Stenozirajoči laringotraheitis (sindrom krupa)

Stenozirajoči laringotraheitis je eno najpogostejših nujnih stanj pri majhnih otrocih (od 3 mesecev do 3 let), ki ga spremlja sindrom krupa. Krup, sindrom krupa pri otrocih (po staromodno krup - hropeti) se lahko razvije v kateri koli starosti, najpogosteje pa v prvih dveh letih življenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča stenozirajoči laringotraheitis?

Stenozirajoči laringotraheitis ali krup v zadnjih letih prevladuje pri akutnih respiratornih virusnih okužbah: gripi, parainfluenci, respiratornem sincicijskem (RS), adenovirusni okužbi itd. Davica orofarinksa kot vzrok za krup je danes zelo redka. Krup se lahko razvije pri herpesni okužbi (aftozni stomatitis), ošpicah, noricah. Zaradi majhnega premera zgornjih dihal pri majhnih otrocih že rahlo otekanje sluznice povzroči izrazito zoženje njihovega lumna s povečanjem upora proti pretoku zraka.

Patogeni bolezni:

• virus gripe A;
• virus parainfluence tipa I in II;
• okužba z RS;
• adenovirusna okužba;
• davica;
• druge bakterijske okužbe;
• kemična opeklina zaradi zastrupitve.

Stenozirajoči laringotraheitis povzroča vnetni edem, ki se razvije pod glotisom, v subglotičnem prostoru. Dodatnega pomena sta eksudat, ki se kopiči v lumnu dihalnih poti, in krč laringealnih mišic, ki se stopnjuje s hipoksijo.

Drugi vzroki za krup

Akutni bakterijski traheitis (ABT) imenujemo tudi akutni gnojni stenozirajoči, obturirajoči laringotraheobronhitis, sekundarni ali pozni krup. V njegovi etiologiji ima glavno vlogo Staphylococcus aureus, v manjši meri - Pfeifferjev bacil, pnevmokok. ABT nastane kot posledica nanosa gnojne okužbe na akutno virusno poškodbo sluznice grla in sapnika. V domači literaturi je opisan kot sekundarni krup pri akutnih respiratornih virusnih okužbah, gripi, ošpicah itd.

Krup se pogosteje pojavlja pri otrocih, starejših od 3 let. Zanj je značilna visoka telesna temperatura, ki traja dlje časa in pogosto dobi značaj remitentnega ali hektične oblike, postopno povečanje simptomov krupa in njihov počasen povratni razvoj; v krvi se odkrijeta levkocitoza in nevtrofilija, iz sputuma pa se izolirajo stafilokoki.

Zdravljenje obsega dajanje kisika, inhalacijo mukolitikov (tripsin, kimopsin, DNAse itd.), visoke odmerke intravenskih antibiotikov (zaščiteni penicilini, cefalosporini 2.–3. generacije), pogosto v kombinaciji, antistafilokokna hiperimunska zdravila in IT za vzdrževanje vodnega ravnovesja in razstrupljanje. Pogosto se razvijejo gnojni zapleti: pljučnica, plevritis, absces, sepsa itd.

Sindrom križa ali njegova klinična imitacija se opazi tudi pri številnih boleznih, za pravočasno odkrivanje katerih je potrebno pravočasno izvesti diferencialno diagnostiko, ki ji sledi specifično zdravljenje.

Davica grla je klasičen primer vnetnega laringitisa, stenoze grla, katerega mehanizem temelji na edemu sluznice, spazmu mišic grla in prisotnosti fibrinoznih filmov, ki znatno zmanjšajo lumen dihalnih poti. Lokalizirana ali razširjena davica grla se trenutno opazi pri odraslih bolnikih ali necepljenih majhnih otrocih. Stenoza grla postopoma in vztrajno napreduje v stopnjo asfiksije. Glavno sredstvo za zdravljenje davičnega krupa je uvedba antitoksičnega seruma proti davici v skupnem odmerku 30-60 tisoč enot, ne glede na starost, 1-2 dni.

Retrofaringealni absces se pogosto razvije pri dojenčkih in majhnih otrocih na ozadju akutnih respiratornih virusnih okužb zaradi dodatka bakterijske okužbe, ki jo povzroča Haemophilus influenzae. Nastala izboklina zadnje stene žrela je ovira za prehod zraka in pogosto posnema klinične manifestacije stenoze grla ali EG. Pri pregledu žrela lahko odkrijemo hiperemijo sluznice in njeno izboklino v žrelo. Radiološko v stranski projekciji vratu opazimo povečanje retrofaringealnega ali retrotrahealnega prostora.

Na začetku bolezni so učinkoviti veliki odmerki penicilina, pa tudi polsintetični penicilini in cefalosporini. Po potrebi se izvede kirurški poseg.

[ 4 ]

Simptomi stenozirajočega laringotraheitisa

Stenozirajoči laringotraheitis se pojavlja predvsem pri otrocih, starih od 1 do 6 let, 1. do 2. dan okužbe dihal. Razvije se kot posledica otekanja grla pod glotisom, kar se kaže v inspiracijskem stridorju. Otekanje glasilk se kaže kot disfonija (hripavost glasu).

Zaradi zmanjšanja premera dihalnih poti se poveča upor proti pretoku zraka in poveča se delo dihanja: tahipneja, vključitev dodatnih mišičnih skupin v delo dihanja. Z napredovanjem obstrukcije se lahko moti izmenjava plinov, čemur sledi razvoj hipoksemije, cianoze in kopičenja ogljikovega dioksida. To so pozni znaki krupa - predhodniki popolne obstrukcije dihalnih poti in zastoja dihanja.

Simptomi stenozirajočega laringotraheitisa se pogosto razvijejo ponoči. Med značilne značilnosti spadajo inspiratorna dispneja - podaljšan, hrupen vdih, disfonija (hripav glas in hrapav, "lajajoč" kašelj) ali afonija (izguba glasu in pojav tihega kašlja). Z naraščajočo obstrukcijo zgornjih dihalnih poti se poveča dispneja in sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju, pride do umika upogljivih predelov prsnega koša med vdihom, cianoze, arterijske hipoksemije s posledičnim kopičenjem CO2 in razvojem kome, asfiksije.

Po opažanjih V. F. Učajkina imata pri nastanku stenozirajočega laringotraheitisa pri otrocih s stenozirajočim laringotraheitisom določen pomen alergijska nagnjenost sluznic grla in sapnika ter njihova povečana občutljivost na kakršne koli dražilne snovi, celo na pretok zraka.

Resnost stenozirajočega laringotraheitisa je določena s stopnjo zožitve zgornjih dihalnih poti oziroma stenozo grla. Obstajajo 4 stopnje stenoze grla. Pri stenozi prve stopnje se hrupno dihanje (ob vdihu) zazna le, ko je otrok nemiren, njegova motorična aktivnost se poveča; pri stenozi druge stopnje se zazna dihalna odpoved, inspiratorna dispneja, sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju se zazna tudi med spanjem, ki postane nemirno. 8aO2 se ne zmanjša za manj kot 90 %, zazna se metabolična acidoza, zmerna hipokapnija. Pri stenozi tretje stopnje otrok zaradi občutka pomanjkanja zraka, zadušitve skoraj ne spi. Dispneja postane mešana (inspiratorno-izdihovalna), pojavi se akrocianoza. Napori, ki jih otrok uporablja med dihanjem, so največji možni (lasje se mu zmočijo od znoja), vendar ne zagotavljajo ravnovesja izmenjave plinov. Opazi se zmanjšanje PaO2 < 90 %, metabolična acidoza se poveča, hipokapnija začne prehajati v hiperkapnijo. Grožnja izčrpanosti otrokove telesne moči in razvoja asfiksije je resnična.

Klinične manifestacije laringealne stenoze glede na njeno resnost

Stopnja	Simptomi
Jaz	Grob, "lajajoč" kašelj, hripavost, hrupno dihanje v fazi vdiha. Pomožne mišice ne sodelujejo pri dihanju, dihalna odpoved se kaže, ko je otrok nemiren.
Drugi	Dihanje je hrupno, slišno na daljavo, zmerno umikanje prožnih predelov prsnega koša pri vdihu. Pogosto se pojavijo napadi oteženega dihanja, v mirovanju je opaziti zmerno izrazito inspiracijsko dispnejo.
III.	Dihanje je nenehno oteženo, dispneja je mešana (vdih-izdih), prožni predeli prsnega koša in prsnice so v trenutku vdiha opazno vlečeni navznoter. Stalna tesnoba, bledica z akrocianozo, potenje, tahikardija, možna izguba pulznega vala ob vdihu. Hudo akutno srčno popuščanje.
IV.	Adinamija, izguba zavesti, difuzna cianoza, znižana telesna temperatura, plitvo dihanje ali apneja, razširjene zenice (hipoksična koma)

[ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje stenozirajočega laringotraheitisa

Zdravljenje stenozirajočega laringotraheitisa je namenjeno odstranjevanju predhodno utekočinjene sluzi iz dihalnih poti, zmanjšanju otekline na anatomsko ozkih območjih in zmanjšanju mišičnega krča. Algoritem zdravljenja je naslednji:

1. dajati kisik, navlažen in ogret na 30–35 °C, v koncentraciji 30–40 % preko maske ali v šotoru. Pri blagih oblikah krupa zadostuje aeroterapija; pri stenozi III. stopnje je otroku priporočljivo, da je nenehno v atmosferi zraka, nasičenega z do 100 % vodne pare, obogatenega s kisikom v koncentraciji 30–40 % (parno-kisikov šotor);
2. Izvaja se sedativna terapija z diazepamom v odmerku 0,2 mg/kg. Pri kompenziranih oblikah krupa se lahko uporabijo: izvleček baldrijana, raztopine bromovih soli; v primeru izrazitega edema tkiva grla se uporabljajo inhalacije 0,1 % raztopine adrenalina (ali 0,05–0,1 % naftizina) v odmerku 0,3–1,0 ml, razredčene v 3–5 ml fiziološke raztopine; v primeru krča bronhialnih mišic se lahko uporabijo inhalacije bronhodilatatorjev (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Vzdrževanje vodnega ravnovesja z IT v nekaterih primerih olajša izkašljevanje. Glukokortikoidi (npr. deksametazon) se v fazah sub- in dekompenzacije zunanje dihalne funkcije uporabljajo v odmerku 2-10 mg/kg. Prednizolon ali deksazon se običajno dajeta kot bolus intravensko ali intramuskularno.

Trahealna intubacija (razširjena nazotrahealna intubacija) se izvaja z uporabo termoplastičnih cevi (njihov premer mora biti 0,5-1 mm manjši od starostne velikosti).

Indikacije za intubacijo sapnika so znižanje paO2 > 60 mm Hg in zvišanje paCO2 > 60 mm Hg. Ekstubacija sapnika se običajno izvede po 2–5 dneh. Indikacije zanjo so normalizacija temperature, odprava hipoksemije pri dihanju atmosferskega zraka. Zaradi reaktivnega edema grla je možen recidiv krupa s potrebo po ponovni intubaciji. V tem primeru se uporabljajo tubusi manjšega premera (za 0,5 mm oziroma 1 velikost).

Indikacije za traheostomijo so vztrajanje ali napredovanje hipoksemije v ozadju intubacije. Zdravljenje bolnikov z nazotrahealno intubacijo brez zapletov 3-4 tedne.

Zdravljenje krupa

Učinkovitost zdravljenja akutne laringealne stenoze je odvisna od pravočasnosti njihove uporabe. Intenzivno zdravljenje akutne respiratorne odpovedi je treba začeti z aerosolnimi inhalacijami grobih aerosolov z visoko sedimentacijo. Zdravljenje laringealne stenoze I. stopnje je simptomatsko: dajanje sedativov (diazepam 4-5 mg/kg), inhalacije z alkalno paro, kisikova terapija z vlažnim 40 % O2 _, deksametazon 0,3 mg/kg intramuskularno, antibiotiki širokega spektra. Z naraščajočo stenozo (stopnje II-III) se terapija začne z intramuskularno ali intravensko aplikacijo deksametazona 0,3-0,5 mg/kg ali prednizolona 2-5 mg/kg; indicirani so inhalacijski kortikosteroidi (budezonid 1-2 mg ali flutikazon 50-100 mcg) z uporabo nebulatorja, kisikova terapija z vlažnim 40-100 % O2 _in antibiotiki širokega spektra. Antihistaminiki se uporabljajo le v primeru sočasnih alergijskih stanj. V primeru stenoze IV. stopnje se stenozirajoči laringotraheitis zdravi z inhalacijo adrenalina 0,1 %-0,01 mg/kg (ali v skrajnem primeru z vkapanjem v nosne poti v razredčitvi 1: 7-10), nato pa se intravensko daje deksametazon 0,6 mg/kg. Če se hipoksija stopnjuje, se uporabi kardiopulmonalno oživljanje, intubacija sapnika, umetno predihavanje, kisikova terapija z vlažnim 100 % O2 _. Konikotomija pri subglotičnem stenotičnem laringotraheitisu je običajno neučinkovita, ker se stenoza razteza pod subglotični prostor. Če intubacija sapnika ni izvedljiva, se izvede traheotomija.

Davica žrela na ozadju postopoma napredujoče stenoze grla je značilna po filmskih belkasto-rumenkastih ali sivkastih plakih, ki se najprej pojavijo v preddverju grla, nato pa v predelu glotisa, kar vodi do razvoja stenoze. Submandibularne in posteriorne cervikalne regionalne bezgavke so močno povečane, boleče, tkiva okoli njih so edematozna.

Hospitalizacija je obvezna za katero koli stopnjo krupa; prevoz se izvaja z zgornjim delom telesa v dvignjenem položaju.

V primeru davice grla je vedno potrebna nujna hospitalizacija na oddelku za nalezljive bolezni ob ozadju zdravljenja akutne respiratorne odpovedi, odvisno od stopnje stenoze. Ne glede na stadij bolezni se takoj aplicira serum proti davici. Odmerek seruma (od 15.000 do 40.000 AE) je določen glede na razširjenost procesa in stadij bolezni.

[ 7 ], [ 8 ]