo površino telesa vretenca in notranjo površino loka na dnu spinastega odrastka - ustreza srednjesagitalnemu premeru hrbteničnega kanala.

Ne smemo pozabiti, da nam radiografske metode ne omogočajo ocene dejanskih dimenzij kanala, temveč le razdalje med njihovimi kostnimi stenami. Hipertrofiranih kapsul medvretenčnih sklepov in hernij diskov radiografske metode ne prikazujejo, zato ima rutinska radiometrija, ki se izvaja na preglednih rentgenskih slikah, tomogramih in CT posnetkih hrbtenice brez kontrastiranja subarahnoidnega prostora, le približno vrednost za diagnosticiranje stenoze hrbteničnega kanala. Natančnejše podatke zagotavlja MRI hrbtenice.

Določanje količine torzije vretenc. Količina torzije, pa tudi patološka rotacija vretenc, tj. količina deformacije v horizontalni ravnini, se lahko najnatančneje določi z uporabo računalniške tomografije in magnetne resonance. Med razvojem transpedikularnih metod fiksacije za hude skoliotične deformacije so kirurgi, ki so razvili te metode, s pomočjo računalniške tomografije določili natančno obliko vretenc v horizontalni ravnini in s tem količino torzije vsakega vretenca, ki je predmet fiksacije. Vendar pa ima na trenutni stopnji vertebrologije v praktičnem delu določanje absolutne količine torzije posameznega vretenca le redko samostojen pomen. Zato so metode približne ocene torzije z uporabo anteroposteriorne rentgenske slike hrbtenice našle široko praktično uporabo. Pri določanju količine torzije je pomembno vedeti, da se anatomsko središče vretenca in s tem os, okoli katere je "zvito", običajno šteje za zadnjo vzdolžno vez.

Pedikularna metoda (iz pedicle - noga, Nash C, Moe JH, 1969) temelji na določanju projekcijskega položaja korenine vretenčnega loka glede na stransko površino njegovega telesa na konveksni strani deformacije. Običajno so korenine vretenčnega loka v odsotnosti torzije nameščene simetrično tako glede na spinasti odrastek (njegovo projekcijsko senco) kot glede na stranske strani telesa vretenca. Skozi sredino telesa vretenca se nariše navpična črta, po kateri se polovica vretenca na konveksni strani loka pogojno razdeli na 3 enake dele. Pri prvi stopnji torzije se opazi le asimetrija kontur korenin loka z njihovo običajno lokacijo znotraj zunanje tretjine. Pri drugi in tretji stopnji torzije se korenina loka projicira na srednjo oziroma medialno tretjino, pri četrti pa na kontralateralno polovico telesa vretenca.

JR Cobb (1948) je predlagal, da se torzijske spremembe karakterizirajo z oceno položaja trnastega odrastka vretenca glede na stranske robne površine njegovega telesa. Vendar pa je vizualno ocenjeni parameter (vrh trnastega odrastka) v različnih delih hrbtenice različno "oddaljen" od anatomskega središča vretenca (zadnje vzdolžne vezi). Poleg tega, dlje ko je trnasti odrastek oddaljen od središča torzije (na primer v ledvenih vretencih), večji bo njegov projekcijski odklon na anteroposteriorni rentgenski sliki od srednje črte pri enaki kotni vrednosti torzije, kar določa pomanjkljivost te metode. Hkrati bo pri enakem projekcijskem premiku trnastih odrastkov vretenc v vratnem, prsnem in ledvenem delu dejanska vrednost torzije drugačna. Poleg tega metode ni mogoče uporabiti v odsotnosti lokov in trnastega odrastka - pri prirojenih motnjah tvorbe in fuzije lokov, pa tudi pri deformacijah po laminektomiji.

Slabosti tako Cobbove metode kot pedikularne metode so nezmožnost določitve prave (kotne) vrednosti torzije brez posebnih pretvorbenih tabel. Absolutno vrednost torzije je mogoče določiti z metodo R. Pedriolle (1979), ki je precej natančna, vendar zahteva posebno tehnično opremo, in sicer torzometrično mrežo, ki jo je razvil avtor. Slednja se nanese na vretence, ki jih ocenjujemo na rentgenski sliki, tako da robni žarki mreže sekajo središča stranskih površin vretenca. Žarek mreže, ki najbolj centralno seka koren loka na konveksni strani deformacije, določa torzijski kot.