Tropske mikoze: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Mikotične kožne lezije so zelo pomemben praktični problem, tako zaradi svoje izjemne razširjenosti kot tudi zaradi znane nalezljivosti. To še toliko bolj velja za tropske dermatomikoze, ki jih tako kot vso tropsko patologijo lahko razdelimo na tropske dermatomikoze v samem pomenu besede, ki se pojavljajo izključno v vročem podnebju, in kozmopolitske dermatomikoze, ki svoje značilne, včasih zelo izrazite klinične in epidemiološke značilnosti pridobijo v tropskih razmerah.

Kot primer med tako zelo pogostimi kozmopolitskimi mikozami naj omenimo površinske glivične kožne lezije ali keratomikoza, katere izrazit predstavnik so različne različice versicolorja ali pityriasis versicolor.

Kaj povzroča tropsko dermatomikozo?

Danes je dokončno ugotovljeno, da so lipofilne glive iz rodu Malassezia ob določenih predispozicijskih dejavnikih glavni etiološki dejavnik pityriasis versicolor. Mimogrede je treba povedati, da lahko Malassezia spp. igra etiopatogenetsko vlogo v zelo širokem spektru patoloških procesov tako pri otrocih kot pri odraslih, zdravih posameznikih in v stanjih imunske pomanjkljivosti - folikulitis, seboroični dermatitis, neonatalna pustuloza, onihomikoza (pogosto registrirana v Južni Ameriki), zunanji in srednji otitis, konfluentna papilomatoza in morda tudi luskavica lasišča.

Tropski rumeni lišaj

Izrazit primer pityriasis versicolor v vročem podnebju je tropski rumeni lišaj, ki ga povzroča predvsem Malassezia furfur, ki je povezan s keratomikozo in je značilen po pojavu majhnih rumenkasto-oranžnih pikčastih izpuščajev, predvsem na koži obraza, vratu, redkeje - na drugih področjih. Neodvisnosti te keratomikoz ne prepoznajo vsi, zato jo je bolj primerno uvrstiti med različice pityriasis versicolor.

Rumeni lišaj najpogosteje najdemo v tropskih in subtropskih državah jugovzhodne Azije, Južne Amerike in Kube, redkeje pa na afriški celini. Bolezen je izrazito sezonske narave in se običajno pojavi v sezoni največje vlažnosti. Prizadenejo ne le odrasli, ampak tudi otroci, med katerimi lahko opazimo skupinske bolezni.

Simptome tropskega rumenega lišaja zaznamuje pojav na koži obraza in vratu sprva majhnih in nepravilno oblikovanih rumenkastih madežev z rahlim oranžnim odtenkom. Ko rastejo periferno, se združujejo in tvorijo velike madeže z bolj ali manj cikličnimi obrisi, na površini katerih se rahlo lušči. Subjektivni občutki so odsotni.

Tropski črni lišaj

Tropski črni lišaj (tinea nigra) velja za različico tropske keratomikoz s pikami ustrezne barve, ki imajo tudi najljubšo lokalizacijo na koži obraza. Poleg tega so v tropskih razmerah zelo razširjene tudi klasične različice lišaja versicolor s tipično lokalizacijo in nagnjenostjo k obsežnim lezijam.

Piedra

Piedro lahko uvrstimo v skupino glivičnih lezij las oziroma tipične predstavnike tropskih mikoz. Za to trihomikozo je značilen razvoj majhnih, večkratnih ali posameznih gostih nodularnih tvorb na laseh, ki so kolonije glive, ki v obliki manšete obdajajo lase. Piedro najdemo predvsem v državah Srednje in Južne Amerike, pogosteje v Kolumbiji, Argentini, Braziliji, Paragvaju in Urugvaju. Posamezni primeri so bili zabeleženi v jugovzhodni Aziji, na Japonskem in v nekaterih drugih državah. Povzročitelji piedre so predstavniki rodu Trichosporon, zlasti pri beli piedri - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale in drugi.

Vzroki za Piedro

Patogenetski dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolezni, so visoka temperatura in vlažnost okolja ter določeni socialni in življenjski pogoji. Na primer, določen pomen imajo nekateri nacionalni običaji, zlasti mazanje las z rastlinskimi olji in fermentiranimi mlečnimi izdelki pri oblikovanju. Pogoji, ki se dolgo časa ustvarjajo s to metodo oblikovanja las (pri visoki temperaturi in vlažnosti okolice), so blizu termostatskim pogojem za razvoj glive. Prav tako je značilno, da se piedra pojavlja predvsem pri ljudeh z ravnimi dolgimi lasmi in redkeje - s kratkimi in kodrastimi lasmi. Očitno zato piedre na afriški celini praktično ne najdemo. Zbolijo lahko ljudje obeh spolov, čeprav je nekoliko pogostejša pri mladih ženskah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi Piedre

Simptome piedre zaznamuje prisotnost več, do 20-30 ali več majhnih in zelo trdih vozličkov na laseh v predelu lasišča, ki so še posebej dobro vidni skozi povečevalno steklo. Izgledajo kot nepravilne, ovalne ali vretenaste tvorbe, ki obkrožajo lase v obliki skoraj popolnega obroča. V nekaterih primerih se zaradi zlitja tesno lociranih vozličkov zdi, da so lasje obdani s trdno mufo. Obstajata dve glavni vrsti piedre: črna in bela.

Za tropsko ali črno piedro je značilna rjavkasta ali temno rjava barva vozličkov, ki jih je mogoče zlahka prepoznati s palpacijo, ko lase prehajate med prsti. Včasih se v napredovalih primerih močno potegnjeni lasje zaradi lepljenja vozličkov tesno prilepijo drug na drugega in tvorijo cele šope prizadetih las, kar pogosto imenujemo kolumbijska vozlička. Vendar pa tudi v tako hudih primerih lasje sami praktično niso prizadeti, saj so spore le na laseh, ne prodirajo v notranjost in s tem ne vplivajo na povrhnjico, zato se lasje, ki jih je prizadela piedra, nikoli ne odlomijo.

Bela piedra je videti nekoliko drugače, poleg južnoameriških držav pa jo najdemo tudi v azijskih in evropskih državah. Belo piedro lahko opazimo pri moških na območju rasti brade in brkov, pri ženskah pa na lasišču, na sramnici in pod pazduhami. Vozlički pri beli piedri imajo svetle tone s sivkasto rumenimi in mlečno mat odtenki, niso tako kamniti kot pri črni piedri. Velikost izrastkov pri beli piedri včasih doseže 7-10 mm.

Diagnoza Piedre

Diagnoza piedre običajno ni težka in temelji na tipičnih kliničnih manifestacijah.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje Piedre

Najbolj radikalen način zdravljenja piedre je striženje las, ki jih je prizadela glivica. Možna je tudi uporaba posebnih zdravilnih šamponov, ki vsebujejo antimikotike v potrebni koncentraciji, predvsem iz skupine azolov.

Uvožena trihomikoza

Ločen problem v kontekstu tropske dermatomikoze je lahko morebitno tveganje uvoza tropske okužbe v države z zmernim podnebjem. Primer takšne uvožene glivične okužbe iz skupine trihomikoz so lahko nekatere različice površinske trihofitoze lasišča, ki je splošno znana kot ena najbolj nalezljivih oblik trihomikoze. Patogeni, izolirani v takšnih uvoženih primerih, so najpogosteje razvrščeni kot Trichophyton soudanense in so običajno "uvoženi" iz držav afriške celine. Klinična slika takšne trihomikoze se praktično ne razlikuje od slike navadne "lišajeve gliste". Potrebna budnost dermatologa postane še toliko bolj pomembna v primeru te diagnoze pri pacientu, ki je prispel iz tropskih držav.

Kronična kandidiaza kože in sluznic

Glive rodu Candida so zelo pogosta okužba, ki lahko pridobi poseben pomen v tropskem podnebju, kjer se oblikujejo najugodnejši pogoji za njihovo rast in razmnoževanje. Kožne in sluznične lezije, ki jih povzročajo Candida spp., v teh pogojih pogosto pridobijo kroničen, razširjen značaj. Primer je kronična kandidiaza kože in sluznic, ki združuje sočasne lezije teh struktur. Koža postane eritematozno-infiltrirana, prekrita s skorjami in vegetacijami. Sosednja področja sluznic so močno hiperemična, prekrita z belo prevleko, pogosto z granulomatozo.

Kot je znano, kandidiaza kože in sluznic nima posebne nagnjenosti k endemiji in se pojavlja povsod. Vendar pa lahko poleg visoke temperature in vlažnosti v tropskih razmerah širjenje te mikoze znatno olajša tudi hipovitaminoza, ki je tako značilna za številne države v tem pasu.

Za pogoste dermatomikoze, pri katerih je Tr. rubrum pogosto prepoznan kot povzročitelj, je v tropskih razmerah značilno hitro širjenje lezij na velike površine kože, pri čemer je v proces vključena tudi koža obraza.

Poleg tega je bilo v zadnjih letih v evropskih državah zabeleženo opazno povečanje števila uvoženih glivičnih okužb s skupno klinično sliko, vendar s patogeni, ki so netipični za zmerno podnebje. Obstaja mnenje, da to ni povezano le z migracijskimi procesi, temveč se lahko pojavi tudi s preprostim fizičnim prenosom patogena po transportnih poteh. Zlasti površinska dermatomikoza, ki jo povzroča Scytalidium dimidiatum, je bila v zadnjih letih v Evropi diagnosticirana pri ljudeh, ki prihajajo iz jugovzhodne Azije in Oceanije. Klinični simptomi te glivične okužbe so zelo podobni simptomom hiperkeratotične mikoze stopal, vendar številne njene podrobnosti še niso bile raziskane, vključno z mehanizmom prenosa. Ker so številni primeri glivične okužbe v začetnih fazah razvoja asimptomatski ali pa so lahko podobni drugim boleznim, je potrebna posebna pozornost za izboljšanje diagnostičnih zmogljivosti takšne glivične okužbe.

Z vidika tropske dermatologije so še posebej zanimive globoke mikoze, za katere je znano, da so precej pogoste v vročih državah. Najbolj presenetljiv primer te skupine je maduromikoza.

[ 9 ]

Maduromikoza

Madurova bolezen ali Madurovo stopalo (micetom) je eden od klasičnih predstavnikov hudih in dolgotrajnih globokih mikoz tropskih držav s prevladujočimi lezijami stopal in goleni.

Bolezen je znana že dolgo - njen prvi opis sega v začetek 17. stoletja. Maduromikoza se pojavlja v mnogih državah sveta s tropskim ali subtropskim podnebjem: to so skoraj vse države jugovzhodne Azije, številne države Afrike in Južne Amerike. Sporadični primeri se pojavljajo tudi v nekaterih evropskih državah z zmernim podnebjem. Mnogi dermatologi so nagnjeni k temu, da maduromikoza velja za polietiološko bolezen, saj glive, ki povzročajo bolezen, ugotovljene v različnih primerih, pripadajo najrazličnejšim družinam, rodovom in vrstam: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus itd.

Vzroki za Madurovo bolezen

Na splošno lahko povzročitelje maduromikoze uvrstimo med oportunistične organizme. So zelo razširjeni v naravi, zlasti v tropskem podnebju. Glavna pot okužbe je eksogena, prodiranje patogena pa olajšajo poškodbe, na primer s trni ali ostrimi konci rastlin ali preprosto hoja bosih nog po onesnaženih tleh.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi Madurove bolezni

Najpogosteje se proces začne v predelu stopal, nekoliko redkeje - v predelu goleni. Na mestu prodiranja patogena se pojavi en sam vozel velikosti graha, gost in na palpacijo nekoliko boleč. Ko se vozlički povečajo in razširijo, se po nekaj mesecih njihov osrednji del začne mehčati, pojavi se nihanje. Sčasoma se absces odpre z nastankom fistul, iz katerih se izloča gnojen izcedek z neprijetnim vonjem, ki vsebuje 2-3 mm druze glive, vidne s prostim očesom, podobne zrnom, ki spominjajo na kaviar. Barva teh druz je lahko različna - bela, rumena, črna, včasih rdeča, kar je odvisno od pigmenta, ki ga izločajo glive v različnih fazah svojega razvoja.

V 3-4 letih se proces počasi širi tako na zdrava področja kot na globlje plasti kože, podkožnega tkiva in celo na poškodbe kosti. Stopalo se poveča, postane grudasto in močno deformirano, včasih dobi videz brezoblične mase. Stopalni lok se zgladi, prsti se zdijo obrnjeni navzgor, golenica pa se, nasprotno, zdi opazno tanjša.

Diagnoza Madurove bolezni

V tipičnih primerih diagnoza maduromikoza ni težka in temelji na tipičnih kliničnih manifestacijah. V nekaterih primerih je potrebna diferencialna diagnoza z aktinomikozo.

[ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje Madurove bolezni

Kar zadeva prognozo, maduromikoza ne spada med bolezni s hudo prognozo; znani so celo primeri samozdravljenja. Vendar pa lahko razvoj deformacije stopala in kostnih lezij zahteva kirurški poseg, vse do amputacije stopala.

Sporotrihoza

Druga tropska mikoza - sporotrihoza - je kronična bolezen iz skupine globokih mikoz z limfogenimi lezijami predvsem kože, podkožnega tkiva in redkeje drugih organov in sistemov. Sporotrihozo najpogosteje najdemo v južnoameriških državah, predvsem v Mehiki, nekoliko manj pogosto pa v afriških in jugovzhodnoazijskih državah.

Kaj povzroča sporotrihozo?

Sporotrihozo povzročajo različne vrste gliv iz roduSporotrichon. Kot saprofiti so v naravi zelo razširjene, v tleh, na rastlinah, zelenjavi, cvetju itd. Visoke temperature in vlažnost prispevajo k njihovemu obstoju in širjenju v naravi. Po mnenju večine raziskovalcev se okužba pri ljudeh pojavi eksogeno, najpogosteje po poškodbi kože in redkeje sluznic. Zbolijo lahko ljudje vseh starosti in spola. Lokalizacija izpuščaja je povezana z odprtimi deli telesa, ki so pogosto poškodovani: roke, noge, podlakti in včasih obraz. Običajno ločimo dve klinični obliki sporotrihoze: lokalizirano in diseminirano. Lokalizirana oblika se včasih imenuje limfatična in je pogostejša od diseminirane oblike.

Simptomi sporotrihoze

Sprva se na mestu prodiranja patogena razvije majhna aknasta tvorba, ki se nato spremeni v tipično razjedo. Včasih se vse lahko začne z dlesni podobnim vozlom. Vozliček ali vozel, sprva velik kot grah, gost in neboleč, se začne postopoma povečevati in dobi obliko polkrožnega tumorja. Tvorba se zlije s podkožno maščobo, koža nad njo se vname, dobi umazano modrikast odtenek in se po nekrotizaciji spremeni v razjedo. Celoten proces traja precej dolgo. Včasih se ta primarna posledica sporotrihoze imenuje sporotrihozni šankr. Običajno je posamezna, vendar je možno, da so hkrati prisotna tri ali pet žarišč.

Postopoma so v proces vključene tudi regionalne bezgavke, na koži pa se pojavijo linearne proge. Palpirajo se kot vrvice z zadebelitvami v obliki kroglic. Značilen znak je popolna odsotnost bolečine tudi med palpacijo. Kasneje se lahko vzdolž prizadete bezgavke včasih pojavijo linearne sekundarne bezgavke, nekatere od njih pa imajo enak razvojni cikel kot primarna prizadeta bolezen.

Za lokalizirano obliko sporotrihoze je značilen benigni potek. Sporotrihoza poteka zadovoljivo brez izrazitih sprememb v krvi. Nekateri avtorji opisujejo aknam podobne manifestacije sporotrihoze, ki lahko sprva posnemajo akne vulgaris, zlasti njene konglobatne različice.

Diagnoza sporotrihoze

V tipičnih primerih lokalizirane sporotrihoze ni težko diagnosticirati. V dvomljivih situacijah pa lahko diagnozo potrdimo s kulturo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Globoke mikoze tropskih območij

Južnoameriška blastomikoza ali brazilska blastomikoza je tudi pogosta globoka mikoza v tropskih regijah.

Ta predstavnik globokih mikoz se pojavlja predvsem na južnoameriški celini in je značilen po torpidnem poteku z razvojem ulcerozno-granulomatoznih lezij ne le kože, temveč tudi sluznic, včasih s prizadetostjo notranjih organov, prebavil in bezgavk. Povzročitelj bolezni je trenutno prepoznan kot Blastomyces braziliensis, ki je blizu blastomicet severnoameriške blastomikoze. Domneva se, da patogen vstopi v človeško telo eksogeno. Vendar pa vloga endogene poti okužbe ni izključena.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Južnoameriška blastomikoza

Južnoameriška blastomikoza se pojavlja izključno v podnebnih razmerah vročih držav. Brazilija velja za glavno endemično regijo. Najdemo jo tudi v drugih državah Srednje in Južne Amerike. Običajno zbolijo mladi in ljudje srednjih let, moški nekoliko pogosteje. Običajno so opisane lokalizirane in redkeje generalizirane oblike. Med lokaliziranimi oblikami ločimo kožne, mukokutane in visceralne.

Na mestu vdora patogena se sprva pojavijo združeni papularni izpuščaji. Včasih se bolezen začne takoj s klinično sliko angine ali ulceroznega stomatitisa. Postopoma se v nekaj mesecih oblikuje precej obsežen gost infiltrat, ki se postopoma zmehča in podvrže centralni nekrozi s površinsko razjedo. Površina razjed je prekrita z granulacijami, vendar se rast nadaljuje tako v globino kot vzdolž oboda, pri čemer zajame pomembna področja sluznice ustne votline, žrela, nazofarinksa s prehodom na bolj oddaljena področja sluznice in kože. Hkrati se razvije reakcija regionalnih bezgavk: povečajo se, postanejo boleče in se zrastejo med seboj in s podkožnimi tkivi. Kasneje, brez zdravljenja, zaradi posplošitve procesa bolezen postane vse bolj sistemska.

Diagnoza južnoameriške blastomikoze temelji na tipičnih kliničnih manifestacijah in laboratorijskih podatkih, vključno s študijami kulture. Prognoza brez zdravljenja ni vedno ugodna in bolezen je lahko usodna.

Zdravljenje tropske dermatomikoze

Zdravljenje tropskih dermatomikoz, pa tudi njihovih analogov iz zmernega podnebja, se običajno izvaja z zunanjimi antimikotiki, predvsem iz skupine azolov ali terbinafina. V primeru obsežne poškodbe kože pri keratomikozah je indicirana sistemska uporaba antimikotikov.

Zdravljenje tropskih mikoz kože

Na splošno se zdravljenje tropskih kožnih mikoz s sodobnimi močnimi protiglivičnimi sredstvi sistemskega in zunanjega delovanja v večini primerov izkaže za precej uspešno. Izbira specifičnega protiglivičnega sredstva bo odvisna tako od klinične slike glivične kožne lezije kot od individualnih značilnosti bolnika in od zmogljivosti lokalnega farmacevtskega trga.