Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom

Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom sta akutni, fulminantni motnji, za katero sta značilni trombocitopenija in mikroangiopatska hemolitična anemija. Druge manifestacije vključujejo vročino, spremenjeno zavest in odpoved ledvic. Diagnoza zahteva značilne laboratorijske nepravilnosti, vključno s Coombs-negativno hemolitično anemijo. Zdravljenje je plazmafereza.

Pri trombotični trombocitopenični purpuri (TTP) in hemolitično-uremičnem sindromu (HUS) pride do uničenja trombocitov brez imunskih mehanizmov. Prosti fibrinski prameni se odlagajo v več majhnih žilah, kar povzroča poškodbe trombocitov in rdečih krvničk. Trombociti se uničijo tudi v majhnih trombih. Mehki trombocitno-fibrinski trombi (brez granulocitne infiltracije žilne stene, značilne za vaskulitis) se razvijejo v številnih organih, lokalizirani predvsem na arteriokapilarnih stikih, opisani kot mikroangiopatije. TTP in HUS se razlikujeta le po stopnji razvoja ledvične odpovedi. Diagnoza in zdravljenje pri odraslih sta enaka. Zato lahko pri odraslih TTP in HUS združimo v eno skupino.

Naslednja patološka stanja lahko povzročijo TGP in HUS: prirojena in pridobljena insuficienca plazemskega encima ADAMTS13, ki cepi von Willebrandov faktor (vWF) in s tem izloča nenormalno velike multimere vWF, ki povzročajo trombocitne trombe; hemoragični kolitis, ki je posledica aktivnosti bakterij, ki proizvajajo toksin Shiga (npr. sevi Escherichia coli 0157:H7 in Shigella dysenteriae); nosečnost (pri kateri je stanje pogosto težko ločiti od hude preeklampsije ali eklampsije); in nekatera zdravila (npr. kinin, ciklosporin, mitomicin C). Mnogi primeri so idiopatski.

Simptomi trombotične trombocitopenične purpure in hemolitičnega uremičnega sindroma

V številnih organih se razvijeta vročina in ishemija različne stopnje. Te manifestacije vključujejo zmedenost ali komo, bolečine v trebuhu in aritmije, ki jih povzroča poškodba miokarda. Različni klinični sindromi so si podobni, razen otroških epidemičnih bolezni (značilnih za HUS), povezanih z enterohemoragično E. coli 0157 in bakterijami, ki proizvajajo toksin Shiga, pogostejših ledvičnih zapletov in spontane razrešitve.

Na ITP in HUS sumimo pri bolnikih z značilnimi simptomi, trombocitopenijo in anemijo. Bolnike testiramo z analizo urina, razmazom periferne krvi, številom retikulocitov, serumskim LDH, delovanjem ledvic, serumskim bilirubinom (neposrednim in posrednim) in Coombsovim testom. Diagnozo potrdimo s prisotnostjo trombocitopenije, anemije s prisotnostjo fragmentov rdečih krvničk v razmazu krvi (trikotne rdeče krvničke in deformirane rdeče krvničke, kar je značilno za mikroangiopatsko hemolizo); dokazi o hemolizi (padec hemoglobina, polikromazija, povečano število retikulocitov, povečan serumski LDH); negativnim direktnim Coombsovim testom. Prisotnost nepojasnjene trombocitopenije in mikroangiopatske hemolitične anemije je zadostna za domnevno diagnozo. Čeprav je vzrok (npr. občutljivost na kinin) ali povezava (npr. nosečnost) pri nekaterih bolnikih jasen, se pri večini bolnikov ITP-HUS pojavi spontano brez očitnega vzroka. ITP-HUS pogosto ni mogoče razlikovati, niti z biopsijo, od sindromov, ki povzročajo identične trombotične mikroangiopatije (npr. preeklampsija, skleroderma, hitro napredujoča hipertenzija, akutna zavrnitev ledvičnega alografta).

Prognoza in zdravljenje trombotične trombocitopenične purpure in hemolitičnega uremičnega sindroma

Epidemični HUS pri otrocih, povezan z enterohemoragično okužbo, običajno spontano izzveni, se zdravi s simptomatskim zdravljenjem in ne zahteva plazmafereze. V drugih primerih je ITP-HUS skoraj vedno smrten, če se ne zdravi. Plazmafereza je učinkovita pri skoraj 85 % bolnikov. Plazmafereza se izvaja vsak dan, dokler ne izginejo znaki aktivnosti bolezni, kar lahko traja od nekaj dni do več tednov. Uporabijo se lahko tudi glukokortikoidi in antitrombotiki (npr. aspirin), vendar je njihova učinkovitost vprašljiva. Mnogi bolniki imajo običajno samo eno epizodo ITP-HUS. Vendar pa se lahko ponovitve pojavijo leta kasneje, in če obstaja sum na ponovitev, morajo bolniki čim prej opraviti vse potrebne preiskave.