Strabizem: operacija

Namen operacije s strabizmom na ekstokularnih mišicah je doseči pravilen položaj očesa in, če je mogoče, obnoviti binokularni vid. Vendar pa je prva stopnja pri zdravljenju pediatričnega strabizma popravljanje vseh pomembnih nenormalnosti refrakcije in / ali amblyopije.

Takoj, ko so na dveh očeh dosežene največje možne vizualne funkcije, je treba kirurško odstraniti kakršno koli preostalo odstopanje. Obstajajo tri osnovne operacije s strabizmom: oslabitev, zmanjšanje vlečne sile, krepitev, povečanje vlečne sile, spreminjanje smeri mišice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strabismus: operacije, ki oslabijo delovanje mišic

Obstajajo tri vrste operacij, ki oslabijo delovanje mišice: recesija, myectomy, zadnja fiksacija šiva.

Recesija

To oslabitev mišice s premikanjem mesta pritrditve na hrbet proti začetku mišice. Recesija se lahko izvaja na kateri koli mišici, razen zgornjega poševnega.

Neposredna mišična recesija

• po izpostavitvi mišice se na zunanjo četrtino širine tetive namestita dve vpojni šivi;
• kita je odrezana iz sklera, velikost recesije se izmeri in označi na sklerji s kompasom;
• Penjček je prišit do sklerje zadaj na prvotno mesto pritrditve.

Recesija spodnje poševne mišice

• Izpostavljenost trebuhu mišice dosežemo z nižjim časovnim zakrivljenim zarezom;
• Eno ali dve vpojni šivi se nanesejo na mišico blizu mesta pritrditve;
• mišica je odrezana, panj pa se sklera na sklero 2 mm od časovnega roba (pritrdilne točke spodnje rektusne mišice).

Strabismus: delovanje myectomy

Postopek vključuje rezanje mišic na mestu pritrditve brez nadaljnje povezave. Ta tehnika se najpogosteje uporablja za zmanjšanje hiperfunkcije spodnje poševne mišice. Na neposrednih mišicah se ta intervencija zelo redko izvaja z velikim krčenjem mišic.

Strabismus: delovanje zadnje fiksirne šive

Načelo te intervencije (operacija Faden) je zmanjšanje moči mišic v smeri njihovega delovanja brez spreminjanja mesta pritrditve. Operacija Faden se lahko uporablja pri DDA, prav tako pa se oslabi vodoravna ravna mišica. Pri popravljanju DVD-ja je običajno predvsem recesija zgornje rektusne mišice. Stegno mišice se nato napolni do sklerje z nevpadljivim filamentom 12 mm od mesta pritrditve.

Strabismus: operacije krepitve mišic

• Reševanje mišic povečuje učinkovitost vleke. Ta postopek je primeren samo za mišice rektusa in vključuje naslednje intervencije:
  • a) po izpostavitvi mišice se skozi mišico na označenih točkah prenesejo dve vpojni šivi na zadnjo stran pritrdilnega mesta;
  • b) del mišice se izvleče spredaj od šivalov, penjček pa se šivi na prvotno mesto pritrditve;
• Oblikovanje mišičnih ali tetivnih gub je običajno uporabljeno za povečanje delovanja zgornje poševne mišice s prirojeno parestezijo IV para lobanjskih živcev.
• Premikanje (pritrditev mišice bližje okončini) lahko poveča delovanje po prejšnji recesiji mišice rektusa.

Zdravljenje paralitičnega strabizma

Paraliza zunanjih rektusnih mišic

Kirurški poseg v primeru paralize VI paradnega lobanjskega živca je treba opraviti le, če ni spontanega izboljšanja, ki se lahko oceni ne prej kot šest mesecev kasneje. Obstajata dve glavni posegi, ki izboljšata ugrabitev:

Operacija Hummelsheim

• recesija notranjih rektusnih mišic;
• stranske polovice zgornjih in spodnjih rektusnih mišic so odrezane in obrobljene na zgornji in spodnji robovi paretičnih bočnih rektusnih mišic.

Ker so vse tri mišice odrezane z očesne jaglice s to intervencijo, obstaja tveganje za pooperativno ishemijo prednjega segmenta. Da bi se izognili temu zapletu, se recesija notranje rektusne mišice lahko nadomesti s kemodenervacijo s CI toksinom. Botulinum.

Operacija Jensen izboljša ugrabitev in je kombinirana z recesijo ali z injiciranjem toksina CI. Botulinum v zunanjo rektusno mišico.

• zgornje, zunanje in spodnje rektusne mišice se delijo vzdolž dolžine;
• s pomočjo neprepustnih navojev se zunanja polovica zgornje rektusne mišice pritrdi na zgornjo polovico zunanje ravnine in spodnjo polovico zunanje ravnine do zunanje polovice spodnje ravne črte.

Paraliza superiorne poševne mišice

Kirurško poseganje je indicirano v prisilnem položaju glave in diplopije, ki ga ne odpravljajo prizme.

1. Vročinska hipertrofija z velikim kotom v primarnem položaju. V tem primeru se izvaja zgib zgornje poševne mišice.
2. Pridobljeno
   • majhna hipertropija se korigira z ipsilateralno zmanjševanjem spodnje poševne mišice;
   • pridobljene hipertropije s srednjim in velikim kotom se izločajo z ipsilateralno zmanjševanjem spodnje poševne mišice, v kombinaciji z ipsilateralnim ublažitvijo superiornega rektusa in / ali kontralateralno oslabitvijo superiorne rektusne mišice. Upoštevati je treba, da lahko oslabitev spodnjih poševnih in zgornjih rektusnih mišic istega očesa vodi do hiperplojenja;
   • Hipertrofično izločanje se izloči z operacijo Harada-Ito, ki vključuje cepitev in anterolateralno transpozicijo zunanje polovice tetive z zgornjim poševnikom.

Strabismus: nastavljive šive

Indikacije

V nekaterih primerih najboljše rezultate kirurškega zdravljenja zagotavljajo tehnika nadzorovanih šivalov. Posebne indikacije so potreba po pravilnem položaju oči in primerov, kjer je rezultate tradicionalnih posegov težko predvideti. Na primer, pridobljeni vertikalni odkloni z endokrinijo ali s prekucanim zlom dna orbite. Druge relativne indikacije so paraliza šestega para lobanjskih živcev, eksotrofija odraslih in ponavljajoče se operacije v brazgotinjenju okoliških tkiv, kadar je rezultat operacije nepredvidljiv. Glavna kontraindikacija je mlada doba bolnika ali nezmožnost post-operativnega reguliranja šivalov.

Prve faze

1. Izpostavljenost mišice, šivali se uporabljajo, tetiva je odrezana iz sklera (kot v recesiji rektus mišice).
2. Dva konca navoja sta tesno povezana skozi čep na točki pritrditve.
3. Drugi šiv je vezan in tesno pritrjen okoli mišičnega šiva spredaj, da ga ščiti pred panj.
4. Eden od koncev šiva se razreže in oba konca sta povezana in tvorita zanko.
5. Konjunktiva ostaja odprta.

Postoperativna ureditev

1. Ocenite položaj oči.
2. Če je položaj oči zadovoljiv, je mišični šiv vezan in dolgi konci niti krajši.
3. Če je potrebna velika recesija, se vozlišče izvleče vzdolž mišičnega šiva, kar zagotavlja dodatno sprostitev recesivne mišice in ga potisne nazaj.
4. Če je potrebna manjša recesija, se mišična šiva razteza spredaj, voziček se potegne in smer nasproti mišičnemu panju.
5. Konjunktiva je šivana.

Podobno tehniko uporabljamo pri resekciji mišice rektusa.

Strabismus: kemodenervacija s CI toksinom. Botulinum

Začasno paralizo ekstraokularne mišice lahko nastane poleg prenosa, opisane prej ali ločeno. Glavni indikatorji za kemodenjering:

• Za ugotavljanje funkcije zunanjih rektusnih mišic v primeru paralize VI par kranialnih živcev, pri katerih sklepanje notranje rektus mišice posega v ugrabitev. Majhen odmerek toksina CI. Botulinum se injicira v trebuh antagonista v hiperfunkciji (notranja rektusna mišica) pod elektromiografskim nadzorom. Začasna paraliza mišice povzroči, da se sprostite in delovanje horizontalnih mišic očesa je uravnoteženo, kar vam omogoča, da ocenite funkcijo zunanjih rektusnih mišic.
• Določiti tveganje pooperativne diplopije in oceniti potencial binokularnega vida. Na primer pri odraslih bolnikih z razhajajočim se strabizmom na levi in visoki ostrimi očesu v obeh očeh, injekcijo toksina CI. Botulinum v zunanji rektusni mišici levega očesa povzroči poravnavo položaja oči ali konvergenco.

Vendar je dajanje korektivne prizme pred odklonjeno oko pogosto bolj preprosta in natančna metoda za ocenjevanje tveganja pooperativne diplopije. Če eden od načinov kaže na možnost diplopije, je o tem obveščen bolnik. Takšna diplopija praviloma spontano izgine.