Toksoplazmoza hepatitis

Prirojeni toksoplazmozni hepatitis je bolezen, ki jo povzroča toksoplazma, ki jo plod prenatalno pridobi od matere s toksoplazmozo.

Širjenje

Toksoplazmoza je eden najbolj perečih zdravstvenih problemov. V strukturi oportunističnih bolezni v Rusiji se toksoplazmoza uvršča na tretje mesto za tuberkulozo in okužbo s citomegalovirusom.

Povzročitelj toksoplazmoze je v naravi zelo razširjen, prebivalstvo pa se z njim okuži s stikom z domačimi in kmetijskimi živalmi - od 6 do 90 %. Na primer, v nemškem avtonomnem okrožju je bila okužba s toksoplazmozo odkrita pri 36,3 % prebivalcev, v regiji Kamčatka pa pri 13 %.

V Angliji je stopnja seroprevalence za toksoplazmo 9,1 %.

Med okuženimi s toksoplazmo prevladujejo ženske, kar je očitno mogoče pojasniti z njihovo večjo vpletenostjo v pripravo hrane in stikom s surovim mesom.

Prisotnost toksoplazmoze pri nosečnicah se odkriva zelo pogosto: na primer na Švedskem so seropozitivnost za toksoplazmozo pri nosečnicah ugotovili v 18 % primerov.

V Rusiji se protitelesa proti toksoplazmi pri nosečnicah odkrijejo s pogostostjo od 10 do 40,6 %. Okužba novorojenčkov s toksoplazmo dosega znatne ravni - od 17,3 do 26,3 %.

Pri plodovih in novorojenčkih, ki so umrli zaradi prirojenih malformacij, je intrauterina okužba s toksoplazmo odkrita v 1,7 % primerov, sočasna prisotnost intrauterine okužbe, ki jo povzročata toksoplazma in virus herpes simpleksa, pa v 11,5 %.

Vzroki toksoplazmoznega hepatitisa

Povzročitelj toksoplazmoze - Toxoplasma gondii - spada v vrsto protozojev, razred sporozoidov, red kokcidij. Obstajajo proliferativne oblike toksoplazme ali endozoidi (taksizoidi), ciste in oociti (stadij mirovanja patogena v črevesju končnega gostitelja). Ciste nastanejo v telesu vmesnega gostitelja (človek, govedo). Lokalizirane so predvsem v možganih, očeh, miokardu in mišicah. Toksoplazma se razmnožuje tudi znotraj cist. Nato zapusti ciste, prodre v celice gostitelja, kjer se začne razmnoževati. To se zgodi med recidivi toksoplazmoze pri ljudeh. Živahni paraziti v cistah lahko v okuženem organizmu ostanejo vse življenje. Toksoplazma se ne prenaša z osebe na osebo. V primeru primarne okužbe s toksoplazmo, ki se pojavi med nosečnostjo, se patogen prenese na plod. Pri ženski, ki je že bila okužena in zato ni imuna, svežo okužbo s toksoplazmozo spremlja parazitemija, vsaj kratkotrajna, in endozoe (proliferativne oblike patogena) se lahko s krvnim obtokom prenesejo v materino posteljico. Nato, če je pregradna funkcija trofoblastne plasti horiona oslabljena, parazit prodre v fetalni krvni obtok. Verjetnost transplacentalnega prenosa toksoplazme (od 10 do 80 %) je odvisna od gestacijske starosti ploda. Resnost plodnih lezij se z naraščajočo gestacijsko starostjo zmanjšuje, vendar se tveganje za okužbo ploda povečuje.

Okužba ploda s toksoplazmo povzroča akutne ali kronične oblike bolezni, povzroča razvojne nepravilnosti in lahko povzroči poškodbe različnih organov in sistemov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija

Pri prirojenem toksoplazmoznem hepatitisu so pogosteje opisane tudi lezije drugih organov. Opaženi so na primer meningoencefalitis, miokarditis, pljučnica, pielonefritis, enterokolitis itd.

Jetra so običajno povečana. Histološki pregled razkrije ohranjenost lobularne strukture, diskompleksacijo jetrnih žarkov in prisotnost limfohistiocitne infiltracije. V hepatocitih odkrijemo hialino in vakuolno distrofijo, opazimo centrilobularno nekrozo hepatocitov in nekrozo vzdolž oboda lobulov, prisotna pa je tudi holestaza. V limfohistiocitnih infiltratih odkrijemo toksoplazmozne ciste, opazimo pa tudi nastanek majhnih granulomov iz limfoidnih in monocitnih celic s primesjo epitelioidnih celic.

Simptomi toksoplazmoznega hepatitisa

Večina otrok s prirojenim toksoplazmoznim hepatitisom se rodi donošenih in ima Apgarjevo oceno 7-8 točk. Stanje je ocenjeno kot zmerno, pri nekaterih novorojenčkih je lahko hudo. Zastrupitev se pojavi v obliki letargije, zavračanja hrane, regurgitacije. Zlatenica se pojavi na 2-3 dan življenja - od blage do intenzivne. Pri vseh otrocih opazimo povečanje velikosti jeter in zbijanje njihove konsistence. Jetra se palpirajo pod rebrnim lokom za 3-5 cm; rob je zaobljen, površina gladka. Splenomegalija se zabeleži pri 30-40 % bolnikov, vranica pa štrli iz hipohondrija za 1-2 cm. Eksantem se lahko pojavi v obliki makulopapularnega izpuščaja v dimeljski in glutealni regiji. Limfadenopatija je prisotna v 35-40 % primerov. Spremembe v srcu se pri 30 % novorojenčkov izražajo v prisotnosti sistoličnega šuma in pridušenih srčnih tonov.

V biokemičnem krvnem testu; 2-3-kratno povečanje ravni celotnega bilirubina, približno enaka vsebnost konjugiranih in nekonjugiranih frakcij pigmenta; zelo šibko, predvsem 2-kratno, povečanje aktivnosti ALT, AST, LDH.

Pri holestaznem sindromu opazimo izrazit ikterus kože in beločnice, skupna koncentracija bilirubina v krvnem serumu se poveča za 8-10-krat z nekaj prevlade konjugirane frakcije. Hkrati se raven aktivnosti alkalne fosfataze in GGT poveča za 2-2,5-krat. Otroci občutijo tesnobo in srbenje kože. Hemoragični sindrom (petehialni izpuščaj, krvavitve na mestih injiciranja) se pogosto pojavi pri holestatski varianti hepatitisa.

Ultrazvok pri skoraj vseh otrocih s prirojenim toksoplazmatskim hepatitisom razkrije povečano gostoto odmeva jeter. Pri holestatični varianti opazimo odebelitev sten žolčnika. Pankreatopatijo zabeležimo v 43 % primerov.

Možnosti pretoka

Potek prirojenega toksoplazmoznega hepatitisa je akuten. Postopoma se v 2-3 mesecih stanje otrok izboljša: zastrupitev se zmanjša, zlatenica izgine; pri holestatični varianti bolezni lahko zlatenica traja do 4-5 mesecev. Hkrati se normalizirajo biokemični kazalniki holestaze.

Umirajo otroci, ki imajo poleg hepatitisa tudi hude poškodbe drugih organov in sistemov (meningoencefalitis, pljučnica, miokarditis itd.).

Kronični potek prirojenega toksoplazmoznega hepatitisa se pojavlja v posameznih primerih. Pri otrocih opazujemo spremembe v živčnem sistemu (mišična hipotonija in hipertenzija, motnje gibanja, hidrocefalus) in organu vida, lahko pride do razvojne zaostalosti.

Diagnoza toksoplazmoznega hepatitisa

V prisotnosti prirojenega hepatitisa je treba toksoplazmozo razlikovati od drugih prirojenih okužb, ki jih spremlja razvoj hepatitisa. To so okužba z nitomegalovirusom, hepatitis B, okužba z Epstein-Barr, listerioza itd. Primarnega pomena je odkrivanje seroloških markerjev trenutne okužbe. Trenutno se diagnoza prirojene toksoplazmoze postavlja na podlagi odkrivanja protiteles proti toksoplazmi (anti-toxo) razreda IgM, razreda IgA pri otrocih v prvih mesecih življenja z metodo ELISA, vendar pri vseh otrocih s prirojeno toksoplazmozo ta protitelesa niso odkrita. Pri 30–60 % teh otrok anti-toxo IgM in IgA nista odkrita.

Šele postopoma, v teku nekaj mesecev, do 1 leta življenja, se tvorijo anti-toxo IgG v naraščajočih titrih.

V zadnjih letih so se pojavili novi pristopi k zgodnji diagnozi prirojene toksoplazmoze, vključno z asimptomatsko okužbo ob rojstvu.

Eden od njih je uporaba rekombinantnih antigenov T. gondii, ki jih je trenutno 6. Dokazano je, da se pri otrocih s prirojeno toksoplazmozo protitelesa proti rekombinantnim antigenom toksoplazme razreda IgM v 97 % primerov odkrijejo že v prvih dveh mesecih življenja.

Druga metoda, ki je bolj delovno intenzivna in ne vedno učinkovita, temelji na odkrivanju genoma DNA toksoplazme v krvnem serumu ali drugih bioloških substratih pri novorojenčkih s prirojeno toksoplazmozo, pa tudi v amnijski tekočini plodov. Učinkovitost te metode identifikacije toksoplazmoze je ocenjena na 60-70 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje toksoplazmoze pri hepatitisu

Etiotropna terapija: otrokom se predpisuje pirimetamin (kloridin) v dnevnem odmerku 0,5-1 mg na 1 kg telesne teže 5 dni. Takšni 5-dnevni cikli se ponovijo 3-krat, z razmiki 7-10 dni. Hkrati se predpisuje sulfadimidin v odmerku 0,2 g na 1 kg otrokove telesne teže 7 dni. Za preprečevanje neželenih učinkov pirimetamina (kloridina) se predpisuje folna kislina v dnevnem odmerku 1-5 mg 30 dni. Uporabljajo se hepatoprotektorji.

Preprečevanje toksoplazmoznega hepatitisa

Z nosečnicami je treba izvajati sanitarno in izobraževalno delo. Priporočljivo je, da si po stiku s svežim mesom, z domačimi živalmi, temeljito umijete roke, zelenjavo, zelenjavo in jagodičevje pa temeljito operete. Specifična preventiva proti toksoplazmozi še ni razvita.