Poškodba hrbtenjače: simptomi, zdravljenje

Zdravljenje žrtev poškodb hrbtenjače je izjemno pereč problem sodobne medicine. Vsako leto v Ukrajini zaradi poškodb hrbtenjače trpi približno 2000 ljudi, predvsem pa so to mladi delovno aktivni ljudje, ki postanejo invalidi I. in II. skupine. V ZDA vsako leto registrirajo 8000–10 000 primerov te vrste poškodb. Poškodba hrbtenjače ni le medicinska, ampak tudi socialna.

Na primer, stroški zdravljenja in vzdrževanja ene žrtve s poškodbo hrbtenjače v ZDA so ocenjeni na do 2 milijona dolarjev. Zlomi hrbtenjače s poškodbo hrbtenjače in hrbteničnih korenin nastanejo pri neposredni izpostavljenosti mehanski sili (neposredne poškodbe), padcu žrtve z višine (katatravma), pri prekomerni fleksiji ali ekstenziji hrbtenice (posredne poškodbe) ali pri potapljanju z glavo naprej v vodo.

Simptomi poškodbe hrbtenjače

Resnost poškodbe hrbtenjače, zlasti v zgodnjih fazah po poškodbi, je v veliki meri odvisna od razvoja spinalnega šoka. Spinalni šok je patofiziološko stanje, za katero je značilna motnja motoričnih, senzoričnih in refleksnih funkcij hrbtenjače pod nivojem poškodbe. V tem primeru se izgubi motorična aktivnost okončin, zmanjša se njihov mišični tonus, oslabi se občutljivost in delovanje medeničnih organov. Hematomi, kostni fragmenti in tujki lahko vzdržujejo spinalni šok in povzročajo motnje cerebrospinalne tekočine in hemodinamike. Živčne celice, ki se nahajajo v neposredni bližini poškodbe, so v stanju ekstremne inhibicije.

Med kliničnimi oblikami poškodbe hrbtenjače so:

1. Pretres možganov hrbtenjače.
2. Kontuzija hrbtenjače.
3. Kompresija hrbtenjače.
4. Zmečkanje hrbtenjače z delno ali popolno kršitvijo anatomske integritete hrbtenjače (rupture, rupture hrbtenjače).
5. Hematomielija.
6. Poškodba korenin hrbtenjače.

Pretres možganov

Za pretres hrbtenjače je značilna reverzibilna disfunkcija hrbtenjače, nestabilni simptomi v obliki zmanjšanih tetivnih refleksov, mišične moči, občutljivosti v okončinah glede na stopnjo poškodbe. Simptomi izginejo v prvih 1-7 dneh po poškodbi hrbtenjače. Lumbalna punkcija ne pokaže sprememb v cerebrospinalni tekočini, prehodnost subarahnoidnih prostorov pa ni oslabljena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kontuzija hrbtenjače

Kontuzija hrbtenjače je hujša oblika poškodbe hrbtenjače. Klinično je za kontuzijo hrbtenjače značilna motnja vseh njenih funkcij v obliki pareze ali paralize okončin z mišično hipotonijo in arefleksijo, motnjami občutljivosti in disfunkcijo medeničnih organov. Pri kontuziji hrbtenjače se lahko simptomi njene poškodbe popolnoma ali delno umirijo, odvisno od stopnje poškodbe. Pri kontuziji hrbtenjače se cerebrospinalna tekočina pomeša s krvjo, motenj dinamike cerebrospinalne tekočine pa ni.

Kompresija hrbtenjače

Stisko hrbtenjače lahko povzročijo fragmenti teles in lokov vretenc ali njihovih sklepnih odrastkov, poškodovane vezi in ploščice, krvavitve (hematomi), tujki, možganski edem-oteklina itd. Razlikujemo med stiskanjem hrbtenjače na hrbtni strani, ki ga povzročajo fragmenti vretenčnih lokov, poškodovani sklepni odrastki in rumena vez; stiskanjem na ventralni strani, ki je posledica neposrednega udarca teles vretenc ali njihovih odlomkov, odlomki poškodovane ploščice, odebeljeno zadnjo vzdolžno vezjo in notranjim stiskanjem (zaradi hematoma, hidroma, edema-otekline hrbtenjače itd.). Pogosto stiskanje hrbtenjače povzroči kombinacija več zgoraj navedenih vzrokov.

Poškodba hrbtenjače zaradi zmečkanja

Zmečkanje hrbtenjače z delno motnjo njene anatomske integritete (ruptura hrbtenjače) v prvih dneh, tednih in celo mesecih po poškodbi lahko povzroči klinično sliko tako imenovane fiziološke transverzalne rupture hrbtenjače (spinalni šok), za katero je značilno zmanjšanje tonusa mišic ohromljenih okončin in izginotje somatskih in vegetativnih refleksov, ki se izvajajo s sodelovanjem kaudalnega segmenta hrbtenjače. Pri anatomski rupturi hrbtenjače se razvije sindrom popolne transverzalne lezije hrbtenjače. V tem primeru so vsi hotni gibi pod nivojem lezije odsotni, opazimo ohlapno paralizo, ne sprožimo tetivnih in kožnih refleksov, odsotne so vse vrste občutljivosti, izgubi se nadzor nad funkcijami medeničnih organov (nehoteno uriniranje, moteno odvajanje blata), prizadeta je vegetativna inervacija (moteno potenje in regulacija temperature). Sčasoma lahko ohlapno paralizo mišic nadomesti spastičnost, hiperrefleksija, pogosto pa se razvijejo tudi avtomatizmi funkcij medeničnih organov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomielija

Hematomielija je krvavitev v substanco hrbtenjače. Najpogosteje se krvavitev pojavi, ko žile počijo v območju osrednjega kanala in zadnjih rogov na ravni ledvenih in vratnih odebelitev. Klinične manifestacije hematomielije povzroča stiskanje sive snovi in zadnjih rogov hrbtenjače zaradi izlite krvi, ki se širi na segment 3-A. V skladu s tem se akutno pojavijo segmentne disociirane motnje občutljivosti (temperatura in bolečina), ki se nahajajo na telesu v obliki jakne ali pol jakne.

Zelo pogosto v akutnem obdobju opazimo ne le segmentne motnje, temveč tudi prevodne motnje občutljivosti in piramidalne simptome zaradi stiskanja hrbtenjače. Pri obsežnih krvavitvah se razvije slika popolne transverzalne poškodbe hrbtenjače.

Za hematomielijo je značilen regresiven potek. Nevrološki simptomi poškodbe hrbtenjače se začnejo zmanjševati po 7-10 dneh. Obnova oslabljenih funkcij je lahko popolna, vendar nevrološke motnje pogosto ostanejo.

Lezija korenine hrbtenjače

Poškodba korenin hrbtenjače se lahko pojavi v obliki raztezanja, stiskanja, kontuzije z intradebelno krvavitvijo ali odtrganja ene ali več korenin iz hrbtenjače. Klinično se na območju poškodbe odkrijejo motnje občutljivosti, periferna pareza ali paraliza oziroma avtonomne motnje.

Objektivno se pri pregledu ugotovijo: lokalna bolečina in deformacija hrbtenice, njena patološka gibljivost; odrgnine, modrice, otekanje mehkih tkiv, mišična napetost v obliki grebenov na obeh straneh spinastega odrastka - simptom vajeti. V nevrološkem statusu so prisotne motnje gibanja in občutljivosti v zgornjih in spodnjih okončinah (pri poškodbi vratne hrbtenice), v spodnjih okončinah (pri poškodbi prsne in ledvene hrbtenice), disfunkcija medeničnih organov v obliki akutne zastoje urina.

Simptomi poškodbe hrbtenjače so odvisni od stopnje poškodbe in se kažejo kot sindrom poškodbe transverzalne hrbtenjače - motorične, senzorične motnje prevodnega tipa pod nivojem poškodbe, disfunkcija medeničnih organov, vegetativno-trofične motnje. Za motnje posameznega oddelka hrbtenjače so značilni določeni klinični simptomi.

Tako je travmatska poškodba hrbtenjače na ravni zgornjega vratnega predela (CI-CIV) značilna po radikularni bolečini v vratu in okcipitalnem predelu, prisilnem položaju glave z omejenim obsegom gibanja v vratni hrbtenici. Razvije se spastična tetraplegija (ali tetrapareza), oslabljene so vse vrste občutljivosti pod nivojem poškodbe, dodajo pa se tudi simptomi možganskega debla (motnje dihanja, požiranja, kardiovaskularne aktivnosti). Pri poškodbi srednjih vratnih segmentov (CIV-CV) je oslabljeno diafragmalno dihanje.

Za lezije spodnjih vratnih segmentov (CV-CVIII) so značilni simptomi poškodbe brahialnega pleksusa v obliki periferne pareze (paralize) zgornjih okončin, razvoj spodnje spastične parapareze (paraplegije). Ko je poškodovan ciliospinalni center (CVIII-ThII), se pridruži Bernard-Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, anoftalmos).

Travma prsnega dela hrbtenjače vodi do razvoja sindroma transverzalne poškodbe hrbtenjače v obliki spodnje spastične paraplegije (parapareze), oslabljene občutljivosti po prevodnem tipu pod nivojem poškodbe in pojava trofoparalitičnega sindroma.

Srčno disfunkcijo lahko opazimo, ko je proces lokaliziran na ravni segmentov ThIV-ThCI. Za poškodbo segmentov ThVII-ThII je značilna odsotnost vseh trebušnih refleksov, na ravni ThIX-ThX - odsotnost srednjih in spodnjih trebušnih refleksov, za poškodbo segmentov ThXI-ThXII pa je značilna odsotnost le spodnjih trebušnih refleksov. Glavni mejniki pri določanju stopnje poškodbe hrbtenjače so: območje okvare občutljivosti, radikularna bolečina in stopnja izgube refleksov, motorične motnje. Lokalizacijo procesa lahko določimo s stopnjo okvare občutljivosti: ThIV - raven bradavic, ThII - rebrni loki, ThX - raven popka, ThXII - raven dimeljskih vezi.

Ko je lezija na ravni ledvene odebelitve, se razvije spodnja flacidna paraplegija z odsotnostjo refleksov in atonijo mišic okončin, disfunkcijo medeničnih organov. Pod dimeljskim ligamentom je opaziti oslabljeno občutljivost.

V primeru poškodbe LI-LII, na ravni katerih se nahajata stožec (SIII-SV in epikon), je občutljivost v presredku in genitalijah (v obliki sedla) oslabljena, pojavi se disfunkcija medeničnih organov, kot so urinska in blatna inkontinenca ter spolna šibkost.

Poškodbo konjskega repa spremlja intenziven radikularni bolečinski sindrom s kavzalgičnim odtenkom, periferna paraliza spodnjih okončin in disfunkcija medeničnih organov, kot je inkontinenca. Senzorične motnje so značilne po neenakomerni hipesteziji v predelu goleni, stokanja, zadnje strani stegen (enostranski ali dvostranski) in zadnjice.

Pri otrocih so poškodbe hrbtenjače precej pogoste (18–20 %) brez radiografskih sprememb v skeletnem sistemu.

Značilnosti poškodbe hrbtenjače pri otrocih so določene z anatomsko in fiziološko strukturo njihove hrbtenice:

1. Povečana gibljivost vratne hrbtenice.
2. Šibkost ligamentnega aparata, nerazvitost vratnih mišic in hrbtnih mišic.
3. Horizontalna orientacija sklepnih površin vretenc.
4. Nepopolna osifikacija vretenc z nepopolnim nastankom Luschkovih sklepov.

Elastičnost hrbtenice pri otrocih jo naredi bolj odporno na zlome in izpahe, vendar ne izključuje možnosti poškodbe hrbtenjače s prekomernim ostrim upogibanjem ali iztegom v vratni hrbtenici.

Poškodba hrbtenjače: Vrste

Ločimo zaprte (brez kršitve integritete kože) in odprte poškodbe hrbtenice in SM, pri katerih mesto poškodbe mehkih tkiv sovpada z mestom poškodbe hrbtenice in to ustvarja pogoje za okužbo hrbtenjače in njenih membran. Odprte poškodbe so lahko penetrirajoče in nepenetrirajoče. Kriterij za penetrirajoče poškodbe hrbtenice je kršitev integritete notranje stene hrbteničnega kanala ali poškodba dure mater.

Vrste poškodb hrbtenjače in hrbtenice

1. Poškodba hrbtenjače brez poškodbe hrbtenjače.
2. Poškodba hrbtenjače brez poškodbe hrbtenice.
3. Poškodba hrbtenjače s poškodbo hrbtenjače.

Glede na naravo poškodbe hrbtenice ločimo naslednje:

1. Poškodba ligamentnega aparata (raztrganine, solze).
2. Poškodbe teles vretenc (razpoke, kompresijski, zdrobljeni, prečni, vzdolžni, eksplozivni zlomi, natrganje končnih plošč); izpahi, zlomi-izpahi vretenc.
3. Zlomi zadnjega polkroga vretenc (loki, spinozni, transverzalni, sklepni procesi).
4. Zlomi teles in lokov z ali brez premika.

Glede na mehanizem nastanka se travmatske poškodbe hrbtenice in poškodbe hrbtenjače po Harrisovi klasifikaciji delijo na:

• Fleksivne lezije.

Zaradi ostrega upogibanja se natrgajo zadnje vezi (zadnje vzdolžne, rumene vezi, interspinozne); dislokacija se najpogosteje pojavi med vretenci CV-CVI ali CVII.

• Lezije hiperekstenzije.

Zaradi nenadnega iztegovanja pride do rupture sprednje vzdolžne vezi, ki jo spremlja stiskanje hrbtenjače, izboklina diska in dislokacija telesa vretenca.

• Vertikalni kompresijski zlomi.

Ostri vertikalni gibi vodijo do zloma enega ali več vretenc in lokov. Stiskanje hrbtenjače lahko povzročijo zlomi-izpahi tako vretenc kot lokov.

• Zlomi lateralne fleksije.

Razlikujemo med nestabilnimi in stabilnimi poškodbami hrbtenice.

Nestabilne poškodbe hrbtenice vključujejo večfragmentarne (eksplozivne) zlome teles vretenc, rotacijske poškodbe, dislokacije vretenc, zlome in dislokacije sklepnih odrastkov, rupture medvretenčnih ploščic, ki jih spremlja kršitev anatomske integritete ligamentnega aparata in pri katerih je možen ponavljajoči se premik hrbteničnih struktur s poškodbo hrbtenjače ali njenih korenin.

Stabilne poškodbe hrbtenice najpogosteje opazimo pri klinastih kompresijskih zlomih teles vretenc, zlomih vretenčnih lokov, transverzalnih in spinastih odrastkov.

Razlikujemo med strelnimi in nestrelnimi poškodbami. Glede na odnos ranskega kanala do hrbtenice in hrbtenjače ločimo naslednje poškodbe: skoznje (ranski kanal prečka hrbtenični kanal), slepe (konča se v hrbteničnem kanalu), tangencialne (ranski kanal poteka, se dotika ene od sten hrbteničnega kanala, jo uniči, vendar ne prodre vanjo), neprebojne (ranski kanal poteka skozi kostne strukture vretenca, ne da bi pri tem poškodoval stene hrbteničnega kanala), paravertebralne (ranski kanal poteka ob hrbtenici, ne da bi jo poškodoval).

Glede na lokalizacijo obstajajo poškodbe vratne, prsne, ledvene, ledveno-križne hrbtenice in korenin konjskega repa.

Pogostost poškodb hrbtenice je odvisna od anatomskih in fizioloških značilnosti hrbtenice, vezi in njene gibljivosti. Poškodbe vratne hrbtenice se pojavijo v 5–9 % primerov, prsne hrbtenice v 40–45 %, ledvene hrbtenice pa v 45–52 %. Najpogosteje so poškodovana vretenca V, VI in VII v vratni hrbtenici, XI in XII v prsni hrbtenici ter I in V v ledveni hrbtenici. Skladno s tem je na teh ravneh poškodovana tudi hrbtenjača.

Diagnoza poškodbe hrbtenjače

Bolnika mora pregledati nevrokirurg. Funkcionalno stanje bolnikov s poškodbo hrbtenjače je treba oceniti po Frankelu:

• Skupina A - bolniki z anestezijo in plegijo pod nivojem lezije;
• Skupina B - bolniki z nepopolno senzorično okvaro pod nivojem travmatske poškodbe, brez gibanja;
• Skupina C - bolniki z delno senzorično okvaro, šibkimi gibi, vendar nezadostno mišično močjo za hojo;
• Skupina D - bolniki z nepopolno senzorično okvaro pod nivojem travmatske poškodbe, gibi so ohranjeni, mišična moč je zadostna za hojo s pomočjo;
• Skupina E - bolniki brez senzoričnih in motoričnih okvar pod nivojem poškodbe.

Ameriško združenje za poškodbe hrbtenice (lestvica ASIA; 1992) je predlagalo sistem za ocenjevanje nevroloških okvar pri poškodbah hrbtenjače. Ta sistem ocenjuje mišično moč v desetih pomembnih parnih miotomih na šeststopenjski lestvici:

• 0 - plegija;
• 1 - vidne ali otipljive mišične kontrakcije;
• 2 - aktivni gibi, ki ne morejo preprečiti sile gravitacije;
• 3 - aktivni gibi, ki lahko preprečijo silo gravitacije;
• 4 - celoten obseg aktivnih gibov, ki lahko preprečijo zmeren upor;
• 5 - celoten obseg aktivnih gibov, ki lahko preprečijo močan upor.

Motorične funkcije se ocenjujejo s testiranjem mišične moči v desetih kontrolnih mišičnih skupinah in v povezavi s segmenti hrbtenjače:

• C5 - upogibanje komolca (biceps, brahioradialis);
• C6 - izteg zapestja (extensor carpi radialis longus in brevis);
• C7 - izteg komolca (triceps);
• C8 - upogib prstov roke (flexor digitorum profundus);
• Th1 - addukcija mezinca (abductor digiti minimi);
• L2 - upogib kolka (iliopsoas);
• L3 - izteg kolena (kvadricepsi);
• L4 - dorzalna fleksija stopala (tibialis anterior);
• L5 - izteg palca (extensor hallncis longus);
• S1 - dorzalna fleksija stopala (gastrocnemius, solens).

Najvišji rezultat na tej lestvici je 100 točk (normalno). Vsi rezultati so zabeleženi v zdravstvenem obrazcu.

Najbolj informativni metodi za pregled hrbtenice in hrbtenjače trenutno sta MRI in CT, ki nam omogočata, da odkrijemo ne le grobe strukturne spremembe, temveč tudi majhna žarišča krvavitve v substanci hrbtenjače.

Rentgensko slikanje (spondilografija) hrbtenice nam omogoča odkrivanje: izpahov, zlomov-izpahov vretenc, zlomov lokov, spinoznih in transverzalnih odrastkov, zloma zobatega odrastka vretenca C1, pa tudi pridobivanje informacij o stanju medvretenčnih sklepov, stopnji zoženja hrbteničnega kanala in prisotnosti tujkov.

V primeru suma na kompresijo hrbtenjače se pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače opravi lumbalna punkcija, med katero se izmeri tlak cerebrospinalne tekočine in opravijo se tekočinskodinamski testi (Queckenstedt, Stukey), ki omogočajo ugotavljanje prehodnosti subarahnoidnih prostorov. Okvarjena prehodnost subarahnoidnih prostorov kaže na kompresijo hrbtenjače, kar zahteva takojšnjo dekompresijo hrbtenjače. V primeru poškodbe vratne hrbtenjače so tekočinskodinamski testi relativnega pomena, saj je lahko tudi pri hudi dorzalni ali ventralni kompresiji možganov prehodnost subarahnoidnih prostorov ohranjena zaradi prisotnosti tekočinskih "žepov" na straneh hrbtenjače. Poleg tega tekočinskodinamski testi ne dajejo informacij o lokalizaciji in vzroku kompresije hrbtenjače.

Poleg testov dinamike cerebrospinalne tekočine je mielografija z uporabo radiopaktnih snovi (omnipaque itd.) zelo pomembna pri določanju prehodnosti subarahnoidnih prostorov in stanja hrbtenjačnega kanala, saj omogoča razjasnitev stopnje kompresije hrbtenjače.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Predbolnišnična oskrba poškodbe hrbtenjače

Zdravljenje poškodbe hrbtenjače v predhospitalni fazi vključuje spremljanje in zagotavljanje vitalnih funkcij (dihanje, hemodinamika), imobilizacijo hrbtenice, zaustavitev krvavitve, dajanje nevroprotektorjev (metilprednizolon), analgetikov in sedativov. V primeru zastoja urina se izvede kateterizacija mehurja.

Na mestu poškodbe je medicinsko osebje pozorno na položaj poškodovanca, prisotnost ran, lokalne spremembe (omejena gibljivost hrbtenice, oteklina, bolečina pri palpaciji in perkusiji vretenc). Zdravnik oceni bolnikovo nevrološko stanje, preveri motorično funkcijo zgornjih in spodnjih okončin, oslabljeno občutljivost v njih, mišični tonus in reflekse. Za preprečevanje okužbe rane se daje anatoksin in antitetanusni serum ter uporabljajo antibiotiki širokega spektra.

Zanesljiva imobilizacija hrbtenice za preprečevanje ponavljajočega se premikanja kostnih fragmentov je obvezen pogoj pri prevozu žrtev na specializiran nevrokirurški oddelek.

Bolnike je treba v bolnišnico prepeljati na togih nosilih ali na ščitu. Poškodbe prsnega in ledvenega dela hrbtenjače je treba položiti na trebuh, z blazino ali oporo pod glavo in rameni.

Žrtev je treba s pomočjo treh ali štirih oseb namestiti na nosila. V primeru poškodbe vratne hrbtenice mora bolnik ležati na hrbtu, za zmerno iztegnitev vratu pa se pod ramena namesti majhen vzglavnik.

Imobilizacija vratne hrbtenice se izvaja z uporabo Kendrickove opornice, Shantzove ovratnice, CITO opornice ali kartonske, mavčne ali bombažno-gazne ovratnice. Takšne taktike zmanjšajo umrljivost pri poškodbah hrbtenjače in hrbtenjače za 12 %.

Motnje dihanja se odpravijo s čiščenjem ustne votline od tujkov, bruhanja in sluzi; s premikanjem spodnje čeljusti naprej brez iztegovanja vratu z uporabo umetnega prezračevanja pljuč. Po potrebi se vstavi dihalna pot in izvede intubacija sapnika.

Potrebna je stabilizacija srčne aktivnosti. Nestabilnost srčno-žilnega sistema, ki se lahko kaže kot travmatska simpatektomija, znaki spinalnega šoka (bradikardija, arterijska hipotenzija, simptom toplih spodnjih okončin), je značilna za poškodbo vratne in zgornje torakalne hrbtenjače (kot posledica motenj krvnega obtoka v Clarkovih stranskih stebrih). Arterijska hipotenzija se lahko razvije tudi kot posledica izgube krvi, vendar se v tem primeru opazi tahikardija in hladna, lepljiva koža.

V primeru spinalnega šoka se predpisujejo atropin, dopamin, dajejo se fiziološke raztopine (3-7% raztopina natrijevega klorida), reopoliglucin, hemodez in izvaja se elastično povijanje spodnjih okončin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje poškodbe hrbtenjače

V akutnem obdobju poškodbe hrbtenjače je indicirano intenzivno konzervativno zdravljenje hkrati z ugotavljanjem resnosti in narave poškodbe ter ugotavljanjem indikacij za kirurško zdravljenje.

Prikazano je, da se v prvih 8 urah po poškodbi intravensko dajejo veliki odmerki (30 mg/kg) metilprednizolona, v naslednjih 6 urah še 15 mg/kg, nato pa 5,0 mg/kg vsake 4 ure 48 ur. Metilprednizolon kot zaviralec lipidne peroksidacije je učinkovitejši od običajnega prednizolona ali deksametazona. Poleg tega metilprednizolon zavira hidrolizo lipidov, izboljšuje prekrvavitev tkiv hrbtenjače in aerobno presnovo energije, izboljšuje odstranjevanje kalcija iz celic, povečuje vzdraženost nevronov in prevodnost impulzov. Za odpravo možganskega edema se uporabljajo saluretiki skupaj s hipertonično raztopino natrijevega klorida. Kot antioksidant se uporablja vitamin E (5 ml 2-3-krat na dan). Za povečanje odpornosti možganov na hipoksijo se predpisujejo difenin, seduksen in relanium. Obvezna je zgodnja uporaba kalcijevih antagonistov (nimodipin - 2 ml), magnezijevega sulfata. Zdravljenje poškodbe hrbtenjače z zdravili poveča odpornost možganov na hipoksijo, vendar ne odpravi njene kompresije.

V primeru kompresije hrbtenjače je treba čim prej izvesti dekompresijo hrbtenjače, kar je predpogoj za uspešno zdravljenje bolnikov s poškodbo hrbtenjače. Treba je opozoriti, da je najučinkovitejši zgodnji kirurški poseg (v prvih 24 urah po poškodbi), ko se še lahko obnovijo oslabljene funkcije hrbtenjače.

Indikacije za operacijo poškodbe hrbtenjače

1. Kompresija hrbtenjače ali korenin cauda equina, potrjena s CT, MRI, spondilografijo ali mielografijo.
2. Delna ali popolna blokada poti cerebrospinalne tekočine med lumbalno punkcijo s testi dinamike cerebrospinalne tekočine.
3. Napredovanje sekundarne respiratorne odpovedi zaradi ascendentnega edema vratne hrbtenjače.
4. Nestabilnost motoričnega segmenta hrbtenjače, ki grozi s povečanjem nevroloških simptomov.

Poškodba hrbtenjače: kirurško zdravljenje vključuje:

1. Dekompresija hrbtenjače.
2. Obnova normalnih anatomskih odnosov med hrbtenico, hrbtenjačo, membranami in koreninami. Ustvarjanje pogojev za izboljšanje kroženja cerebrospinalne tekočine in prekrvavitve hrbtenjače.
3. Stabilizacija hrbtenice.
4. Ustvarjanje pogojev za obnovo oslabljenih funkcij hrbtenjače.

Izbira metode dekompresije hrbtenjače je odvisna od stopnje njene poškodbe in narave poškodbe. Dekompresija se izvaja z repozicijo, kornektomijo (odstranitev telesa vretenca), laminektomijo (odstranitev vretenčnega loka, spinastega odrastka). Operacija se zaključi s stabilizacijo (imobilizacijo) hrbtenice - medvretenčna, interspinozna ali medlokna spondilodeza (korporodeza).

V primeru poškodbe vratne hrbtenice se skeletna trakcija izvaja s parietalnimi tuberkulami ali zigomatičnimi loki, uporabljajo se halo naprave, kar pomaga zmanjšati kompresijo hrbtenjače (v 80 % primerov). V nekaterih primerih, ko obstajajo kontraindikacije za skeletno vleko, se izvede kirurški poseg za dekompresijo hrbtenjače, odstranitev kostnih fragmentov s poznejšo fiksacijo poškodovanega segmenta s kovinsko strukturo za sklepne odrastke, loke ali spinozne odrastke. V primeru zlomov vratnih vretenc in poškodb medvretenčnih ploščic se uporablja sprednji pretrahealni dostop, dekompresija hrbtenjače se izvaja s kornektomijo, discektomijo, ki ji sledi sprednja spondilodeza z uporabo kostnega avtografta, titanske kletke, kovinske ploščice na vijakih itd.

Zapleti poškodbe hrbtenjače in njihovo zdravljenje

Nepravočasen kirurški poseg v primeru kompresije hrbtenjače je za bolnika nesprejemljiv in nevaren, saj se zgodaj razvijejo znaki odpovedi več organov - preležanine, infekcijski in vnetni zapleti iz sečil in dihal itd.

Zapleti, ki se razvijejo zaradi poškodbe hrbtenjače, so razdeljeni na:

1. trofične motnje;
2. infekcijski in vnetni procesi;
3. disfunkcija medeničnih organov;
4. deformacija mišično-skeletnega sistema.

Trofične motnje v obliki preležanin in razjed se pojavijo kot posledica poškodbe hrbtenjače, pa tudi kot posledica motenega krvnega obtoka v tkivih, ko so stisnjena.

Vse preležanine, ne glede na čas in kraj njihovega nastanka, gredo skozi naslednje faze:

1. nekroza (za katero je značilna razgradnja tkiva);
2. nastanek granulacij (nekroza se upočasni in nastane granulacijsko tkivo);
3. epitelizacija;
4. trofični ulkus (če se proces regeneracije ne konča z brazgotinjenjem preležanine).

Za preprečevanje preležanin se pacient vsako uro obrača s sočasno masažo kože in mišic, nato pa se koža obriše z razkužili. Na mesta fizioloških izboklin (pod lopaticami, križnico, petami) se namestijo posebne vrečke ali vatirani zvitki. V primeru globokih preležanin (3.–4. stopnja) je indiciran le kirurški poseg, katerega cilj je ustvariti pogoje za čim hitrejše čiščenje rane nekrotičnega tkiva.

Infekcijsko-vnetni zapleti so posledica razvoja okužbe in so razdeljeni na zgodnje in pozne.

Med zgodnje spadajo:

1. gnojni epidurit (vnetni proces se širi na epiduralno tkivo);
2. gnojni meningomielitis (vnetni proces se razvije v hrbtenjači in njenih membranah);
3. absces hrbtenjače.

Med pozne spadajo:

1. kronični epiduritis (potek bolezni brez izrazite temperaturne reakcije);
2. arahnoiditis (potek bolezni je kronični produktivni vnetni proces s stiskanjem hrbtenjače).

Disfunkcija medeničnih organov se kaže z zadrževanjem ali inkontinenco urina in blata. Razlikujemo naslednje oblike nevrogenega mehurja:

1. normorefleksibilen;
2. hiporefleksivno (za katero je značilen nizek intravezikalni tlak, zmanjšana moč detruzorja in počasen refleks uriniranja, kar povzroči prekomerno raztezanje mehurja in kopičenje velike količine preostalega urina);
3. hiperrefleksno (praznjenje mehurja se pojavi samodejno in ga spremlja urinska inkontinenca);
4. arefleksična (z odsotnostjo refleksa mehurja, prekomernim raztezanjem mehurja ali resnično urinsko inkontinenco). Disfunkcijo mehurja zaplete razvoj okužbe v sečilih, ki ob ozadju distrofičnih sprememb sluznice mehurja vodi v razvoj urosepse.

Praznjenje mehurja se izvede s kateterizacijo; mehur se lahko opere z Monroeovim sistemom z antiseptičnimi raztopinami (rivanol, furacilin, kolargil, protargol).

Konzervativna terapija ima pomembno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju okužb sečil. Uporabljajo se furagin, furazolidon, furadonin, 5-NOC, nevigramon. Pri določanju občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike se uporabljajo antibiotiki širokega spektra: cefalosporini prve, druge in tretje generacije, fluorokinoloni itd.

Bolnikom s sindromom retence urina v ozadju arefleksnega ali hiperrefleksnega mehurja se predpisujejo antiholinesterazna zdravila (galantamin, prozerin, kalimin), adrenergični blokatorji (fentolamin), holinomimetiki (karbahol, pilokarpin, aceklidin) in zdravila skupine strihnina (strihnin, sekurinin). Bolniki s sindromom urinske inkontinence v ozadju hiperrefleksnega mehurja se zdravijo z antiholinergičnimi zdravili (atropin, belladonna, platifilin, metacin), spazmolitiki (papaverin, no-špa), mišičnimi relaksanti (baklofen, midokalm), ganglijskimi blokatorji (benzoheksonij). Bolnikom z urinsko inkontinenco v ozadju hipo- ali arefleksije mehurja se predpisuje efedrin.

Spremembe v mišično-skeletnem sistemu se kažejo z različnimi deformacijami hrbtenice, ki so neposredno povezane z mehanizmom poškodbe hrbtenjače. Poleg tega se lahko razvijejo kontrakture okončin, paraartikularne in paraosealne osifikacije, za preprečevanje katerih so pomembni pravilen položaj okončin, masaža in terapevtska gimnastika.

Preprečevanje kontraktur se mora začeti že prvi dan po poškodbi. Vsaj dvakrat na dan je treba izvajati gimnastiko, da se zagotovi polni obseg gibanja v sklepih. Gleženjske sklepe je treba vzdrževati v upognjenem položaju, da se preprečijo ekstenzijske kontrakture.

Bolniki s poškodbo hrbtenjače imajo znatno tveganje za trombembolične zaplete (globoka venska tromboza spodnjega dela noge, pljučna embolija). Za preprečevanje teh zapletov se izvajajo povoji spodnjih okončin, masaža, zgodnja aktivacija poškodovancev, dajanje fraksiparina - 0,3 ml 2-krat na dan, nato pa se predpiše tiklid - 1 tableta 2-krat na dan 2-3 mesece.

V primeru gnojnih zapletov, toksično-septičnega stanja za odpravo sekundarne imunske pomanjkljivosti je predpisan T-aktivin (1 ml 0,1% raztopine subkutano ali intramuskularno vsak drugi dan, skupni odmerek - 500 mcg) in v kombinaciji z imunoglobulinom (25 ml kapalno v intervalih 24 in 48 ur) 75 ml na cikel zdravljenja.

Za zmanjšanje spastičnosti pri bolnikih s hrbtenico se uporabljajo midokalm, baklofen, sirdalud in transkutana električna nevrostimulacija.

V bolj oddaljenem obdobju se izvaja celovita medicinska in socialna rehabilitacija žrtev. Široko se uporabljajo vadbena terapija, masaža okončin, fizioterapevtske metode (iontoforeza lidaze, prozerina; električna stimulacija mehurja). Indicirani so pripravki, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo, nootropiki, vitamini skupine B, nevromidin, biostimulanti itd. V prihodnosti se žrtvam priporoča zdravljenje v specializiranih sanatorijih (Saki, Slavjanok v Doneški regiji, Solenyi liman v Dnepropetrovski regiji itd.).

[ 15 ], [ 16 ]