Trombocitopenija pri otrocih

Trombocitopenija pri otrocih je skupina bolezni, ki jih zapleta hemoragični sindrom, ki se pojavi kot posledica zmanjšanja števila trombocitov (manj kot 150×10 ⁹ /l) zaradi njihovega povečanega uničenja ali nezadostne proizvodnje.

Trombocitopenija se pojavi pri 25 % novorojenčkov na oddelkih za intenzivno nego, pri čemer ima polovica število trombocitov pod 100 × 10 ⁹ /L, 20 % pa pod 50 × 10 ⁹ /L.

Kaj povzroča trombocitopenijo pri otrocih?

Trombocitopenijo pri otrocih lahko povzroči povečano uničenje trombocitov, zmanjšana proizvodnja ali pa je mešanega izvora.

Povečano uničenje trombocitov je lahko posledica:

• imunopatološki proces (transimunska, izoimunska ali heteroimunska trombocitopenija pri otrocih);
• vazopatije (Kasabach-Merrittov sindrom, sindrom sistemskega vnetnega odziva, sindrom dihalne stiske katere koli geneze, aspiracijski sindrom, pljučnica, pljučna hipertenzija, okužbe brez sindroma sistemskega vnetnega odziva); DIC sindrom;
• trombocitopatija (primarna dedna - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond itd.; sekundarna - povzročena z zdravili, s hiperbilirubinemijo, acidozo, generaliziranimi virusnimi okužbami, dolgotrajno parenteralno prehrano itd.);
• izolirane in generalizirane tromboze zaradi travme, dednih pomanjkanj antikoagulantov (antitrombin III, protein C itd.), antifosfolipidnega sindroma pri materi;
• nadomestne transfuzije krvi, plazmafereza, hemosorpcija itd.

Okvarjena tvorba trombocitov se pojavi pri megakariocitni hipoplaziji (TAR sindrom, aplastična anemija, kongenitalna levkemija, nevroblastom, trisomija 9, 13, 18, 21 parov kromosomov) in zmanjšanju intenzivnosti trombocitopoeze med zdravljenjem matere z zdravili (tolbutamid, tiazidi itd.), preeklampsiji in eklampsiji pri materi, izjemno nizki porodni teži, hudi antenatalni hemolitični bolezni novorojenčka, pomanjkanju sinteze trombocitopoetina itd.

Patologija mešane geneze: trombocitopenija pri otrocih, ki se pojavlja s policitemijo, hudo asfiksijo, hudimi okužbami, sepso, tirotoksikozo itd.

V veliki večini primerov je trombocitopenija pri novorojenčkih posledica povečanega uničenja trombocitov. Le manj kot 5 % vseh trombocitopenij je posledica zmanjšane proizvodnje.

Simptomi trombocitopenije pri otrocih

Za trombocitopenijo pri otrocih je značilna mikrocirkulatorno-žilna krvavitev: petehialne krvavitve, posamezne ali združene v ekstravazate, krvavitve iz sluznic in z mest injiciranja, krvavitve v beločnico, v notranje organe, vključno z intrakranialnimi krvavitvami.

Izoimunska (aloimunska) trombocitopenija pri otrocih

Trombocitopenija ploda in novorojenčka zaradi antigenske nezdružljivosti materinih in fetalnih trombocitov.

Bolezen se diagnosticira pri enem novorojenčku od 5.000–10.000. Ta patologija se lahko pojavi tako med prvo kot med ponovljenimi nosečnostmi. Antigenska nezdružljivost se pojavi, kadar materi primanjkuje trombocitnih antigenov P1a1 (v 50 % primerov izoimunske trombocitopenije) ali Pb2, Pb3, Onrо, Ko itd., kar vodi do izosenzibilizacije in razvoja antitrombocitnih protiteles proti fetalnim trombocitom v materinem telesu.

Simptomi

Klinično sliko izoimunske trombocitopenije pri otrocih zaznamujejo (takoj po rojstvu) petehialni izpuščaj in drobne krvavitve na koži in sluznicah. V hujših primerih (10–12 % bolnikov) se v prvih urah in dneh življenja hemoragični sindrom stopnjuje, pojavijo se melena, pljučne, popkovnične in intrakranialne krvavitve. Tipična je zmerna splenomegalija. Značilna je huda trombocitopenija in podaljšan čas krvavitve. PT in APTT se ne spremenita, PDF pa ni zaznan. Trombocitopenija traja 4–12 tednov in postopoma izgine.

Diagnozo potrdimo z izvedbo reakcije tromboaglutinacije otrokovih trombocitov v materinem serumu.

V 10-12% primerov je možen smrtni izid zaradi krvavitve v vitalnih organih, vendar je na splošno prognoza ugodna, bolezen traja 3-4 mesece in postopoma izgine do popolnega okrevanja.

Zdravljenje

Zdravljenje izoimunske trombocitopenije pri otrocih se začne s pravilnim hranjenjem novorojenčka. 2-3 tedne (odvisno od resnosti bolezni) je treba otroka hraniti z donorskim mlekom ali mlečnimi formulami.

Ker se bolezen po 3-4 mesecih spontano okreva, je zdravljenje z zdravili indicirano, kadar je število trombocitov manjše od 20×10 ⁹ /l in se pojavi krvavitev. Normalni humani imunoglobulin se predpisuje za intravensko dajanje s hitrostjo 800 mg/kg (dnevno kapalno, počasi, 5 dni) ali s hitrostjo 1000-1500 mg/kg (enkrat na 2 dni, 2-3-krat intravensko kapalno, počasi).

Uporabljajo se tudi glukokortikoidi: prednizolon 1-2 mg/(kg×dan) peroralno (2/3 odmerka zjutraj, 1/3 ob 16. uri) 3-5 dni.

Pri hudi trombocitopeniji pri otrocih je učinkovita transfuzija opranih materinih trombocitov v odmerku 10–30 ml/kg ali opranih trombocitov antigen negativnega darovalca (z individualno izbiro glede na antigensko združljivost) prav tako v odmerku 10–30 ml/kg intravensko s kapalno infuzijo. Za preprečevanje reakcije »presadek proti gostitelju« je treba obsevati krvne komponente, pridobljene od bolnikovih sorodnikov.

V odsotnosti krvavitve in zmerni trombocitopeniji (število trombocitov ne nižje od 20-30×10 ⁹ /l) se natrijev etamsilat (Dicynone) daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,5-1,0 ml enkrat na dan 7-10 dni. Kalcijev pantotenat se daje tudi peroralno v odmerku 0,01 g 3-krat na dan 7-10 dni.

Transimunska trombocitopenija pri otrocih

Transimunska trombocitopenija je prehodna trombocitopenija pri otrocih, rojenih materam, ki trpijo za imunskimi oblikami trombocitopenije (Werlhofova bolezen in Fisher-Evansova bolezen).

Transimunska trombocitopenija se pojavi pri 30–50 % otrok, rojenih materam, ki trpijo za temi boleznimi (ne glede na to, ali so bile podvržene splenektomiji ali ne). Bolezen se razvije kot posledica transplacentalnega prenosa materinih antitrombocitnih protiteles ali klona senzibiliziranih limfocitov, kar povzroči trombolizo in trombocitopenijo. Pogosteje (v 50 % primerov) pri transimunski trombocitopeniji pri otrocih ugotovimo izolirano zmanjšanje števila trombocitov, določeno v laboratoriju in brez kliničnih manifestacij. Ko je raven trombocitov manjša od 50x10 ^{9 /} l, se pojavi hemoragični sindrom mikrocirkulacijskega tipa: petehialni izpuščaji, izolirani ekstravazati. Krvavitve iz sluznic in krvavitve v notranje organe so redke. Tipično trajanje hemoragičnega sindroma je 6–12 tednov.

Diagnostika

Diagnoza temelji na družinski anamnezi (trombocitopenija pri materi). Število trombocitov v krvi je zmanjšano, čas krvavitve je podaljšan, čas strjevanja krvi, PT, APTT so normalni. Antitrombocitna protitelesa se določajo v materini krvi in materinem mleku (tudi v primerih, ko je bila mati predhodno prestala splenektomijo).

Zdravljenje

Zdravljenje transimunske trombocitopenije pri otrocih se začne s pravilnim hranjenjem otroka (donorsko mleko ali formula).

Zdravljenje z zdravili je indicirano le v primerih hudega hemoragičnega sindroma. Uporablja se humani imunoglobulin, normalen za intravensko dajanje (800 mg/kg 1-3-krat), predpisana sta tudi natrijev etamsilat in prednizolon. V hujših primerih je režim zdravljenja popolnoma enak kot pri izoimunski trombocitopeniji novorojenčka.

[ 1 ]

Heteroimunska trombocitopenija pri otrocih

Heteroimunska trombocitopenija pri otrocih je imunska oblika trombocitopenije, ki jo povzroča uničenje krvnih ploščic pod vplivom protiteles, ki jih otrokov imunski sistem proizvaja proti trombocitom, naloženim s hapteni zdravilnega, mikrobnega in virusnega izvora.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Razlogi

Vzroki za bolezen so respiratorni in drugi virusi, antibiotiki (cefalotin, penicilin, ampicilin, rifampicin, kloramfenikol, eritromicin), tiazidni diuretiki (acetazolamid, furosemid), barbiturati. Te snovi (hapteni), adsorbirane na površini eritrocitov, spodbujajo nastajanje protiteles proti eritrocitom, kar vodi v celično lizo.

Simptomi

Običajno se 2-3 dni po začetku virusne okužbe ali jemanju zdravila pojavi skromen hemoragični sindrom mikrocirkulacijskega tipa (petehije, ekhimoze). Krvavitve iz sluznic so redke, krvavitev v notranje organe ni. Trajanje hemoragičnega sindroma običajno ne presega 5-7 dni.

Diagnostika

Diagnoza heteroimunske trombocitopenije pri otrocih temelji na anamnestičnih podatkih: povezava z okužbo, predpisovanje zdravil, razvoj v poznem neonatalnem obdobju. Število trombocitov je zmerno zmanjšano, čas krvavitve je normalen ali rahlo povečan, čas strjevanja krvi, PT, PTT so normalni.

Zdravljenje

Običajno zdravljenje ni potrebno. Zdravila je treba prekiniti, po čemer hemoragični sindrom izgine v 2-5 dneh.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prirojena hipo(a) megakariocitoza

TAR sindrom (trombocitopenija - odsotnost radijev) je embriopatija v obliki atrezije radialnih kosti in trombocitopenije pri otrocih zaradi hipo- ali amegakariocitoze.

Etiologija in patogeneza bolezni nista natančno ugotovljeni; za razvoj avtosomno recesivne oblike TAR sindroma je potrebna mikrodelecija kromosoma lq21.1, ki prizadene 11 genov, kar vodi do motenj embriogeneze v 7-9 tednih nosečnosti, kar ima za posledico hipo- ali amegakariocitozo, atrezijo radialnih kosti ter malformacije srca, ledvic in možganov.

Simptomi

Klinični simptomski kompleks vključuje atrezijo obeh radialnih kosti, različne malformacije in hud hemoragični sindrom mikrocirkulacijskega tipa: več petehij, ekhimoze, meleno, krvavitve iz ledvic in pljuč v notranje organe. Bolezen pogosto povzroči smrt v neonatalnem obdobju (zaradi krvavitve v vitalne organe) ali v prvem letu življenja (zaradi različnih prirojenih malformacij).

Diagnostika

Laboratorijske ugotovitve vključujejo izrazito trombocitopenijo pri otrocih (do enega samega trombocita v vzorcu), podaljšan čas krvavitve z normalnim časom strjevanja krvi, normalen PT in rahlo podaljšan PTT, normalno raven fibrinogena, odsotnost FDP, kar izključuje DIC. Mielogram kaže hipomegakariocitozo (do enega samega megakariocita v vzorcih). Ni znakov levkemične infiltracije ali mielodisplastičnega sindroma.

Zdravljenje

V primeru hipo(a)fibrinogenemije se uporabi trombokoncentrat bolnikove krvi iste skupine (20-30 ml/kg intravensko, kapalno). Po potrebi se transfuzija ponovi čez 3-4 dni. Če je število trombocitov v krvi manjše od 20.000 v 1 μl krvi, se izvede presaditev matičnih celic ali kostnega mozga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merrittov sindrom

Prirojena malformacija - velikanski hemangiom v kombinaciji s trombocitopenijo in hemolitično anemijo.

Vzrok za nastanek velikanskega hemangiom ni znan, gre za odlaganje, sekvestracijo in lizo trombocitov in rdečih krvničk. Laboratorijski pregled razkrije hitro zmanjšanje števila trombocitov in povečano lizo rdečih krvničk. Klinično opazimo nagnjenost k krvavitvam, anemijo in zlatenico.

Diagnoza se postavi klinično. Za oceno resnosti bolezni se določi število trombocitov, raven bilirubina in stopnja anemičnega sindroma.

Zdravljenje

Zdravljenje je kirurško. V pripravi na operacijo je treba pri otrocih odpraviti trombocitopenijo (transfuzija trombokoncentrata) in anemijo (transfuzija mase rdečih krvničk). Hormonsko zdravljenje je učinkovito, prednizolon se predpisuje v tabletah po 4-8 mg/(kg x dan), odvisno od otrokove teže in starosti. Najpogosteje se zdravilo jemlje vsak drugi dan brez zmanjšanja odmerka. Trajanje tečaja je 28 dni. Po potrebi se po 6-8 tednih izvede ponovitev tečaja.

May-Hegglinova anomalija

Dedna avtosomno dominantna bolezen: zmerna trombocitopenija pri otrocih zaradi povečane lize trombocitov in redkeje mikrocirkulacijski hemoragični sindrom.

Klinično se med pinch in prick testi opazi povečana nagnjenost h krvavitvam. Laboratorijski pregled razkrije velike velikosti trombocitov - do 8-12 µm (velikanski trombociti), zmerno trombocitopenijo, spremembe v morfologiji trombocitov in nevtrofilcev. Nenormalne velikosti trombocitov so vzrok za njihovo povečano lizo. Hkrati se ugotovijo bazofilni vključki v nevtrofilcih (Döhlejeva telesca). Zdravljenje ni potrebno.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocitopenija pri otrocih s prirojenimi in pridobljenimi okužbami v neonatalnem obdobju

Trombocitopenija pri otrocih s prirojenimi in pridobljenimi okužbami v neonatalnem obdobju se kaže kot hemoragični sindrom, ki ni povezan z DIC, ki se pogosto pojavlja pri hudih nalezljivih boleznih (virusne in bakterijske narave) pri novorojenčkih.

Trombocitopenija v neonatalnem obdobju se pojavi v 10–15 % primerov hudih okužb. Najpogostejši vzrok je prirojena okužba s citomegalovirusom. Redkeje se trombocitopenija pojavi pri prirojeni toksoplazmozi, sifilisu, pa tudi pri okužbah s herpesvirusom in enterovirusom. Od pridobljenih bolezni lahko trombocitopenijo povzročijo sepsa, ulcerozni nekrotični enterokolitis, flegmon in peritonitis. Vzroki za trombocitopenijo pri hudih okužbah brez razvoja DIC sindroma: hipersplenizem, ki vodi do sekvestracije in lize trombocitov, zaviranje odcepitve trombocitov od megakariocitov, povečano uničenje trombocitov zaradi fiksacije toksinov na njih in povečana poraba trombocitov zaradi poškodbe žilnega endotelija. Vsak od teh dejavnikov ali njihove kombinacije povzročijo zmanjšanje števila trombocitov v krvi, kar vodi do razvoja hemoragičnega sindroma.

Klinična slika bolezni je odvisna od osnovne patologije in jo zapleta hemoragični sindrom mikrocirkulacijsko-žilnega tipa (petehije, hematomi na mestih injiciranja, krvavitve iz sluznic, najpogosteje prebavil). Hemoragični sindrom je prehoden, zlahka reverzibilen.

Laboratorijski testi kažejo zmanjšanje števila trombocitov, povečanje časa krvavitve z normalnim časom strjevanja krvi, TT in PTT, vsebnost PDF v krvi pa ni povečana, kar razlikuje trombocitopenijo pri otrocih z okužbami od DIC.

Zdravljenje

Posebno zdravljenje običajno ni potrebno. Potrebno je ustrezno zdravljenje osnovne bolezni. V primeru hude krvavitve in ravni trombocitov manj kot 20×10 ⁹ /l je indicirana nadomestna transfuzija koncentrata trombocitov bolnikove krvne skupine (10–30 ml/kg, intravensko s kapalno infuzijo).

Diagnoza trombocitopenije pri otrocih

Pri trombocitopeniji pri otrocih je treba določiti vsebnost trombocitov v periferni krvi, čas strjevanja krvi, čas krvavitve, PT, protitelesa proti fetalnim trombocitom v krvi in mleku matere ali opraviti Coombsov test (očetovi trombociti z materino krvno plazmo). Po indikacijah se opravi pregled kostnega mozga (mielogram) z materialom, odvzetim s treh točk. Za oceno stopnje izgube krvi se določi vsebnost eritrocitov, hemoglobina in hematokrita.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika trombocitopenije pri otrocih je potrebna za določitev taktike zdravljenja. Diagnostika se izvaja predvsem pri imunskih oblikah dednih in prirojenih bolezni, pa tudi pri trombocitopatiji (dedni in sekundarni) in sekundarni trombocitopeniji pri okužbah brez DIC.

Diferencialna diagnoza trombocitopeničnih stanj pri novorojenčkih

Bolezen	Etiologija in patogeneza	Laboratorijski znaki
Izoimunska trombocitopenija	Izoimunski konflikt zaradi nezdružljivosti materinih in fetalnih trombocitov	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, prisotnost izoimunskih protiteles proti fetalnim trombocitom
Transimunska trombocitopenija	Transplacentalni prenos materine tekočine pri imunski obliki Werlhofove bolezni in Evansove bolezni pri materi	Relevantna anamneza, trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, materina antitrombocitna protitelesa
TAR sindrom	Prirojena hipo- ali amegakariocitoza v kombinaciji z atrezijo radialnih kosti	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, odsotnost ali nizko število megakariocitov v mielogramu. Radialna atrezija, druge malformacije.
Kasabach -Merrittov sindrom	Prirojeni masivni hemangiom, ki povzroča trombocitopenijo zaradi sekvestracije in lize trombocitov	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, velikanski hemangiom
Wiskott -Aldrichov sindrom	Dedna motnja, ki vključuje ekcem, trombocitopenijo zaradi povečane lize trombocitov in nezadostno proizvodnjo protiteles proti endotoksinu.	Trombocitopenija, skrajšana življenjska doba trombocitov, majhna velikost trombocitov
May-Hegglinova anomalija	Dedna trombocitopenija, ki jo povzroča povečana liza nenormalno velikih trombocitov	Trombocitopenija, skrajšana življenjska doba trombocitov. Veliki trombociti
Trombocitopenija pri okužbah	Pri hudih virusnih in bakterijskih okužbah na vrhuncu toksikoze	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, drugi simptomi okužbe
Trombocitopatije	Dedno; zdravilno (etil biskumaacetat, fenobarbital, karbenicilin, cefalosporini itd.)	Normalno ali povečano število trombocitov, oslabljena adhezija trombocitov, podaljšan čas krvavitve
Imunska trombocitopenija	Nastanek protiteles proti trombocitom, naloženim s hapteni virusnega ali zdravilnega izvora	Povezava z zdravili in/ali akutno respiratorno virusno okužbo

[ 26 ], [ 27 ]