Trombocitopenija pri otrocih

Trombocitopenija pri otrocih je skupina bolezni, zapletenih s hemoragičnim sindromom, ki je posledica zmanjšanja števila trombocitov (manj kot 150 × 10 ⁹ / l) zaradi njihovega večjega uničenja ali nezadostne proizvodnje.

Trombocitopenija se pojavi pri 25% novorojenčkov iz enote za intenzivno nego in enote za intenzivno nego, od katerih jih je polovica trombocitov pod 100 × 10 ⁹ / l, 20% pa manj kot 50 × 10 ⁹ / l.

Kaj povzroča trombocitopenijo pri otrocih?

Trombocitopenija pri otrocih je lahko posledica povečanega uničenja trombocitov; zmanjšanje njihove proizvodnje ali mešanega porekla.

Povečano uničenje trombocitov je lahko posledica:

• imunopatološki proces (transimune, izoimunske ali heteroimunske trombocitopenije pri otrocih);
• Vasopatija (sindrom Kazabaha-Merritta, sindrom sistemskega vnetnega odziva, sindrom dihalne stiske katerega koli izvora, aspiracijski sindrom, pljučnica, pljučna hipertenzija, okužbe brez sindroma sistemskega vnetnega odziva); Sindrom DIC;
• trombocitopatije (primarna dedna - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda in drugi; sekundarna zdravila, s hiperbilirubinemijo, acidozo, generaliziranimi virusnimi okužbami, podaljšano parenteralno prehrano itd.);
• izolirana in generalizirana tromboza pri poškodbah, dedne pomanjkljivosti antikoagulantov (antitrombin III, protein C, itd.), materinski antifosfolipidni sindrom;
• transfuzijo krvi, izmenjavo plazme, hemosorpcijo itd.

Proizvodnja kršitve trombocitov pride, ko megakariotične hipoplazija (katranske sindrom, aplastična anemija, prirojena levkemija, nevroblastoma, trisomija 9, 13, 18, 21 parov kromosomov) in zmanjšanje thrombocytopoiesis intenziteto pri materi zdravilo (tolbutamid, tiazidi et al.), preeklampsija in eklampsija pri materi, izredno nizka telesna teža ob rojstvu, huda antenatalna hemolitična bolezen novorojenčka, pomanjkanje sinteze trombocitopoetina itd.

Patologija mešane geneze: trombocitopenija pri otrocih, ki izhaja iz policitemije, hude asfiksije, hudih okužb, sepse, tirotoksikoze itd.

V veliki večini primerov je trombocitopenija pri novorojenčkih posledica večjega uničenja trombocitov. Samo manj kot 5% vse trombocitopenije je posledica zmanjšane proizvodnje.

Simptomi trombocitopenije pri otrocih

Za trombocitopenijo pri otrocih je značilna mikrocirkulacijska žilna vrsta krvavitve: petehialno krvavitev, enkratna ali združitev v ekstravazacijo, krvavitev iz sluznice in mesta injiciranja, krvavitve v beločnice, notranje organe, vključno z intrakranialnimi krvavitvami.

Izoimunska (aloimunska) trobocitopenija pri otrocih

Trombocitopenija ploda in novorojenčka zaradi antigenske nezdružljivosti mater in plodov trombocitov.

Bolezen je diagnosticirana pri enem novorojenčku od 5.000 do 10.000. Ta patologija se lahko pojavi tako med prvo kot ponavljajočo se nosečnostjo. Antigenska nezdružljivost se pojavi v odsotnosti materinskih trombocitnih antigenov P1a1 (v 50% primerov izoimunske trombocitopenije) ali Pb2, Pb3, Onro, Co itd., Kar vodi v izosensitizacijo in tvorbo antitrombocitnih protiteles proti plodu trombocitov v materinem telesu.

Simptomi

Klinično sliko izoimunske trombocitopenije pri otrocih označujemo (takoj po rojstvu otroka) s petehijskim izpuščajem in drobnokrvnimi krvavitvami kože in sluznic. V hujših primerih (10-12% bolnikov) se v prvih urah in dneh življenja poveča hemoragični sindrom, pojavijo se melena, pljučna, popkovična krvavitev in intrakranialne krvavitve. Značilna zmerna splenomegalija. Značilna huda trombocitopenija, povečanje časa krvavitve. PV in APTTV se ne spremenita, ne zaznajo FDP. Trombocitopenija traja 4-12 tednov in se postopoma zmanjšuje.

Diagnozo potrjuje formulacija trombogaglutinacijske reakcije otroških trombocitov v materinem serumu.

V 10-12% primerov je smrt možna zaradi krvavitve v vitalnih organih, vendar je napoved v splošnem ugodna, bolezen traja 3-4 mesece in postopoma izginja do popolnega okrevanja.

Zdravljenje

Terapija z izoimunsko trombocitopenijo pri otrocih se začne s pravilnim hranjenjem novorojenčka. Za 2-3 tedne (odvisno od resnosti bolezni) je treba otroka nahraniti z donorskim mlekom ali mlečnimi formulami.

Ker se bolezen konča s spontanim okrevanjem po 3-4 mesecih, je zdravljenje z zdravili indicirano, kadar je število trombocitov manjše od 20 × 10 ⁹ / l in prisotnost krvavitve. Humani imunoglobulin je predpisan kot normalno za intravensko dajanje s hitrostjo 800 mg / kg (dnevno kapljanje, počasi, 5 dni) ali s hitrostjo 1000-1500 mg / kg (1-krat v 2 dneh, 2-3-krat intravensko, kapalno, počasi).

Uporabljajo se tudi glukokortikoidi: prednizon 1-2 mg / (kg × dni) na usta (2/3 odmerkov zjutraj, 1/3 ob 16 h) za 3-5 dni.

Pri hudi trombocitopeniji pri otrocih je transfuzija opranih materinskih trombocitov v odmerku 10–30 ml / kg ali oprane trombocite antigen-negativnega darovalca (z individualno izbiro za združljivost z antigeni) učinkovita tudi pri 10–30 ml / kg intravensko. Da bi preprečili reakcijo presadka proti gostitelju, je treba komponente sevanja krvi, pridobljene od sorodnikov bolnika, izpostaviti sevanju.

V odsotnosti krvavitve in zmerne trombocitopenije (število trombocitov ni manjše od 20-30 × 10 ⁹ / l) se natrijev etamzilat (Dicynon) daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,5-1,0 ml 1-krat na dan 7-10 dni. Prav tako predpiše kalcijev pantotenat 0,01 g 3-krat na dan v notranjosti za 7-10 dni.

Transimunska trombocitopenija pri otrocih

Transimunska trombocitopenija je prehodna trombocitopenija pri otrocih, ki se rodijo materam z imunskimi oblikami trombocitopenije (bolezen Verlhof in bolezen Fisher-Evans).

Transimunska trombocitopenija se pojavi pri 30-50% otrok, ki se rodijo materam, ki trpijo za temi boleznimi (ne glede na to, ali so bile podvržene splenektomiji ali ne). Bolezen se razvije kot posledica transplacentnega prenosa protiteles do materinega protitelesa ali klona senzibiliziranih limfocitov, zaradi česar pride do trombolize in trombocitopenije. Pogosteje (v 50% primerov) s transimunsko trombocitopenijo pri otrocih ugotovijo izolirano zmanjšanje števila trombocitov, ki jih določajo laboratorijski in brez kliničnih znakov. Ko je nivo trombocitov manjši od 50x10 ^{9 /} l, se pojavi hemoragični sindrom mikrocirkulacijskega tipa: petehialni izpuščaji, posamezni ekstravazati. Krvavitve iz sluznice in krvavitve v notranjih organih se redko opazijo. Tipično trajanje hemoragičnega sindroma je 6-12 tednov.

Diagnostika

Diagnoza temelji na družinski anamnezi (trombocitopenija pri materi). Število krvnih ploščic v krvi se zmanjša, čas krvavitve se poveča, čas strjevanja krvi, PV, APTT je normalen. Anti-trombocitna protitelesa so odkrita v krvi in materinem mleku matere (tudi v primerih, ko je mati prej imela splenektomijo).

Zdravljenje

Zdravljenje transimunske trombocitopenije pri otrocih se začne s pravilnim prehranjevanjem otroka (mleko za dajanje ali mlečne formule).

Zdravljenje z zdravili je indicirano samo za hude hemoragične sindrome. Uporabljeni humani imunoglobulin je normalen za intravensko dajanje (800 mg / kg, 1-3 krat), predpisani so tudi natrijev etamsilat in prednizolon. V hujših primerih se režim zdravljenja popolnoma ujema z režimom zdravljenja pri izoimunski trombocitopeniji novorojenčka.

[1]

Heteroimunska trombocitopenija pri otrocih

Heteroimunska trombocitopenija pri otrocih je imunska oblika trombocitopenije, ki jo povzroča uničenje trombocitov pod vplivom protiteles, ki jih imunski sistem otrokovega telesa proizvaja na trombocite, obremenjene s hapteni medicinskega, mikrobnega in virusnega izvora.

[2], [3], [4]

Razlogi

Vzroki bolezni so dihalni in drugi virusi, antibiotiki (cefalotin, penicilin, ampicilin, rifampicin, kloramfenikol, eritromicin), tiazidni diuretiki (acetazolamid, furosemid), barbiturati. Te snovi (hapteni), adsorbirane na površini rdečih krvnih celic, stimulirajo nastajanje protiteles proti eritrocitom, kar vodi do lize celic.

Simptomi

Običajno se po 2-3 dneh po začetku virusne okužbe ali ob jemanju zdravila pokaže skromen mikrocirkulacijski hemoragični sindrom (petehije, ekhimoze). Krvavitev iz sluznice se redko opazi, v notranjih organih ni krvavitve. Trajanje hemoragičnega sindroma običajno ne presega 5-7 dni.

Diagnostika

Diagnoza heteroimunske trombocitopenije pri otrocih temelji na anamnestičnih podatkih: povezava z okužbo, predpisovanje zdravil, razvoj v poznem neonatalnem obdobju. Število trombocitov je zmerno zmanjšano, čas krvavitve je normalen ali rahlo povečan, čas strjevanja krvi, PV, THT je normalen.

Zdravljenje

Običajno zdravljenje ni potrebno. Ukinitev zdravil je potrebna, po kateri hemoragični sindrom izgine v 2 do 5 dneh.

[5], [6], [7],

Prirojena hipo (a) megakariocitoza

Sindrom TAR (Thrombocytopenia-Absent Radii) - embriopatija v obliki atrezije polmera in trombocitopenije pri otrocih zaradi hipo- ali amegakariocitoze.

Etiologija in patogeneza bolezni nista natančno določeni, za razvoj avtosomno recesivne oblike TAR sindroma je potrebno 11 genomskih mikrodelecij kromosoma lq21.1, ki povzročijo motnje embriogeneze pri 7-9 tednih nosečnosti, kar ima za posledico hipo- ali amegariocitozo, atresijo polmera., malformacije srca, ledvic in možganov.

Simptomi

Kompleks kliničnih simptomov vključuje atresijo obeh radialnih kosti, različne malformacije in hud hemoragični sindrom mikrocirkulacijskega tipa: večkratne petehije, ekhimoze, melene, krvavitve iz ledvic in pljuč v notranje organe. Bolezen pogosto povzroči smrt v neonatalnem obdobju (od krvavitve v vitalne organe) ali v prvem letu življenja (iz različnih prirojenih malformacij).

Diagnostika

Laboratorij, značilen za izrazito trombocitopenijo pri otrocih (do posameznih krvnih plošč v pripravku), povečanje časa krvavitve pri normalnem času strjevanja krvi, normalno PV in nekoliko podaljšano PTT, normalno raven fibrinogena in odsotnost FDP, ki izključuje DIC. Na mielogramu: hipomegakariocitoza (do posameznih megakariocitov v pripravkih). Hkrati ni nobenih znakov levkemične infiltracije in mielodisplastičnega sindroma.

Zdravljenje

Pri hipo (a) fibrinogenemiji se uporablja skupina bolnikov s trombokoncentratom v krvi (20–30 ml / kg intravensko, kapalno). Če je potrebno, transfuzijo ponovite po 3-4 dneh. Če je število trombocitov v krvi manjše od 20.000 v 1 µl krvi, se opravijo matične celice ali presaditev kostnega mozga.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Sindrom Kazabaha-Merritte

Prirojene malformacije - velikanski hemangiom v kombinaciji s trombocitopenijo in hemolitično anemijo.

Razlog za nastanek velikega hemangioma ni znan, povzroča odlaganje, sekvestracijo in lizo trombocitov in eritrocitov. V laboratorijski študiji so ugotovili hitro zmanjšanje števila trombocitov in povečano lizo rdečih krvnih celic. Klinično opazimo nagnjenost k krvavitvam, anemijo in zlatenico.

Diagnoza je klinično dokazana. Za oceno resnosti bolezni določimo število trombocitov, raven bilirubina in stopnjo anemičnega sindroma.

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje. Pri pripravi na operacijo je potrebna korekcija trombocitopenije pri otrocih (transfuzija tromboconcentrata) in anemija (transfuzija mase eritrocitov). Učinkovita hormonska terapija, prednizon je predpisana v tabletah po 4-8 mg / kg kg, odvisno od telesne teže in starosti otroka. Pogosteje se zdravilo jemlje vsak drugi dan brez zmanjšanja odmerka. Trajanje tečaja 28 dni. Če je potrebno, po 6-8 tednih ponovite tečaj.

Anomalija maja-Hegglina

Dedna avtosomno dominantna bolezen: zmerna trombocitopenija pri otrocih zaradi povečane lize trombocitov in, redkeje, mikrocirkulacijskega hemoragičnega sindroma.

Klinično opazimo povečano nagnjenost k krvavitvam med postopki stiskanja in barvanja. V laboratorijski študiji: velike velikosti trombocitov - do 8-12 mikronov (velikanski trombociti), zmerna trombocitopenija, spremembe v morfologiji trombocitov in nevtrofilcev. Nenormalna velikost trombocitov je razlog za njihovo povečano lizo. Istočasno se določijo bazofilni vključki v nevtrofilcih (Gyölejevo telo). Zdravljenje ni potrebno.

[20], [21]

Trombocitopenija pri otrocih s prirojenimi in pridobljenimi neonatalnimi okužbami

Trombocitopenija pri otrocih s prirojenimi in pridobljenimi neonatalnimi okužbami kaže na hemoragični sindrom, ki ni povezan z DIC, ki se pogosto pojavi pri hudih nalezljivih boleznih (tako virusnih kot bakterijskih) pri novorojenčkih.

Trombocitopenijo v neonatalnem obdobju najdemo v 10-15% primerov hudih okužb. Njihov najpogostejši vzrok je prirojena okužba s citomegalovirusom. Manj pogosto se trombocitopenija pojavi pri prirojeni toksoplazmozi, sifilisu in okužbah z virusom herpes in enterovirusom. Od pridobljenih bolezni, sepse, nekrotizirajočega enterokolitisa, flegmona in peritonitisa lahko povzročijo trombocitopenijo. Vzroki trombocitopenije pri hudih okužbah brez razvoja sindroma DIC: hipersplenizem, ki povzroči sekvestracijo in lizo trombocitov, zatiranje pilinga trombocitov iz megakariocitov, povečano uničenje trombocitov zaradi fiksacije toksinov na njih in povečano uživanje trombocitov, ko je poškodovana endotelijska poškodba. Vsak od teh dejavnikov ali njihovih kombinacij povzroči zmanjšanje števila trombocitov, kar vodi do razvoja hemoragičnega sindroma.

Klinična slika bolezni je odvisna od osnovne patologije in je otežena zaradi hemoragičnega sindroma mikrocirkulacijsko-žilnega tipa (petehije, hematome na mestih injiciranja, krvavitve iz sluznice, pogosteje prebavila). Hemoragični sindrom je prehoden in lahko reverzibilen.

V laboratorijski študiji so ugotovili zmanjšanje števila trombocitov, povečanje časa krvavitve med normalnim časom strjevanja krvi, TV in PTT, količina PDF v krvi ni povišana, kar razlikuje trombocitopenijo pri otrocih z okužbami z DIC.

Zdravljenje

Posebno zdravljenje običajno ni potrebno. Potrebna je ustrezna terapija osnovne bolezni. Pri hudih krvavitvah in trombocitnih koncentracijah, manjših od 20 × 10 ⁹ / l, je indicirana nadomestna transfuzija krvne skupine bolnika s trombocontinentom (10–30 ml / kg, intravensko kapljanje).

Diagnoza trombocitopenije pri otrocih

Pri otrocih s trombocitopenijo je treba določiti število trombocitov v periferni krvi, čas strjevanja krvi, čas krvavitve, PV, protitelesa proti plodu trombocitov v krvi in materinem mleku ali Coombsov test (očetove trombocite s krvno plazmo matere). Glede na pričevanje je bila izvedena študija kostnega mozga (mielogram) z zbiranjem materiala iz treh točk. Za oceno stopnje izgube krvi določite vsebnost rdečih krvnih celic, hemoglobina in hematokrita.

[22], [23], [24], [25]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza trombocitopenije pri otrocih je potrebna za določitev taktike zdravljenja. Diagnoza se izvaja predvsem z imunskimi oblikami dednih in prirojenih bolezni ter s trombocitopatijo (dedno in sekundarno) in sekundarno trombocitopenijo pri okužbah brez DIC.

Diferencialna diagnostika trombocitopeničnih stanj pri novorojenčkih

Bolezen	Etiologija in patogeneza	Laboratorijski znaki
Isoimunska trombocitopenija	Izoimunski konflikt zaradi maternalne in fetalne trombocitne nezdružljivosti	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, prisotnost izoimunskih protiteles proti plodu trombocitov
Transmembranska trombocitopenija	Transplacentni prehod materine v imunsko obliko Verlgofove bolezni in Evansove bolezni pri materi	Ustrezna anamneza, trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, protitelesa na materinih trombocitih
TAR-sindrom	Prirojena hipo- ali amegakariocitoza v kombinaciji z atresijo polmera	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, odsotnost ali nizka vsebnost megakariocitov v mielogramu. Atresija radialnih kosti, druge malformacije
Kazabaha- Merrittov sindrom	Prirojena masivna hemangioma, ki povzroči trombocitopenijo zaradi sekvestracije trombocitov in lize	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, velikanski hemangiom
Sindrom Viskotta- Aldrich	Dedna patologija, vključno z ekcemom, trombocitopenijo zaradi povečane lize trombocitov in nezadostna proizvodnja protiteles protiendotoksina	Trombocitopenija, skrajšanje življenjske dobe trombocitov, majhna velikost trombocitov
Anomalija maja-Hegglina	Dedna trombocitopenija, ki jo povzroča povečana liza nenormalno velikih trombocitov	Trombocitopenija, skrajšanje življenjske dobe trombocitov. Velike trombocite
Trombocitopenija za okužbe	Za hude virusne in bakterijske okužbe na višini toksemije	Trombocitopenija, podaljšan čas krvavitve, drugi simptomi okužbe
Trombocitopatija	Dedna; zdravila (etil Biscumate, fenobarbital, karbenicilin, cefalosporini itd.)	Normalno ali povečano število trombocitov, zmanjšana adhezija trombocitov, podaljšan čas krvavitve
Imunska trombocitopenija	Oblikovanje protiteles proti trombocitom, obremenjenih s hapteni virusnega ali zdravilnega izvora	Povezava z zdravili in / ali ARVI

[26], [27]