Subdiafragmatski absces.

Kadar notranje infekcijsko vnetje tkiv, ki ga spremlja njihovo uničenje in gnojno taljenje, uvrstimo med subdiafragmalne abscese, to pomeni, da se absces (s kapsulo vezana zbirka gnoja) nahaja v subkostalnem predelu trebušne votline - v prostoru med diafragmo, ki ločuje prsni koš in trebušno votlino, ter zgornjim delom trebušnih organov, kot so jetra, vranica, želodec in prečno debelo črevo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Po statističnih podatkih je v več kot 83 % primerov nastanek subdiafragmalnih abscesov neposredno povezan z akutnimi oblikami bolezni trebušnih organov, v dveh tretjinah primerov pa je to posledica kirurškega posega pri teh boleznih.

Pri 20-30 % bolnikov se subdiafragmalni absces oblikuje po odstranitvi perforiranega gnojnega slepiča; 50 % - po operacijah, povezanih z želodcem, dvanajstnikom, žolčnikom in žolčnimi vodi; pri skoraj 26 % - z gnojnim vnetjem trebušne slinavke.

V manj kot 5 % primerov se subfrenični absces razvije brez predispozicijskih okoliščin.

Desnostranski subdiafragmalni abscesi se diagnosticirajo 3-5-krat pogosteje kot levostranski; delež dvostranskih žarišč gnojenja ne presega 4-5 % primerov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki subdiafragmatski absces.

Glede na klinično kirurgijo so vzroki subfreničnega abscesa v večini primerov povezani z operacijami: zaradi perforirane razjede na želodcu ali dvanajstniku; akutnega perforiranega apendicitisa; odstranitve cist ali žolčnika (holecistektomije); odstranitve kamnov iz žolčnih vodov (holedoholitotomije) ali rekonstrukcije vodov; splenektomije (odstranitve vranice) ali resekcije jeter. Nastanek subfreničnega abscesa je izjemno nevaren zaplet takšnih operacij.

Subdiafragmalni absces lahko povzročijo tudi kombinirane poškodbe torakoabdominalne lokalizacije; akutno vnetje žolčnika, žolčnih vodov ali trebušne slinavke ( gnojni pankreatitis ). Absces te lokalizacije je lahko posledica preboja intrahepatičnega piogenega ali amebnega abscesa ali gnojne ehinokokne ciste. V redkih primerih gnojni proces povzroči paranefritis ali generalizirana septikopemija.

Praviloma se absces v subdiafragmalni coni oblikuje v trebušni votlini v obliki anteriornega, superiornega, posteriornega, predželodčnega, suprahepatičnega ali perispleničnega abscesa. Lahko so tudi medialni, desni in levi (pogosteje - desni, torej nad jetri).

Opazimo lokacijo abscesa za peritoneumom - v tkivu retroperitonealnega prostora, ki zaseda mesto pod diafragmo do spodnjih medeničnih organov. Tak retroperitonealni subdiafragmalni absces nastane zaradi okužbe, ki pride sem s tokom limfe ali krvi med gnojnim vnetjem slepiča, trebušne slinavke, nadledvičnih žlez, ledvic ali črevesja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj pooperativnega subfreničnega abscesa, pa tudi drugih infekcijskih zapletov pri operaciji, vključujejo prisotnost sladkorne bolezni ali hude ledvične disfunkcije pri bolnikih; znatno izgubo krvi, otroštvo in starost ter uporabo glukokortikosteroidov ali citostatikov, ki zmanjšujejo splošno imunost. Kronični sindrom se pogosteje opazi pri bolnikih, ki so predhodno jemali antibiotike.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza nastanka subdiafragmatičnega abscesa je sestavljena iz vnetne reakcije, ki jo povzroči kombinacija aerobnih in anaerobnih bakterij (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis itd.), prisotnih v vnetem organu, pa tudi zaradi bakterijske kontaminacije - okužbe kirurškega področja z bolnišničnimi mikrobi.

Zaradi aktivacije makrofagov in drugih imunokompetentnih celic na mestu penetracije bakterij - okoli piogene votline z mrtvimi celicami in levkociti - se tvori kapsula vezivnega tkiva, ki ločuje območje gnojenja od zdravih tkiv in se nenehno polni z gnojnim eksudatom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi subdiafragmatski absces.

Zdravniki poudarjajo, da so simptomi subdiafragmalnega abscesa značilni za intrakavitarne vnetne procese z gnojnim izločkom, vendar je njihova intenzivnost odvisna od poteka etiološko povezane bolezni in lokalizacije gnojenja. Klinične značilnosti manifestacije te patologije se lahko razlikujejo od hude akutne bolezni do zahrbtnega kroničnega procesa z intermitentno vročino, izgubo apetita in telesne teže, anemijo in nespecifičnimi simptomi.

Prvi znaki so slabo počutje in splošna šibkost. Zelo hitro se pridruži močno zvišanje telesne temperature (do +38,5-40°C) podnevi, ponoči pa se nekoliko zniža, torej se pojavi dolgotrajna vročina z napadi mrzlice in nočne hiperhidroze.

Simptomi subfreničnega abscesa vključujejo tudi: bolečino pod rebrnim lokom, nad 8-11 rebri (pri palpaciji trebuha - mišična napetost in bolečina v desnem zgornjem kvadrantu), bolečino, ki se širi v ramo in pod lopatico ter se stopnjuje z globokim dihanjem; kašelj, pogosto in plitvo dihanje (pri čemer se epigastrični predel med vdihom pogosto pogrezne); kolcanje, spahovanje, slab zadah, slabost in bruhanje. Mnogi bolniki zavzamejo prisilni polsedeči položaj.

Krvne preiskave kažejo povečano število levkocitov (levkocitoza) in povečano hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR). Rentgenska slika razkrije plevralno tekočino pri približno 80 % bolnikov, pri tretjini pa plinske mehurčke nad tekočino.

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti subdiafragmalnega abscesa: perforacija piogene kapsule skozi diafragmo in prodiranje gnojnega eksudata v pljuča in plevralno votlino (pljučni empiem, piotoraks, reaktivni plevritis), v peritonealno votlino ali perikard (osrčnik), pa tudi v črevesni lumen. Če se ne zdravi ali če je diagnoza napačna, so posledice subdiafragmalnega abscesa peritonitis, sepsa, septični šok in smrt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragmatski absces.

Za pravočasno diagnosticiranje subfreničnega abscesa v kirurgiji velja pravilo: pri vsakem bolniku z vročino neznanega izvora, ki je imel operacijo trebuha (tudi če je bila operacija opravljena nekaj mesecev prej), je treba posumiti na kronični intraabdominalni, predvsem subfrenični absces.

Pregled nujno vključuje krvne preiskave in instrumentalno diagnostiko - rentgenski pregled (v dveh projekcijah), ultrazvočni pregled in računalniško tomografijo trebušne votline in diafragmalne regije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika je zelo pomembna zaradi lokalizacije gnojenja v intratorakalnem delu trebušne votline. Obstoječi diagnostični kriteriji (glede na sestavo krvi in instrumentalno vizualizacijo) prispevajo k pravilni identifikaciji te vrste gnojno-vnetnega procesa.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zdravljenje subdiafragmatski absces.

Zdravljenje subfreničnega abscesa je kirurško zdravljenje, ki se izvaja v bolnišničnem okolju.

Izvede se transtorakalna (transplevralna) ali transabdominalna odprtina subdiafragmatičnega abscesa in odstranitev gnoja iz njegove votline (z odsesovanjem). Nato se votlina izpere z antiseptičnimi sredstvi, namestijo se drenažni kanali in rana se zašije.

Po tem se nadaljuje zdravljenje z zdravili, glavna zdravila pa so antibiotiki. Najprej se uporabljajo zdravila cefalosporinske skupine s parenteralno uporabo: cefotaksim, cefazolin, ceftriakson itd., ki se dajejo intramuskularno ali intravensko (kapalno) - 0,25-0,5 g vsakih 8 ur (v hujših primerih 1-2 g).

Uporabljajo se tudi flukloksacilin, trimetoprim-sulfametoksazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim in druga trgovska imena), klindamicin (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibiotik linkozamid klindamicin se predpisuje v obliki injekcij - 2,5-2,8 g na dan. Med kontraindikacijami so omenjene le prisotnost enteritisa ali kolitisa. Vendar pa lahko tudi to zdravilo, tako kot vsa antibakterijska sredstva, povzroči neželene učinke (spremembe v krvi, urtikarija, znižan krvni tlak, bolečine v trebuhu, slabost, driska, črevesna disbioza).

Preprečevanje

Danes se preprečevanje razvoja subdiafragmatičnega abscesa po kirurških posegih izvaja z dajanjem antibiotikov eno do dve uri pred začetkom operacije in prvi dan po njej.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Napoved

Prognozo izida intraabdominalnega abscesa v subdiafragmalni regiji - s povprečno statistično umrljivostjo 10-20 % - določijo strokovnjaki ob upoštevanju več dejavnikov. Ključni pogoj za varnost življenja bolnikov pa je pravočasno odpiranje subdiafragmalne abscesa in ustrezno nadaljnje zdravljenje.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]