Žrelna tuja telesa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Tujki v žrelu so razvrščeni kot škodljivi dejavniki, saj lahko njihov vpliv na steno žrela povzroči odrgnine, predrtje sluznice in poškodbe globljih plasti žrela. Razvrščamo jih glede na naravo nastanka (eksogeni, endogeni), lokalizacijo (nosno-žrelo, orofarinks, grlo-žrelo) in pogoje nastanka (malomarnost, namerno, nenamerno).

Patogeneza in klinična slika. Žrelo je glavna ovira za tujke, ki jim preprečuje prodiranje v dihalne in požiralnike. To olajšajo številni anatomski pogoji in refleksi, ki ležijo na poti tujkov. Glavni mehanizem zaščite pred tujki je refleksni krč faringealnega sfinktra, ki se pojavi kot odziv na občutek tujka v orofarinksu ali grlu. Domači tujki so najpogosteje lokalizirani v palatinalnih tonzilah, zadnji steni orofarinksa, v stranskih grebenih, v režah med palatinalnima lokoma, v epiglotični jami, jezičnem tonzilu in piriformnih sinusih. Najpogosteje so to majhne kosti in predmeti, ki so v ustno votlino vstopili s hrano ali pa so jih ustnice namerno držale (žeblji, zatiči, vijaki itd.). Pogosto tujki postanejo snemljive proteze, ki se med spanjem izpahnejo. Vstavljena ostra majhna tujka povzročajo znatno nelagodje, saj povzročajo bolečino in pogosto krče žrelnih mišic med požiranjem, govorjenjem in celo dihanjem, kar bolniku odvzame ne le normalno ustno prehrano, temveč tudi spanec. Tujka v orofarinksnem delu so običajno dobro vidna in se zlahka odstranijo. Stanje je slabše pri tankih ribjih kosteh, ki jih je veliko težje zaznati. Tudi tujka v grlu in laringealnem delu žrela so slabo vidna, zlasti v predelu piriformnih sinusov, med korenom jezika in epiglotisom, v predelu aritenoidnih gub. Bolečina zaradi tujkov v žrelu je še posebej izrazita pri praznem grlu. Lahko se širijo v uho, grlo, povzročajo boleče grlo in kašelj. Na mestu vdora tujka se lahko razvije vnetna reakcija v okoliških tkivih, včasih peritonzilarni absces, pri globoki penetraciji pa retrofaringealni absces. Lokalizacija tujkov v nazofarinksnem delu je redek pojav. Ti tujki se pojavijo iz različnih razlogov: med puljenjem zoba ali med manipulacijami v nosni votlini ali med izmetom tujkov iz grlenega dela žrela z ostrim sunkom kašlja. Pogosteje se tujki nazofarinksa pojavijo s paralizo mehkega neba.

Največjo nevarnost predstavljajo tujki v grlu. Povzročajo tako hude bolečine, da požiranje postane nemogoče. In ker tujki v žrelu povzročajo obilno slinjenje, nezmožnost požiranja sline zaradi bolečine povzroči, da se ta sprosti iz ustne votline skozi ustnice, ki postanejo macerirane in vnete. Obsežni tujki v grlu pritiskajo na grlo, kar povzroča motnje zunanjega dihanja. Posebej nevarni so elastični tujki, kot so mesna telesa, ki zaradi krča spodnjih konstriktorjev tesno stisnejo grlo in ne pustijo niti najmanjše reže (kar je običajno značilno za trdna telesa) za prehod zraka. Obstajajo številni primeri ljudi, ki so umrli zaradi mesnih tujkov v grlu.

Posebna kategorija tujkov v žrelu so živi predmeti (askaridi, pijavke). Prvi (endogeni) vstopijo retrogradno iz črevesja, drugi - pri pitju vode iz ribnika. Med endogene tujke spadajo tudi petrifikacije palatinskih tonzil, ki nastanejo v kriptah z impregnacijo njihove kazeozne vsebine s kalcijevimi solmi (podobno kot petrifikacije primarne pljučne tuberkuloze v hilarnih bezgavkah), pa tudi s kalcifikacijo intratonzilarnih abscesov.

Diagnoza se postavi na podlagi anamneze, endoskopske slike in (če obstajajo znaki rentgensko kontrastnega tujka) rentgenskega pregleda. V primeru nizko ležečega tujka se uporabi direktna hipofaringoskopija, zlasti če se tujek nahaja za krikoidnim hrustancem. Če tujka ni mogoče najti, se kot vodilo uporabi lokalna vnetna reakcija: hiperemija, edem, odrgnina. Če iskanje tujka ni uspešno, se predpiše zdravljenje proti edemom, analgetiki in pomirjevala ter antibiotiki. Zgodi se, da tujek, preden prodre naprej v požiralnik (želodec), povzroči poškodbo sluznice žrela, kar povzroča bolečino, vendar intenzivnost teh občutkov ni tako izrazita kot ob prisotnosti tujka, požiranje pa se izvaja bolj svobodno brez zunanjega slinjenja. Če se pojavijo pritožbe zaradi nelagodja in bolečin v predelu prsnice, je treba posumiti na tujek v požiralniku in sprejeti ustrezne ukrepe.

Zdravljenje tujkov se izvaja z njihovo odstranitvijo. Zanimiv je odnos VI Voyacheka do taktike zdravljenja tujkov ORL organov, kar avtor odraža v naslednji klasifikaciji variant lokalizacije tujkov in možnih ukrepov z njimi.

• Možnost 1. Tujek je težko dostopen, vendar ne predstavlja neposredne nevarnosti za pacienta. Odstranitev takega tujka se lahko odloži in jo pod ustreznimi pogoji izvede specialist.
• Možnost 2. Tujek je težko dostopen in predstavlja določeno nevarnost za pacienta, ne pa za življenje. Odstranitev takega tujka je indicirana čim prej na specializiranem oddelku.
• Možnost 3. Tujek je lahko dostopen in ne predstavlja neposredne nevarnosti za pacienta. Takšen tujek lahko specialist ORL odstrani v kliniki ali bolnišnici brez posebnega naglice, vendar v naslednjih nekaj urah.
• Možnost 4. Tuje telo je lahko dostopno in predstavlja določeno nevarnost za pacienta, ne pa za življenje. Takšno tuje telo lahko specialist ORL odstrani v kliniki ali bolnišnici brez posebnega naglice, vendar v naslednjih nekaj urah.

Če tujek predstavlja neposredno življenjsko nevarnost (obstruktivna asfiksija), ga prisotni poskušajo odstraniti na kraju dogodka pred prihodom posebne reševalne ekipe z digitalno metodo. V ta namen žrtev položijo na trebuh in z dvema prstoma vstavijo vzdolž stranske stene ustne votline v grlo-žrel, s katerima tujek obidejo s stranske stene, vstavijo prste za njim in ga izvlečejo v ustno votlino. Po odstranitvi tujka se po potrebi uporabi umetno prezračevanje in drugi ukrepi oživljanja.

V primeru strelnih tujkov vratu in žrela se pogosto uporabljajo nestandardni pristopi k tem telesom. Tako Yu.K. Yanov in L.N. Glaznikov (1993) navajata, da je v številnih primerih bolj smotrno (varneje in dostopneje) pristopiti k tujku skozi kontralateralni rez. Na primer, ranilni predmet, ki je prodrl v vrat v posteroanteriorni smeri na ravni mastoidnega odrastka za sternokleidomastoidno mišico, je po klasifikaciji V.I. Voyacheka razvrščen kot težko dostopen tujek. Njegova odstranitev z zunanjim dostopom predstavlja tveganje za poškodbo obraznega in drugih živcev. Po ustreznem rentgenskem pregledu in ugotovitvi položaja tujka ga je mogoče odstraniti skozi ustno votlino.

Za odstranitev strelnih tujkov, ki so prodrli skozi stransko površino vratu, se običajno uporablja ranski kanal, hkrati pa se izvaja kirurško zdravljenje rane. V nekaterih primerih se za odkrivanje kovinskega tujka v rani uporabi poseben kirurški detektor kovin ali pa se ga išče z ultrazvokom. Če so zgoraj omenjeni strelni tujki prisotni v grlnem delu žrela in ni mogoče uporabiti ranskega kanala, se uporabi ena od vrst transverzalne faringotomije.

Tujki, ki so dostopni vizualnemu nadzoru, se odstranijo z nosnimi kleščami ali Bruningovimi kleščami. Tonzilni kamni se odstranijo s tonzilektomijo. Največje težave nastanejo pri odstranjevanju tujka iz grlnega dela žrela. Po aplikacijski anesteziji in dajanju atropina za zmanjšanje slinjenja se tujki odstranijo pod vizualnim nadzorom z laringealnim ogledalom in grlnimi kleščami. V primeru težko dostopnih tujkov, ki se nahajajo v piriformnih sinusih ali v retrolaringealnem prostoru, se uporabi direktna laringoskopija, ki jo je treba izvajati previdno pod dovolj globoko lokalno anestezijo, da se prepreči krč grla. Zobne proteze, ki so zagozdene v grlnem delu žrela, zlasti če je na tem področju edem, in če jih ni mogoče odstraniti naravno, se odstranijo z eno od metod faringotomije. Glede na lokacijo tujkov se uporablja transverzalna sublingvalna ali supragingalna ali transverzalno-lateralna faringotomija.

Po našem mnenju je najmanj travmatična in omogoča širok dostop do grlenega dela žrela transverzalna sublingvalna faringotomija (prvič jo je v Rusiji leta 1889 izvedel N. V. Sklifosovski). Tehnika izvedbe je naslednja.

Naredi se 8–10 cm dolg kožni rez na ravni spodnjega roba hioidne kosti. Sternohioidna, omohioidna in tirohioidna mišica se prerežejo neposredno pri kosti, nato pa tirohioidna membrana. Hioidna kost se potegne navzgor in naprej ter se drži za njeno zadnjo površino in prebije preglotični prostor. Maščobno tkivo in sluznica se secirata ter prebije žrelo med korenom jezika in epiglotisom. Po najdbi in odstranitvi tujka, ki ni nastal zaradi strelnega orožja, se rana plast za plastjo zašije. Po odstranitvi tujka, ki je nastal zaradi strelnega orožja, se strelna rana kirurško zdravi, pri čemer se v njej ohranja drenaža, rana, nastala med faringotomijo, pa se plast za plastjo zašije s tankimi gumijastimi dreni, ki se v njej pustijo 1–2 dni. Hkrati se predpišejo antibiotiki širokega spektra, dekongestivi in pomirjevala. Če je potreben širši dostop do laringofarinksa, se ščitnični hrustanec potegne navzdol, rana se razširi s kavlji in epiglotis, zašit z nitjo, izvleče. Če operacije ni mogoče izvesti v lokalni infiltracijski anesteziji, se izvede traheotomija in operacija se izvede v intratrahealni anesteziji. V primeru poškodbe laringofarinksa s poškodbo grla se traheostomija ohrani, dokler bolnik ni popolnoma ozdravljen in se ne normalizira dihanje po naravnih poteh.

Odstranjevanje tujkov iz nosno-žrelnega prostora je treba opraviti previdno, z zanesljivo fiksacijo telesa z instrumentom za odstranjevanje, da se prepreči nenameren vstop v spodnje dele žrela, grla in požiralnika. V tem primeru se v nosno-žrelni prostor pod nadzorom drugega prsta druge roke vstavijo ločne klešče, bolnik pa leži na hrbtu z glavo, ki visi nazaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]