Bruchina

Peritoneum je tanka serozna membrana, ki obdaja trebušno votlino in prekriva številne organe, ki se nahajajo v njej.

Peritonej, ki meji na notranje organe in delno ali v celoti pokriva številne od njih, se imenuje visceralni peritonej (peritoneum viscerale). Peritonej, ki obdaja stene trebuha, se imenuje parietalni peritonej (peritoneum parietale).

Prostor trebušne votline, omejen s peritoneumom - ozko režo med peritonealnima plastema, se imenuje peritonealna votlina (cavitas peritonei). Na dnu se peritonealna votlina spušča v medenično votlino. Pri moških je peritonealna votlina zaprta, pri ženskah pa komunicira z zunanjim okoljem skozi trebušne odprtine jajcevodov, maternične votline in nožnice. Peritonealna votlina vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki vlaži peritoneum in zagotavlja prosto drsenje organov, ki so v medsebojnem stiku.

Peritonej, ki prehaja iz organa v organ, tvori vezi (gube). Dve plasti peritoneuma, ki potekata od zadnje stene peritonealne votline do organa, tvorita mezenterij tega organa.

Med mezenteričnimi plastmi se nahajajo žile in živci. Črta začetka mezenterija na zadnji steni trebušne votline se imenuje koren mezenterija.

Peritonej tvori več izmenjujočih se plasti kolagena in elastičnih vlaken, ki jih na strani peritonealne votline prekrivajo ploščate (mezotelijske) celice. Površina peritoneja je 1,7 m2. Peritonej opravlja pokrivno in zaščitno funkcijo, vsebuje imunske strukture (limfoidne vozličke) in maščobno tkivo (maščobno depo). Peritonej s pomočjo vezi in mezenterijev fiksira notranje organe.

Razmerje med peritoneumom in notranjimi organi ni enako. Ledvice, nadledvične žleze, sečevod, večji del dvanajstnika, trebušna slinavka, trebušna aorta in spodnja votla vena se nahajajo retroperitonealno (retro- ali ekstraperitonealno). Te organe na eni strani (spredaj) prekriva peritoneum. Organi, ki jih peritoneum prekriva na treh straneh, se nahajajo mezoperitonealno glede nanj (ascendentno in descendentno debelo črevo, srednja tretjina rektuma). Organi, ki jih peritoneum prekriva na vseh straneh, zasedajo intraperitonealni (intraperitonealni) položaj. V to skupino organov spadajo želodec, jejunum in ileum, prečno in sigmoidno debelo črevo, zgornji del rektuma, vranica in jetra.

Parietalni peritonej, ki pokriva sprednjo trebušno steno, prehaja na vrhu na diafragmo, ob straneh na stranske stene trebušne votline in spodaj na spodnjo steno medenične votline. Na sprednji trebušni steni v medeničnem predelu je 5 gub. Neparna mediana popkovna guba (plica umbilicalis mediana) poteka od vrha sečnega mehurja do popka in vsebuje zaraščen urah, prekrit s peritoneumom. Parna medialna popkovna guba (plica umbilicalis medialis) na svojem dnu (vsaka) vsebuje zaraščeno popkovno arterijo. Parno lateralno popkovno gubo (plica umbilicalis lateralis) tvori spodnja epigastrična arterija, ki jo prav tako prekriva parietalni peritonej. Med gubama so jamice - šibka mesta v sprednji trebušni steni (območja možnega nastanka dimeljskih kil). Nad sečnim mehurjem, na obeh straneh medialne popkovne gube, se nahajata desna in leva supravesikalna jamica (fossae supravesicales dextra et sinistra). Tukaj se kile ne tvorijo. Med medialno in lateralno popkovno gubo je na vsaki strani medialna dimeljska jama (fossa inguinalis medialis). Vsaka taka jama ustreza površinskemu obroču dimeljskega kanala. Zunaj lateralne popkovne gube je lateralna dimeljska jama (fossa inguinalis lateralis). V lateralni dimeljski jami je globok obroč dimeljskega kanala.

Parietalni peritonej sprednje trebušne stene nad popkom tvori gubo - falciformni ligament jeter (lig.falciforme, s.hepatis). Iz trebušne stene in diafragme se ta ligament spušča do diafragmalne površine jeter, kjer oba njegova lista prehajata v visceralni ovoj (peritoneum) jeter. V prostem spodnjem (sprednjem) robu falciformnega ligamenta je okrogli ligament jeter, ki je zaraščena popkovna vena. Listi falciformnega ligamenta se zadaj razhajajo na stranice in prehajajo v koronarni ligament jeter. Koronarni ligament (lig.coronarium) se nahaja frontalno in predstavlja prehod visceralnega peritoneuma diafragmalne površine jeter v parietalni peritoneum zadnje stene peritonealne votline. Na robovih se koronarni ligament razširi in tvori desni in levi trikotni ligament (ligg.triangularia dextra et sinistra). Visceralni peritonej spodnje površine jeter pokriva žolčnik od spodaj. Od spodnje površine jeter, od območja njihovih vrat, visceralni peritonej v obliki dveh plasti poteka do manjše ukrivljenosti želodca in začetnega dela dvanajstnika. Ti dve plasti peritoneja tvorita hepatogastrični ligament (lig.hepatogastricum), ki se nahaja na levi, in hepatoduodenalni ligament (lig.hepatoduodenale), ki se nahaja na desni. V debelini hepatoduodenalnega ligamenta se od desne proti levi nahajajo skupni žolčevod, portalna vena (nekoliko za njo) in lastna jetrna arterija ter limfne žile in vozlišča ter živci. Hepatogastrični in hepatoduodenalni ligament skupaj tvorita mali omentum (omentum minus).

Listi visceralnega peritoneuma sprednje in zadnje stene želodca v območju njegove večje ukrivljenosti se nadaljujejo (visijo navzdol) do višine zgornje odprtine male medenice (ali nekoliko višje), nato pa se prepognejo nazaj in dvignejo navzgor do zadnje stene trebuha (v višini trebušne slinavke). Štiri listi visceralnega peritoneuma, ki so nastali pod veliko ukrivljenostjo želodca, tvorijo veliki omentum (omentum majus). V višini prečnega debelega črevesa se vsi štirje listi velikega omentuma združijo z omentalnim trakom sprednje stene prečnega debelega črevesa. Nato zadnji listi velikega omentuma ležijo na vrhu mezenterija prečnega debelega črevesa, gredo do zadnje trebušne stene in preidejo v parietalni peritonej zadnje stene trebušne votline. Ko se približa sprednjemu robu trebušne slinavke, en list peritoneuma (zadnja plošča velikega omentuma) preide na sprednjo površino trebušne slinavke, drugi pa se spusti in preide v zgornji list mezenterija prečnega debelega črevesa. Del velikega omentuma med veliko ukrivljenostjo želodca in prečnim debelim črevesom se imenuje gastrokolična vez (lig.gastrocolicum). Veliki omentum pokriva tanko črevo in dele debelega črevesa spredaj. Dva lista peritoneuma, ki potekata od velike ukrivljenosti želodca do hiluma vranice, tvorita gastroplenično vez (lig.gastrolienale). Lista, ki potekata od srčnega dela želodca do diafragme, tvorita gastrofrenično vez (lig.gastrophenicum). Frenično-vranična vez (lig.phrenicolienale) je podvojitev peritoneuma, ki poteka od diafragme do zadnjega konca vranice.

Peritonealna votlina je razdeljena na zgornje in spodnje nadstropje, mejo med katerima predstavljata prečno debelo črevo in njegov mezenterij. Zgornje nadstropje peritonealne votline je od zgoraj omejeno z diafragmo, od strani s stranskimi stenami peritonealne (trebušne) votline, od spodaj pa s prečnim debelim črevesom in njegovim mezenterijem. Mezenterij prečnega debelega črevesa prehaja na zadnjo steno trebušne votline v višini zadnjih koncev 10. reber. V zgornjem nadstropju peritonealne votline se nahajajo želodec, jetra in vranica. V višini zgornjega nadstropja se nahajata retroperitonealna trebušna slinavka in zgornji deli dvanajstnika (njegov začetni del, čebulica, se nahaja intraperitonealno). V zgornjem nadstropju peritonealne votline ločimo tri relativno omejene posode - burze: jetrna, predželodčna in omentalna.

Jetrna bursa (bursa hepatica) se nahaja v desnem hipohondriju in vsebuje desni reženj jeter. Ta bursa ima suprahepatično režo (poddiafragmalni prostor) in subhepatično režo (podjetrni prostor). Jetrno burso zgoraj omejuje diafragma, spodaj prečno debelo črevo in njegova mezenterij, na levi strani pa srpasta vez jeter, zadaj (v zgornjih delih) pa koronarna vez. Jetrna bursa komunicira s predželodčno burzo in desnim lateralnim kanalom.

Predželodčna bursa (bursa pregastrica) se nahaja v frontalni ravnini, pred želodcem in malim omentumom. Desni rob te burse je falciformni ligament jeter, levi rob pa frenikokolični ligament. Zgornjo steno predželodčne burse tvori diafragma, spodnjo steno prečno debelo črevo in sprednjo steno sprednja trebušna stena. Na desni strani se predželodčna bursa povezuje s subhepatično fisuro in omentalno burzo, na levi pa z levim lateralnim kanalom.

Omentalna bursa (bursa omentalis) se nahaja za želodcem, malim omentumom in gastrokoličnim ligamentom. Omentalno burso zgoraj omejuje repasti reženj jeter, spodaj pa zadnja plošča velikega omentuma, ki je zraščena z mezenterijem prečnega debelega črevesa. Zadaj omentalno burso omejuje parietalni peritoneum, ki pokriva aorto, spodnjo votlo veno, zgornji pol leve ledvice, levo nadledvično žlezo in trebušno slinavko. Votlina omentalne burse je frontalno nameščena reža s tremi vdolbinami (žepi). Zgornja omentalna vdolbina (recessus superior omentalis) se nahaja med ledvenim delom diafragme zadaj in zadnjo površino repaste reže jeter spredaj. Vranicna vdolbina (recessus splenius lienalis) je spredaj omejena z gastropleničnim ligamentom, zadaj s frenicno-vraničnim ligamentom, na levi pa s hilumom vranice. Spodnja omentalna vdolbina (recessus inferior omentalis) se nahaja med zgornjim in sprednjim gastrokoličnim ligamentom ter zadnjo ploščo velikega omentuma, ki je zadaj zraščena z mezenterijem prečnega debelega črevesa. Omentalna bursa komunicira z jetrno burzo (subhepatična fisura) skozi omentalni foramen (foramen epiploicum, s.omentale) ali vinsloyev foramen. Ta odprtina, velika 3-4 cm, je spredaj omejena s hepatoduodenalnim ligamentom, ki vsebuje portalno veno, jetrno arterijo in skupni jetrni vod. Zadnjo steno odprtine tvori parietalni peritoneum, ki pokriva spodnjo votlo veno. Zgoraj je omentalni foramen omejen z repatim režnjem jeter, spodaj pa z zgornjim delom dvanajstnika.

Spodnje nadstropje peritonealne votline se nahaja pod prečnim debelim črevesom in njegovim mezenterijem. Od spodaj ga omejuje parietalni peritoneum, ki obdaja dno male medenice. V spodnjem nadstropju peritonealne votline sta dva parakolična žleba (dva lateralna kanala) in dva mezenterična sinusa. Desni parakolični žleb (sulcus paracolicus dexter) ali desni lateralni kanal se nahaja med desno trebušno steno in ascendentnim debelim črevesom. Levi parakolični žleb (sulcus paracolicus sinister) ali levi lateralni kanal je omejen z levo trebušno steno in descendentnim debelim črevesom. Na zadnji steni peritonealne votline, med ascendentnim debelim črevesom na desni in descendentnim debelim črevesom na levi, sta dva mezenterična sinusa, mejo med katerima tvori koren mezenterija tankega črevesa. Korenina mezenterija se razteza od ravni duodenojejunalnega prehoda na levi strani na zadnji steni peritonealne votline do ravni sakroiliakalnega sklepa na desni. Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) je na desni omejen z ascendentnim debelim črevesom, zgoraj s korenino mezenterija prečnega debelega črevesa, na levi pa s korenino mezenterija jejunuma in ileuma. V desnem mezenteričnem sinusu se nahajajo retroperitonealni končni del descendentnega dela dvanajstnika in njegov horizontalni del, spodnji del glave trebušne slinavke, del spodnje votle vene od korenine mezenterija tankega črevesa spodaj do dvanajstnika zgoraj, pa tudi desni sečevod, žile, živci in bezgavke. Desni mezenterični sinus vsebuje del ilealnih zank. Levi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je na levi omejen z descendentnim debelim črevesom in mezenterijem sigmoidnega kolona, na desni pa s korenom mezenterija tankega črevesa. Spodaj je ta sinus široko povezan z medenično votlino. Znotraj levega mezenteričnega sinusa se retroperitonealno nahajajo ascendentni del dvanajstnika, spodnja polovica leve ledvice, končni del trebušne aorte, levi sečevod, žile, živci in bezgavke; sinus vsebuje predvsem zanke jejunuma.

Parietalni peritoneum, ki obdaja zadnjo steno peritonealne votline, ima vdolbine (jamice) – možna mesta za nastanek retroperitonealnih kil. Zgornji in spodnji dvanajstnični vdolbini (recessus duodenales superior et inferior) se nahajata nad in pod duodenojejunalnim pregibom.

Zgornja in spodnja ileocekalna vdolbina (recessus ileocaecalis superior et inferior) se nahajata nad in pod ileocekalnim stikom. Pod kupolo cekuma je retrocekalna vdolbina (recessus retrocaecalis). Na levi strani korenine sigmoidne mezenterije je intersigmoidna vdolbina (recessus intersygmoideus).

V medenični votlini peritonej, ki prehaja na njene organe, prav tako tvori vdolbine. Pri moških peritonej pokriva sprednjo površino zgornjega dela rektuma, nato prehaja na zadnjo in nato na zgornjo steno sečnega mehurja ter se nadaljuje v parietalni peritonej sprednje trebušne stene. Med sečnim mehurjem in rektom je rektovezikalna vdolbina (exavacio recto vesicalis), obložena s peritoneumom. Na straneh jo omejujejo rektovezikalne gube (plicae recto vesicales), ki potekajo v anteroposteriorni smeri od stranskih površin rektuma do sečnega mehurja. Pri ženskah peritonej s sprednje površine rektuma prehaja na zadnjo steno zgornjega dela nožnice, se dviga navzgor, od zadaj in nato od spredaj pokriva maternico in jajcevode ter prehaja na sečni mehur. Med maternico in sečnim mehurjem je vezikuterinska vdolbina (exavacio vesicoutenna). Globlja rektuterinska vrečka (exavacio rectouterina) ali Douglasova vrečka se nahaja med maternico in danko. Prav tako je obložena s peritoneumom in jo na straneh omejujejo rektuterinske gube (plicae rectouterinae).

Peritonealna sluznica črevesja je v veliki meri povezana s preobrazbo mezenterijev primarnega črevesa. V prvem mesecu embriogeneze je debelušno črevo (pod diafragmo) obešeno na sprednjo in zadnjo steno zarodka s pomočjo ventralnega in dorzalnega mezenterija, derivatov splanhnoplevre. Ventralni mezenterij pod popkovnično odprtino zgodaj izgine, zgornji del pa se preoblikuje v mali omentum in falciformni ligament jeter. Dorzalni mezenterij spremeni svoj položaj zaradi povečane rasti (širitve) velike ukrivljenosti želodca in njegove rotacije navzdol in v desno. Zaradi rotacije želodca iz sagitalne v transverzalno lego in povečane rasti njegovega dorzalnega mezenterija dorzalni mezenterij izstopi izpod velike ukrivljenosti želodca in tvori žepu podoben izrastek (veliki omentum). Zadnji del dorzalne mezenterije se nadaljuje na zadnjo steno trebušne votline in daje tudi mezenterije tankega in debelega črevesa.

Iz sprednje stene dvanajstnika, ki se oblikuje, v debelino ventralnega mezenterija rastejo parni ektodermalni izrastki - rudimenti jeter in žolčnika. Trebušna slinavka nastane iz zraščenih ventralnih in dorzalnih izrastkov endoderma bodočega dvanajstnika, ki rastejo v dorzalni mezenterij. Zaradi rotacije želodca in rasti jeter dvanajstnik in trebušna slinavka izgubita gibljivost in pridobita retroperitonealni položaj.

Starostne značilnosti peritoneuma

Peritonej novorojenčka je tanek in prozoren. Subperitonealno maščobno tkivo je slabo razvito. Zato so skozi peritonej vidne krvne žile in bezgavke.

Mali omentum je relativno dobro oblikovan, odprtina omentuma pri novorojenčku je velika. Veliki omentum je v tej starosti kratek in tanek. Le delno pokriva zanke tankega črevesa. S starostjo se veliki omentum podaljša, odebeli, v njegovi debelini pa se pojavi velika količina maščobnega tkiva in limfoidnih vozličkov. Vdolbine parietalnega peritoneuma, gube in jamice, ki jih tvori peritoneum, so slabo izražene. Njihova globina se s starostjo povečuje. Pogosto se s starostjo, zlasti pri starejših, med visceralno in parietalno plastjo peritoneuma tvorijo adhezije (zrasti), kar vpliva na funkcionalno stanje notranjih organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]