Trahom

Trahom je specifično, kontaktno prenosljivo kronično infekcijsko, običajno dvostransko vnetje očesne veznice, ki se izraža z difuzno infiltracijo z nastankom foliklov (zrn), njihovo degeneracijo, razpadom in posledičnim brazgotinjenjem.

Epidemiologija

Trenutno trahom prizadene približno 400 milijonov ljudi po vsem svetu, od 4 do 5 milijonov ljudi pa je zaradi trahoma slepih. Najdemo ga predvsem v Afriki, na Bližnjem vzhodu, v Aziji, Srednji in Južni Ameriki, zlasti na območjih s prenaseljenostjo in slabimi sanitarijami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki trahomi

Povzročitelj trahoma je klamidija trahoma A, B, C, ki sta jo leta 1907 odkrila Prowazek in Halberstadter. Klamidija je obligatni znotrajcelični parazit. Trahom se prenaša iz oči v oko preko onesnaženih rok ali skupnih predmetov (brisača). Pomembno vlogo pri prenosu okužbe imajo tudi muhe.

Inkubacijska doba trahoma traja od 5 do 12 dni. Glavno bistvo konjunktivalne bolezni pri trahomu je nastanek foliklov in infiltracija, značilna lastnost pa je neizogiben razvoj brazgotin v konjunktivi na mestu infiltracije in foliklov za tipičen trahom. Izginotje infiltracije in preoblikovanje foliklov v brazgotinsko tkivo konča trahom. Trahom prizadene samo konjunktivo očesa in ni lokaliziran na drugih sluznicah. V eksperimentalni študiji trahoma na živalih ni bilo mogoče dobiti tipičnega trahoma na konjunktivi niti pri človeku podobnih opicah.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi trahomi

Trahom je kroničen. Običajno se začne neopaženo, s komaj opaznim sluzasto-gnojnim izcedkom iz konjunktivalne votline, včasih ga spremljajo srbenje, fotofobija, solzenje, psevdoptoza (zaradi otekanja vek). Proces je običajno dvostranski, bolj izrazit na konjunktivi zgornje prehodne gube zgornje veke.

Simptomi se razlikujejo glede na stopnjo infiltracije, zrnca in papile ter povezane zaplete. Vendar pa je potek trahoma mogoče razdeliti na 4 stopnje.

Za trahom je značilno širjenje procesa na roženico. V površinski plasti zgornjega roba (limbusa) roženice se pojavijo majhni točkasti infiltrati, do katerih se približujejo tanke zanke konjunktivalnih žil. V tem primeru bolniki občutijo solzenje, fotofobijo in blefarospazem. Začetni znaki trahoma roženice se lahko pojavijo že v najzgodnejših fazah, kar je zelo pomembno pri diagnostiki. Pogosto, zlasti z zgodnjim zdravljenjem, se lahko poškodba roženice s trahomom omeji na to. Nato se infiltrati razrešijo, oči se umirijo, vendar mreža tankih površinskih žil ostane za vse življenje.

V hujših primerih se lahko pojavi več novih infiltratov, vendar pod mestom, kjer so se žile povečale. Infiltrati se lahko razširijo po robu roženice navzdol, se združijo med seboj in tako tvorijo difuzno površinsko motnost roženice, ki jo prežemajo žile. Roženični epitelij nad motnostjo postane neenakomeren in hrapav. Takšno površinsko vnetje žil roženice imenujemo pannus (iz grščine pannus - "zavesa").

Običajno pannus, ki se spušča po roženici, doseže njeno središče in se nenadoma prekine, lahko pa se razširi tudi na celotno roženico. Stopnja infiltracije roženice in razvoj žil v njej pri pannusih se zelo razlikujeta. Obstajata dve obliki pannusa: tanek pannus, pri katerem je neznatna in komaj izražena vaskularizirana infiltracija roženice; vaskularni pannus, pri katerem roženica zaradi znatne infiltracije in obilice novo nastalih žil dobi obliko mesnatih izrastkov in se zato imenuje tudi "sarkomatozni pannus".

Trahomatozni pannus se pojavi v kateri koli fazi trahoma, ne glede na resnost in obseg procesa v veznici. Trahomatozni pannus se lahko pojavi preko prizadete veznice vek z ustno membrano ali kot posledica širjenja procesa veznice zrkla na roženico. Trahomatozni pannus, odvisno od njegove razširjenosti, narave in stopnje sprememb roženice, zmanjša vid. Pannus ima veliko nagnjenost k ponovitvi. Poškodba roženice je skoraj stalen spremljevalec trahoma in služi kot pomemben diferencialno-diagnostični znak, zlasti v začetni fazi, ko ni znakov brazgotinjenja. Zato je treba pri sumu na trahom zelo natančno pregledati zgornji del limbusa s povečevalnim steklom.

Kot smo že omenili, se trahom v večini primerov začne neopaženo in se razvija postopoma in počasi. Pogosto bolniki, ne da bi pri tem občutili kakšno posebno trpljenje, dolgo časa ne poiščejo zdravniške pomoči, saj ne vedo, kaj jim bolezen grozi v prihodnosti. Hkrati so bolniki vir okužbe za druge. Pogosto taki bolniki poiščejo pomoč šele, ko imajo gnojen izcedek iz oči ali ko začnejo izgubljati vid.

Bolniki, ki poiščejo pomoč že na samem začetku bolezni, ko so vidne zgoraj opisane začetne oblike trahoma, se pritožujejo nad občutkom tujka v očesu, vročino, pekoč občutek, pojav sluzastega izcedka zjutraj in zlepljene trepalnice.

Nasprotno pa nekateri bolniki kljub prisotnosti znakov cvetočega trahoma in celo napredovalega brazgotinskega procesa ne občutijo nobenih neprijetnih občutkov. Ti bolniki so odkriti med preventivnimi pregledi določenih skupin prebivalstva, zlasti šolarjev, saj trahom pri otrocih običajno poteka veliko lažje kot pri odraslih. Vprašanje možnosti akutnega nastanka trahoma, ko se bolezen začne z akutnimi vnetnimi pojavi ob prisotnosti fotofobije, solzenja, ostre bolečine in velike količine gnojnega izcedka, je sporno; nato vsi ti akutni pojavi izginejo, v ospredje pa pridejo folikli in infiltracija, torej znaki prve faze trahoma. Nato bolezen poteka v svoji običajni kronični obliki. Številni znanstveniki kategorično zanikajo možnost akutnega trahoma, saj menijo, da se v teh primerih navadnemu trahomu pridruži še kakšna sočasna okužba (Koch-Wilksovi bacili, zelo pogosti pri trahomu, pnevmokoki itd.).

Faze

Prva faza trahoma v začetni fazi ima izrazito infiltracijo sluznice vek in razvoj foliklov le v prehodnih gubah: v razviti obliki se difuzna infiltracija in folikli razširijo na hrustanec, zlasti na zgornjo veko. Vsi pojavi se postopoma stopnjujejo, vendar so znaki brazgotinjenja popolnoma odsotni. Prva faza trahoma lahko obstaja mesece, leta.

Druga faza trahoma je nadaljnji razvoj zrelih sočnih foliklov, ki so videti kot zastarele maline; pannus in infiltrati v roženici; pojav posameznih konjunktivalnih brazgotin zaradi nekroze foliklov. Vendar pa v tej fazi prevladajo pojavi hipertrofije nad pojavi brazgotinjenja; bolniki v tej fazi so najbolj nevarni kot vir novih okužb, saj se prezreli folikli zlahka prekrijejo in njihova vsebina izteče. S postopnim zmanjševanjem vnetja (hiperemija, infiltracija foliklov) in povečanjem brazgotinjenja proces trahomatoze preide v tretjo fazo.

Tretja faza trahoma je razširjeno brazgotinjenje veznice s kombinacijo preostale vnetne infiltracije in foliklov. V brazgotinsko spremenjeni veznici so še vedno vidna posamezna področja rdečice in infiltracije. Tretja faza trahoma traja dolgo časa in jo pogosto spremljajo poslabšanja vnetnega procesa in zapleti. V tej fazi se že pokažejo posledice trahoma.

Četrta faza trahoma je končno brazgotinjenje veznice brez vnetnih procesov: hiperemije in vidne infiltracije. Veznica ima videz belkaste, tetivi podobne površine, saj jo v celoti ali delno nadomešča brazgotinsko tkivo v obliki mrežice in majhnih potez. Četrta (brazgotinska) faza trahoma določa klinično okrevanje (vendar prisotnosti globoke infiltracije ni vedno enostavno izključiti). Ta faza trahoma ni nalezljiva, za razliko od prvih treh, ki lahko trajajo leta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapleti in posledice

Posledice trahoma so različne. Zamenjava infiltratov in foliklov z vezivnim tkivom vodi do brazgotinske degeneracije veznice, zaradi česar se prehodne gube skrajšajo; oboki se zmanjšajo ali uničijo, kar omejuje gibanje zrkla. Pri spuščanju veke, zlasti spodnje, lahko opazimo, kako se veznica raztegne v obliki navpičnih gub (simblefaron).

Brazgotinska sprememba debeline hrustanca in veznice vodi do krčenja in posledično do žlebaste ukrivljenosti hrustanca, kar posledično povzroči inverzijo vek. V tem primeru ciliarni rob veke, ki je obrnjen proti roženici, nenehno draži in poškoduje roženico.

Vzporedno z inverzijo, včasih pa tudi neodvisno, se pojavi trihiaza - nepravilen položaj trepalnic. Trepalnice - vse ali del njih - so pri mežikanju usmerjene proti zrklu, drgnejo roženico in povzročajo draženje. Razvoj trihiaze je povezan s širjenjem trahoma na rob veke, ko vnetno infiltracijo nadomesti vezivno tkivo in brazgotine motijo pravilen položaj lasnih mešičkov. Brazgotinjenje roba vek vodi tudi do zaprtja izločalnih kanalov meiboličnih žlez, njihovega cističnega raztezanja in odebelitve hrustanca.

Pri razširjenem brazgotinjenju veznice njen žlezni aparat odmre, izločilni kanali solznih žlez se zaprejo, vlaženje veznice in roženice se zmanjša ali ustavi, njihova občutljivost se zmanjša, presnovni procesi pa so močno moteni. Posledično se na veznici pojavijo ločeni mat beli suhi plaki; enaki plaki se oblikujejo tudi na roženici, njen epitelij se zgosti, keratinizira in pridobi značaj povrhnjice. Roženica postane motna, neprozorna, vid pa se močno zmanjša. To stanje imenujemo globoka parenhimska kseroza.

Potek kronične trahomatoze lahko zapletejo akutni vnetni procesi v konjunktivi, roženici in solznih organih.

Akutni infekcijski konjunktivitis je pogost zaplet trahoma in ga povzročajo mikroorganizmi, kot so Koch-Weeksov bacil, pnevmokok in gonokok.

Okužbe, ki se nalagajo na proces trahomatoze, poslabšajo njen potek in spremenijo sliko trahoma, kar povzroča težave pri njegovi diagnozi. Zaplet trahoma z akutnim konjunktivitisom prispeva k širjenju trahoma in predstavlja veliko nevarnost za roženico.

Hud zaplet trahoma so razjede roženice. V nekaterih primerih gre za tipično trahomsko razjedo, v drugih primerih pa se razjeda razvije na določeni razdalji od nje na katerem koli delu roženice. Razjede se lahko širijo v širino in globino ter včasih povzročijo perforacijo roženice na mestu razjede, kar nato tvori gosto neprozorno levkomo, ki povzroči močan upad vida in pogosto slepoto. Razvoj razjed olajša trenje trepalnic ob roženico in obrnitev vek, kar se pogosto pojavi pri trahomu.

Pogosto se pri trahomu pojavi kronično vnetje solzne vrečke, zaradi česar je moten prehod solzne tekočine iz konjunktivalne vrečke v nosno votlino in se razvije panični konjunktivitis. To negativno vpliva na potek trahoma.

Potek trahoma je dolg. Traja mesece, leta, včasih celo življenje. Splošno stanje organizma in njegova reaktivnost sta pri poteku trahoma bistvenega pomena. Trahom postane bolj trdovraten in ga je težko zdraviti pri tistih, ki trpijo za splošnimi boleznimi, kot so tuberkuloza, skrofuloza, malarija in helmintske invazije. Splošne bolezni, ki zmanjšujejo reaktivnost organizma, poslabšajo potek trahoma.

Trahom je pri otrocih blažji in manj opazen. Prav pri otrocih pogosteje opažamo primere spontanega celjenja brez posebej hudih sprememb veznice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika trahomi

Diagnoza trahoma temelji na značilni klinični sliki in podatkih laboratorijskih preiskav, kot so prevlada polimorfonuklearnih levkocitov v strganju veznice, odkrivanje intranazalnih vključkov (Prowazek-Halberstadterjeva telesca) v epitelijskih celicah strganja veznice in odkrivanje klamidnih delcev v strganju veznice z imunofluorescenco z uporabo monoklonskih protiteles.

[ 21 ]

Zdravljenje trahomi

Kemoterapija obsega dolgotrajno lokalno in splošno uporabo antibiotikov in sulfonamidov, ki delujejo na povzročitelja trahoma in odpravljajo spremljajočo bakterijsko floro. Pri trahomu se uporabljata dve metodi zdravljenja: kontinuirana in intermitentna.

Neprekinjeno zdravljenje trahoma vključuje dajanje lokalnih antibiotičnih mazil (1 % tetraciklinsko, 0,5 % eritromicinsko mazilo) 3-krat na dan 2 meseca in sulfonamidov (5 % etazolno mazilo, 10 % raztopina natrijevega sulfacila) 3-krat na dan 1,5 meseca.

Pri intermitentnem zdravljenju trahoma je priporočljiva uporaba antibiotikov s podaljšanim sproščanjem (dibiomicin, ditetraciklin, dimetilklorotetrapiklin) v obliki 1% mazila 2-krat 5 dni zapored mesečno, 6 mesecev. Antibiotiki in sulfonamidi se pri hudih oblikah trahoma predpisujejo peroralno 1 teden (tetraciklin, eritromicin 250 mg 4-krat na dan, doksiciklin 1,5 mg/kg 1-krat na dan). Redko, največ 2-3-krat med zdravljenjem z antibiotiki in sulfonamidi, se izvajajo izcedki foliklov. Trahomatozna zrna se iztisnejo. Za izcedek se uporabi Bellarminova pinceta. V primeru obilnega izcedka in razjede roženice se izcedek pripravi kot pred operacijo. Kirurg si nadene očala, da izcedek iz pacientovih oči ne pride v oči. Uporabi se anestezija - dvojno vkapanje 0,5% raztopine dikaina ali 1 ml 1% raztopine novokaina v konjunktivalno votlino. Po izcedku se oči sperejo z raztopino kalijevega permanganata (1:5000) in nanese antibiotično mazilo. Ta vrsta zdravljenja trahoma se imenuje kombinirana. Je najučinkovitejša.

Uspeh zdravljenja trahoma je odvisen od zgodnjega prepoznavanja bolezni, pravočasnega začetka in aktivnosti zdravljenja, pri čemer je treba upoštevati splošno stanje in individualne značilnosti bolnika s trahomom.

Glavne naloge, s katerimi se zdravnik sooča pri zdravljenju trahoma, so:

• naredite nalezljiv trahom z izcedkom neinfekcijski;
• čim prej prenesti aktivno fazo trahoma v regresivno fazo;
• omejiti proces brazgotinjenja;
• preprečiti razvoj zapletov, zlasti na roženici;
• povečati obrambne sposobnosti telesa.

Trahom se širi tam, kjer je sanitarna kultura prebivalstva nizka; k širjenju bolezni prispevajo tudi slabe socialno-ekonomske razmere. Zato je v kompleksu preventivnih ukrepov za boj proti trahomu pomembno aktivno sanitarno in izobraževalno delo.