Strabizem - kirurgija

Cilj operacije strabizma na ekstraokularnih mišicah je doseči pravilno postavitev očesa in, če je mogoče, obnoviti binokularni vid. Vendar pa je prvi korak pri zdravljenju otroškega strabizma odprava morebitnih pomembnih refrakcijskih napak in/ali ambliopije.

Ko so dosežene maksimalne možne vidne funkcije na obeh očesih, je treba vsako preostalo odstopanje kirurško popraviti. Pri strabizmu obstajajo 3 glavne operacije: oslabitev, zmanjšanje sile vleke, okrepitev, povečanje sile vleke, sprememba smeri delovanja mišic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabizem: operacije, ki oslabijo delovanje mišice

Obstajajo 3 vrste operacij, ki oslabijo delovanje mišice: recesija, miektomija, šivi zadnje fiksacije.

Recesija

To je oslabitev mišice s premikom njenega vretena posteriorno proti izhodišču mišice. Recesija se lahko izvede na kateri koli mišici razen na superiorni poševni mišici.

Recesija rektusa

• Po izpostavitvi mišice se na zunanjo četrtino širine tetive namestita dva vpojna šiva;
• tetiva se odreže iz beločnice, velikost recesije se izmeri in označi na beločnici s kaliperjem;
• Štor se prišije na beločnico posteriorno od prvotnega mesta pritrditve.

Recesija spodnje poševne mišice

• Izpostavitev mišičnega trebuha se doseže z inferotemporalnim ločnim rezom;
• na mišico blizu mesta pritrditve se namesti en ali dva vpojna šiva;
• Mišica se odreže, štrcelj pa se prišije na beločnico 2 mm od temporalnega roba (mesto pritrditve spodnje ravne mišice).

Strabizem: operacija miektomije

Postopek vključuje rezanje mišice na mestu njenega pritrjevanja brez ponovne pritrditve. Ta tehnika se najpogosteje uporablja za lajšanje hiperfunkcije spodnje poševne mišice. Ta poseg se zelo redko izvaja na ravnih mišicah, ko je mišica močno krčena.

Strabizem: operacija šivanja zadnje fiksacije

Načelo tega posega (Fadenova operacija) je zmanjšanje moči mišic v smeri njihovega delovanja, ne da bi se spremenilo mesto vretja. Fadenova operacija se lahko uporablja za VDD, pa tudi za oslabitev horizontalnih ravnih mišic. Pri korekciji VDD se običajno najprej umakne zgornja ravna mišica. Nato se trebuh mišice prišije na beločnico z nevpojno nitjo na razdalji 12 mm za njenim vretjem.

Strabizem: operacije, ki krepijo delovanje mišice

• Resekcija mišice poveča njeno učinkovito oprijemno sposobnost. Ta postopek je primeren samo za ravne mišice in vključuje naslednje posege:
  • a) po izpostavitvi mišice se skozi mišico na označenih mestih za mestom njene pritrditve namestita dva vpojna šiva;
  • b) del mišice pred šivi se izreže, štrcelj pa se prišije na prvotno mesto pritrditve;
• Oblikovanje mišične ali tetivne gube se običajno uporablja za okrepitev delovanja superiorne poševne mišice pri prirojeni parezi četrtega para možganskih živcev.
• Premestitev (prišivanje mišice bližje limbu) lahko zagotovi povečano delovanje po predhodni recesiji rektusa.

Zdravljenje paralitičnega strabizma

Paraliza zunanje rektusne mišice

Kirurški poseg za paralizo šestega para možganskih živcev je treba izvesti le v primerih, ko ne pride do spontanega izboljšanja, kar je mogoče oceniti najkasneje po 6 mesecih. Obstajata dva glavna posega, ki izboljšata abdukcijo:

Operacija Hummelsheim

• recesija notranje rektusne mišice;
• Lateralni polovici zgornje in spodnje ravne mišice se odrežejo in prišijejo na zgornji in spodnji rob paretičnih lateralnih ravnih mišic.

Ker so med tem postopkom vse tri mišice ločene od zrkla, obstaja tveganje za pooperativno ishemijo sprednjega segmenta. Da bi se temu zapletu izognili, lahko recesijo notranje ravne mišice nadomestimo s kemodenervacijo s CI botulinskega toksina.

Jensenov postopek izboljša abdukcijo in se kombinira z recesijo ali z injekcijo botulinskega toksina CI v lateralno ravno mišico.

• Zgornja, stranska in spodnja ravna mišica so vzdolžno razcepljene;
• Z uporabo nevpojnih šivov se zunanja polovica superiorne rektusne mišice pritrdi na zgornjo polovico lateralne rektusne mišice, spodnja polovica lateralne rektusne mišice pa na zunanjo polovico inferiorne rektusne mišice.

Paraliza zgornje poševne mišice

Kirurški poseg je indiciran v primerih prisilnega položaja glave in diplopije, ki jih ni mogoče popraviti s prizmami.

1. Prirojena hipertropija z velikim kotom v primarnem položaju. V tem primeru se izvede pregib zgornje poševne mišice.
2. Pridobljeno
   • majhne hipertropije se popravijo z ipsilateralno oslabitvijo spodnje poševne mišice;
   • Pridobljene hipertropije s srednjimi in velikimi koti se odpravijo z ipsilateralno oslabitvijo spodnje poševne mišice v kombinaciji z ipsilateralno oslabitvijo zgornje ravne mišice in/ali kontralateralno oslabitvijo zgornje ravne mišice. Upoštevati je treba, da lahko oslabitev spodnje poševne in zgornje ravne mišice istega očesa povzroči hiperelevacijo;
   • Eksciklotropijo brez hipertropije popravimo z operacijo Harada-Ito, ki vključuje razcepitev in anterolateralno transpozicijo zunanje polovice superiorne poševne tetive.

Strabizem: nastavljivi šivi

Indikacije

V nekaterih primerih se najboljši kirurški rezultati dosežejo z nastavljivimi šivi. Posebne indikacije vključujejo potrebo po pravilni postavitvi oči in primere, ko je rezultate tradicionalnih posegov težko napovedati. Na primer, pridobljena vertikalna odstopanja pri endokrini miopatiji ali posledice zloma dna orbite zaradi udarca. Druge relativne indikacije vključujejo paralizo šestega para možganskih živcev, eksotropijo pri odraslih in ponavljajoče se operacije z brazgotinjenjem okoliških tkiv, ko je izid operacije lahko nepredvidljiv. Glavna kontraindikacija je mlada starost bolnika ali nezmožnost pooperativne prilagoditve šivov.

Prve faze

1. Mišica je izpostavljena, nanesejo se šivi, tetiva se loči od beločnice (kot pri recesiji rektusne mišice).
2. Oba konca niti se na mestu pritrditve tesno skupaj napeljeta skozi štrcelj.
3. Drugi šiv se zaveže in tesno potegne okoli mišičnega šiva spredaj, da se pritrdi na štrcelj.
4. En konec šiva je odrezan in oba konca sta povezana skupaj, da tvorita zanko.
5. Konjunktiva ostane odprta.

Pooperativna regulacija

1. Ocenite položaj oči.
2. Če je položaj oči zadovoljiv, se mišični šiv zaveže in dolgi konci niti se skrajšajo.
3. Če je potrebna večja recesija, se vozel potegne spredaj vzdolž mišičnega šiva, kar zagotovi dodatno sprostitev vdolbine mišice, in potisne nazaj.
4. Če je potrebna manjša recesija, se mišični šiv potegne naprej in vozel se potegne v smeri, nasprotni od mišičnega štrcelja.
5. Konjunktiva je zašita.

Podobna tehnika se uporablja za resekcijo rektusne mišice.

Strabizem: kemodenervacija s CI botulinskega toksina

Začasna paraliza ekstraokularne mišice se lahko pojavi poleg prej opisane transpozicije ali pa se pojavi ločeno. Glavne indikacije za kemodenervacijo so:

• Za določitev delovanja zunanje ravne mišice pri paralizi šestega para možganskih živcev, pri kateri kontraktura notranje ravne mišice moti abdukcijo, se pod elektromiografskim nadzorom v trebuh antagonista v hiperfunkciji (notranja ravna mišica) vbrizga majhen odmerek botulinskega toksina CI. Začasna paraliza mišice povzroči njeno sprostitev, delovanje horizontalnih očesnih mišic pa se uravnoteži, kar omogoča oceno delovanja zunanje ravne mišice.
• Za določitev tveganja za pooperativno diplopijo in oceno potenciala za binokularni vid. Na primer, pri odraslem bolniku z divergentnim strabizmom v levo in visoko ostrino vida na obeh očesih bo injekcija botulinskega toksina CI v lateralno ravno mišico levega očesa povzročila bodisi poravnavo oči bodisi konvergenco.

Vendar pa je namestitev korekcijske prizme pred odklonjeno oko pogosto enostavnejša in natančnejša metoda za oceno tveganja za pooperativno diplopijo. Če katera od metod kaže na možnost diplopije, je mogoče pacienta o tem obvestiti. Vendar pa takšna diplopija običajno spontano izzveni.