Stenoza trikuspidalne zaklopke: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Trikuspidalna stenoza je zoženje odprtine trikuspidalne zaklopke, ki ovira pretok krvi iz desnega preddvora v desni prekat. Skoraj vsi primeri so posledica revmatične vročice. Simptomi trikuspidalne stenoze vključujejo utripajoče nelagodje v vratu, utrujenost, hladno kožo in nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Vidna je pulzacija jugularne vene, v četrtem medrebrnem prostoru na levi strani na sternalnem robu pa se pogosto sliši predsistolni šum, ki se stopnjuje z vdihom. Diagnoza se postavi z ehokardiografijo. Trikuspidalna stenoza je običajno benigna, zato ni predpisana specifična terapija, čeprav je lahko operacija učinkovita pri simptomatskih bolnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča trikuspidalno stenozo?

Trikuspidalna stenoza je skoraj vedno posledica revmatične mrzlice. V večini primerov je prisotna tudi TR, kot pri bolezni mitralne zaklopke (običajno mitralna stenoza). Redki vzroki za trikuspidalno stenozo vključujejo sistemski eritematozni lupus (SLE), karcinoidni sindrom, miksom desnega atrija (RA), prirojeno patologijo, primarni ali metastatski tumor in lokalizirani konstriktivni perikarditis. Desni atrij postane hipertrofiran in razširjen, srčno popuščanje se razvije kot zaplet bolezni desnega srca, vendar brez disfunkcije desnega prekata. Slednji ostane nezadostno napolnjen in majhen. Včasih se pojavi atrijska fibrilacija.

Simptomi trikuspidalne stenoze

Simptomi hude trikuspidalne stenoze vključujejo utripajoče nelagodje v vratu (zaradi velikanskega jugularnega pulznega vala), utrujenost, hladno kožo (zaradi nizkega srčnega iztisa) in nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu trebuha (zaradi povečanih jeter).

Prvi vidni znak je velikanski, drobno nazobčan val s postopnim zmanjševanjem y v jugularnih venah. Z razvojem atrijske fibrilacije postane v jugularnem pulzu opazen val V. Zaznati je mogoče otekanje jugularnih ven, ki se stopnjuje z vdihom (Kussmaulov simptom). Obraz lahko postane temne barve, vene na lasišču pa se lahko razširijo, ko se bolnik uleže (simptom "zardevanja"). Tik pred sistolo se lahko čuti pulziranje jeter. Pogosto se pojavi periferni edem.

Pri avskultaciji lahko trikuspidalna stenoza povzroči tih odpiralni zvok. Včasih se sliši klik na sredini diastole. Za trikuspidalno stenozo je značilen kratek, strgajoč, crescendo-decrescendo predsistolni šum, ki ga najbolje slišimo s stetoskopom z diafragmo v četrtem ali petem medrebrnem prostoru desno od prsnice ali v epigastričnem predelu, ko bolnik sedi, se nagne naprej (srce približa prsni steni) ali leži na desni strani (poveča pretok skozi zaklopko). Šum postane glasnejši in daljši pri manevrih, ki povečajo venski dotok (npr. vadba, vdih, dvigovanje nog, Müllerjev manever), in tišji in krajši pri manevri, ki zmanjšajo venski dotok (pokončen položaj, Valsalva manever).

Znaki trikuspidalne stenoze so pogosto kombinirani s simptomi mitralne stenoze in so zato prikriti z manifestacijami slednje. Šumenje je mogoče razločiti tudi klinično.

Diagnoza stenoze trikuspidalne zaklopke

Predhodna diagnoza se postavi na podlagi anamneze in fizičnega pregleda ter jo potrdi Dopplerjeva ehokardiografija, ki razkrije trikuspidalni tlačni gradient > 2 mmHg z visokohitrostnim turbulentnim pretokom in zakasnjenim polnjenjem preddvorov. Dvodimenzionalna ehokardiografija lahko pokaže povečanje desnega preddvora. Pogosto se pridobita EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. EKG lahko pokaže povečanje desnega preddvora, ki ni sorazmerno s hipertrofijo desnega prekata, in visoke, koničaste valove P v spodnjih odvodih in V1. Rentgensko slikanje prsnega koša lahko pokaže razširjeno zgornjo votlo veno in povečanje desnega preddvora, kar je vidno kot razširjen desni srčni rob. Jetrni encimi so lahko povišani zaradi zastoja jeter.

Razlike v šumih pri stenozi trikuspidalne in mitralne zaklopke

Značilnost	Trikuspidalni	Mitralna
Znak	Strganje	Gromljajoče, visokofrekvenčno
Trajanje	Kratek	Dolgo
Čas nastopa	Začne se v zgodnji diastoli in se ne stopnjuje do S	Poveča se med diastolo
Vzroki za povečan hrup	Vdihnite	Telesna dejavnost
Najboljše mesto za poslušanje	Na dnu prsnice na desni in levi strani	Vrh srca, ko bolnik leži na levi strani

Srčna kateterizacija je redko indicirana pri trikuspidalni stenozi. Če je kateterizacija indicirana (npr. za oceno koronarne anatomije), lahko pregled pokaže povišan tlak v revrskem dihalnem kanalu s počasnim upadanjem v zgodnji diastoli in diastoličnim gradientom tlaka čez trikuspidalno zaklopko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje stenoze trikuspidalne zaklopke

Indikacije za zdravljenje so omejene. Pri vseh simptomatskih bolnikih mora zdravljenje vključevati dieto z nizko vsebnostjo soli, diuretike in zaviralce ACE. Bolnike z gradientom tlaka v zaklopkah približno 3 mm Hg in površino zaklopke < 1,5 cm2 ^je mogoče zdraviti kirurško. Možnosti zdravljenja vključujejo balonsko valvulotomijo in pri bolnikih z nezadovoljivimi rezultati, ki prenašajo operacijo, odprto popravilo ali zamenjavo zaklopke. Primerjalni rezultati niso bili proučevani. Korekcija trikuspidalne stenoze brez zdravljenja sočasne mitralne stenoze lahko povzroči srčno popuščanje levega prekata.