Tuberkuloza ledvic - Simptomi in diagnoza

Simptomi ledvične tuberkuloze

Simptomi ledvične tuberkuloze so žal redki in nespecifični. V parenhimatozni fazi, ko so žarišča vnetja prisotna le v tkivu organa, so klinične manifestacije lahko minimalne, redke: blago slabo počutje, občasno subfebrilna temperatura. Pri 30–40 % bolnikov so klinične manifestacije lahko odsotne. Z napredovanjem procesa se lahko pojavijo bolečine v ledvenem predelu, makrohematurija in disurija.

Bolečina na prizadeti strani se v začetni fazi pojavi pri 7 % bolnikov, pri 95 % pa pri napredovalem destruktivnem procesu; lahko je topa bolečina na ozadju napredovanja infiltrativnega vnetja in postopno razvijajočih se procesov, ki motijo odtok urina iz ledvice. Ko pride do uničenja, zavrnitve nekrotičnih kazeoznih mas, zlasti s spremembami v ureteropelvičnem segmentu in sečevoda, lahko bolečina spominja na ledvično koliko z vsemi njenimi kliničnimi značilnostmi, ki jo spremljajo mrzlica, vročina, znaki zastrupitve. Vendar pa so lahko svetli simptomi akutnega vnetnega procesa v ledvicah odsotni.

Neboleča makrohematurija je opažena pri 17 % bolnikov. Arterijska hipertenzija kot znak specifične okvare ledvic se pojavlja v 1 % opazovanj v začetnih fazah in v 20 % pri napredovali tuberkulozi. Makroskopska hematurija se po zbirni statistiki pojavlja le v 8–10 % primerov, ni masivna in jo redko spremlja prehod krvnih strdkov v urinu.

Najpogostejši simptomi ledvične tuberkuloze so: disurija, pogosto boleče uriniranje (2 % v začetnih fazah in 59 % pri subtotalni in popolni uničitvi). Dizurija se pojavi zaradi zgodnje poškodbe mehurja. Anamneza zagotavlja pomembne informacije: anamneza tuberkuloze pljuč, bezgavk, eksudativnega plevritisa, tuberkuloze kosti in sklepov itd. bi morala vzbuditi sum na možno ledvično tuberkulozo. Dolgotrajen stik s tuberkulozno obolelimi v družini in doma, v industrijskih kolektivih, v zaporih itd. je zelo pomemben za anamnezo.

Diagnoza ledvične tuberkuloze

Anamneza pljučne ali tuberkuloze drugih organov; zunajledvična tuberkuloza, ki sočasno spremlja ledvično tuberkulozo; tuberkuloza pri bližnjih sorodnikih; stik z bolniki s tuberkulozo; spremembe, značilne za predhodno tuberkulozo, odkrite z rentgenskim pregledom pljuč - vse to nam omogoča, da posumimo na specifično naravo bolezni ledvic. Pri večini bolnikov s tuberkulozo ledvic lahko celovit pregled razkrije poškodbe drugih organov in sistemov zaradi specifičnega procesa. Diagnoza in zdravljenje urogenitalne tuberkuloze je še posebej aktualno danes, ko je v naši državi izrazita tendenca naraščanja pojavnosti pljučne tuberkuloze.

Žal diagnoza ni vedno postavljena pravočasno, kar bolniku odvzame možnost popolnega konzervativnega zdravljenja in pogosto povzroči ugoden izid bolezni. Mnogi bolniki z novo diagnosticirano ledvično tuberkulozo trpijo zaradi hudih, napredovalih oblik bolezni in potrebujejo nefrektomijo. Pozna diagnoza ledvične tuberkuloze ni toliko posledica atipičnega ali latentnega poteka bolezni, temveč nezadostne obveščenosti zdravnikov o tej resni in pogosti bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorijska diagnostika ledvične tuberkuloze

Laboratorijska diagnostika ledvične tuberkuloze ima pomembno vlogo. Klinične krvne preiskave so večinoma nespecifični. Encimski imunološki test omogoča odkrivanje protiteles proti človeškim in govejim mikobakterijam, je zelo specifičen za odkrivanje tuberkuloznega procesa, vendar je neuporaben pri določanju njegove lokalizacije.

Pomembne in zanesljive informacije, ki omogočajo sum na tuberkulozo, daje splošna analiza urina. Razkrije vztrajno, močno kislo reakcijo, proteinurijo (92 % bolnikov), ki je lažna, ne presega 0,001 g in je ne spremlja nastanek valjev; pomembno levkociturijo (70–96 % bolnikov), manj izrazito mikrohematurijo (30–95 %) ob odsotnosti banalne mikroflore. V tem primeru je rutinska kultura urina kljub zanesljivim znakom vnetja ledvic in sečil običajno sterilna (aseptična piurija). Poudariti je treba, da bi morala kombinacija opisanih laboratorijskih znakov zagotovo opozoriti vsakega zdravnika glede specifične tuberkulozne okvare ledvic.

Kvantitativni test urina (Nečiporenkov test) lahko zagotovi zanesljivejše podatke, če se urin pridobi neposredno iz prizadete ledvice s kateterizacijo. V dvomljivih primerih je možna primerjalna analiza levkociturije pred in med provokacijo s subkutanim dajanjem tuberkulina (prototip Kochovega testa), ki poveča njegovo intenzivnost ob prisotnosti specifičnega procesa. Nič manj dragoceni niso rezultati setve in bakteriološke preiskave urina, pridobljenega neposredno iz prizadete ledvice.

Ledvična tuberkuloza se lahko kombinira z nespecifičnim pielonefritisom, zlasti pri bolnikih, ki so bili podvrženi instrumentalnim diagnostičnim preiskavam in obsežni protimikrobni terapiji. Takšna kombinacija močno oteži prepoznavanje tuberkuloznega procesa, saj se pridruži sekundarna nespecifična flora (do 70 % opazovanj), reakcija urina pa se spremeni v nevtralno ali alkalno. Pomanjkanje želenega učinka na ozadju banalnega antibakterijskega in protivnetnega zdravljenja pri bolnikih s pielonefritisom, tudi ob prisotnosti nespecifične flore, bi moralo biti indikacija za verižno reakcijo s polimerazo, kulture urina in bakteriološke preiskave za diagnozo tuberkuloze.

Ena vodilnih metod diagnosticiranja te bolezni je bakteriološka. V ta namen se v aseptičnih pogojih pod nadzorom zdravstvenega osebja zbere jutranji del urina v sterilno posodo za setev na posebna elektivna gojišča. To omogoča, da se po 2-3 tednih s fluorescenčno mikroskopijo ugotovi začetna rast mikobakterij in poda približen odgovor, v 2-3 mesecih pa se dobi njihova rast z določitvijo občutljivosti na zdravila. Biološki testi z intraperitonealnim vnosom bolnikovega urina morskemu prašičku in opazovanjem 2-4 tedne, kljub občutljivosti (pozitivni so lahko tudi pri izjemno nizkem titru patogena do posameznih mikobakterij), danes zaradi znatnih finančnih stroškov niso široko uporabljeni.

Glede občutljivosti (več kot 1 mikobakterija v 1 ml) se lahko z biološkim testom primerja le verižna reakcija s polimerazo v urinu. Po 5 urah lahko ledvično tuberkulozo potrdimo z občutljivostjo 94 % in specifičnostjo 100 %. Tako je v sodobnih razmerah zanesljivo diagnozo tuberkuloze mogoče postaviti le z uporabo diagnostičnih metod: verižne reakcije s polimerazo v urinu, bakteriološke (rast mikobakterije tuberkuloze v urinu) in morfološke, ko histološki pregled biopsije ledvičnega tkiva, sečil in stene mehurja razkrije značilne znake tuberkuloznega vnetja s prisotnostjo Pirogov-Langhansovih velikanskih celic.

Tuberkulinska diagnostika

Med drugimi diagnostičnimi metodami se, zlasti v dvomljivih primerih, uporabljajo tako imenovani provokativni testi s tuberkulinom. Njegov odmerek za te namene je običajno 20 TE, po potrebi se lahko poveča na 100 TE. Po subkutani aplikaciji se žariščna reakcija oceni s pregledom urina. V tem primeru specifično naravo vnetja potrdi povečanje titra oblikovanih elementov v usedlini, zlasti pri pregledu ledvičnega urina. Včasih je mogoče doseči rast mikobakterij tuberkuloze. Ker je tuberkulozni proces v ledvicah pogosto enostranski, v mehurju pa je urin zaradi neprizadete ledvice razredčen, titer celic, zlasti mikobakterij, močno pade in rezultati provokacije pri pregledu samo urina iz mehurja so lahko negativni. Zato je po potrebi priporočljivo kombinirati provokativne tuberkulinske teste s kateterizacijo ustreznega sečevoda za pridobitev urina neposredno iz ledvic in retrogradno ureteropielografijo, s čimer se poveča informativnost študij.

Ultrazvočna diagnostika ledvične tuberkuloze

Žal ta metoda ne omogoča diagnosticiranja zgodnjih manifestacij ledvične tuberkuloze in je učinkovita le pri destruktivnih, kavernoznih oblikah procesa. Pri kavernoznih ledvičnih lezijah je mogoče prepoznati zaobljene ehonegativne formacije, ki jih obdaja gosta ehopozitivna membrana, saj je meja kaverne, za razliko od ciste, gosta. Včasih so v središču kaverne zaradi heterogene vsebine v tekoči vsebini vidni posamezni ehopozitivni vključki. Ultrazvočna diagnostika ne omogoča zanesljive diagnoze specifičnega procesa v ledvici, vendar bistveno pomaga pri ugotavljanju resnosti in natančne lokalizacije destruktivnih sprememb. Rezultati ultrazvočnega pregleda omogočajo razjasnitev indikacij za druge radioterapijske preiskave in omogočajo tudi presojo o regresiji ali napredovanju specifičnega procesa med terapijo.

Rentgenska diagnostika ledvične tuberkuloze

Na pregledni sliki in nativnih nefrotomogramih je mogoče opaziti povečanje kontur ledvice, področja kalcifikacije, pogosteje s kalcifikacijo dela ali celotne ledvice. Izločevalna urografija in retrogradna ureteropielografijo sta tradicionalno zelo pomembni pri pridobivanju informacij o naravi, lokalizaciji in razširjenosti tuberkuloznih lezij.

Računalniška tomografija in magnetna resonanca za tuberkulozo ledvic

Uporaba multispiralne CT in MRI, zlasti s kontrastom, pri bolnikih z ledvično tuberkulozo omogoča jasno identifikacijo žarišč uničenja, ki se nahajajo v parenhimu. Te metode omogočajo vizualno oceno odnosa destruktivnih žarišč s čašično-medeničnim sistemom, elementi ledvičnega sinusa in glavnih žil ter razjasnitev vpletenosti regionalnih bezgavk v vnetni proces.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionuklidna diagnostika ledvične tuberkuloze

Radionuklidne študije (dinamična nefroscintigrafija) dajejo predstavo o funkcionalni zmogljivosti ledvice kot celote in po posameznih segmentih, pri čemer se ocenjuje dinamika vnosa, kopičenja radiofarmacevtika v parenhimu in njegovega izločanja skozi sečila. V tem primeru je mogoče uporabiti izotopske pripravke, ki so v večji meri tropni do žilnega, glomerularnega in tubularnega sistema ledvic. Uspešno se uporabljajo kombinacije takšnih študij s provokacijo tuberkulina. Poslabšanje kazalnikov delovanja ledvic po uvedbi tuberkulina v primerjavi z začetnimi posredno kaže na možnost specifične lezije.

Morfološka diagnostika ledvične tuberkuloze

Zaradi žariščne narave patološkega procesa je biopsija ledvice s poznejšim histološkim pregledom v primeru tuberkuloznih lezij neučinkovita in nevarna zaradi širjenja okužbe v okoliška tkiva. V primeru disurije endoskopski pregledi z biopsijo spremenjenih predelov sluznice omogočajo diagnosticiranje tuberkuloznih lezij. Vendar pa je pri več kot 50 % bolnikov z ledvično tuberkulozo, tudi če ni vidnih sprememb na sluznici mehurja, s temeljitim histološkim pregledom biopsijskih vzorcev, pridobljenih endoskopsko, mogoče v submukozni plasti odkriti velikanske Pirogov-Langhansove celice, kar kaže na specifično lezijo.

Diferencialna diagnoza ledvične tuberkuloze

Diferencialno diagnozo ledvične tuberkuloze je treba izvajati s hidronefrozo, ureterohidronefrozo, pielonefritisom, zlasti z izidom v pionefrozo in prisotnostjo gnojnih fistul v ledvenem predelu. Radiografske znake procesa je treba razlikovati od medularne nekroze, ki otežuje potek gnojnega pielonefritisa, in anomalij medularne snovi (gobasta ledvica, divertikul čašice, megakaliks, megakalioza). Izključena destruktivna žarišča pri tuberkulozi so lahko podobna cističnim in gostim tumorjem podobnim tvorbam v parenhimu, ki deformirajo obrise ledvice in čašično-medenični sistem. Vodilno merilo mora biti kombinacija kliničnih, laboratorijskih, ultrazvočnih, radioloških in drugih podatkov. Vztrajna disurija in piurija morata biti indikacija za izključitev banalnega kroničnega vnetja z uporabo laboratorijskih preiskav urina v dveh (pri moških treh, s študijo izločka prostate) delih in bakterioloških preiskav, pa tudi uretrocistoskopije in endovezikalne biopsije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]