Pregled žrela

Pregled žrela vključuje številne postopke, katerih cilj je ugotoviti tako lokalne kot tudi manifestacije splošnih bolezni, pa tudi patološka stanja, ki jih povzroča oslabljena inervacija organov ustne votline in žrela. Če se odkrijejo nevrološke motnje, kot so odstopanje jezika, zmanjšana občutljivost okusa, pareza mehkega neba itd., mora bolnika pregledati nevrolog. Pregled bolnika z boleznijo žrela vključuje zbiranje anamneze, zunanji pregled sprednje in stranske površine vratu ter njegovo palpacijo, notranji pregled, rentgensko slikanje in v nekaterih primerih bakterio- in mikološki pregled.

Anamneza

Bolnika z boleznijo grla intervjuvamo po tradicionalni shemi. Za razjasnitev pritožb se postavi več vprašanj o zgoraj omenjenih funkcijah. Zlasti se ugotovi stanje funkcije požiranja, ali se bolnik duši, ali mu hrana in tekočina vhajata v nos, ali opazi grizenje jezika, ali obstajajo znaki motnje okusa in drugih vrst občutljivosti ustne votline itd. Hkrati se ugotovi, ali obstajajo kakršne koli motnje delovanja drugih čutov.

Določen je čas in zaporedje pojavljanja patoloških znakov, njihova dinamika, možni vzroki po mnenju pacienta. Pozornost je namenjena zvenu glasu, strukturi govora, mimiki, prisotnosti nehotenih požirajočih gibov, ali je pacient v prisilnem položaju in drugim značilnostim njegovega vedenja. Navedena odstopanja od norme lahko kažejo tako na vnetne kot nevrogene bolezni žrela, ki so nastale akutno ali postopoma, povezane z določenim vzrokom, ki ga navede pacient, ali "spontano", postopoma.

Pri zbiranju anamneze se ugotovi, ali je bolnik utrpel kakršne koli bolezni ali poškodbe s poškodbo perifernega ali centralnega živčnega sistema, ali je pod nadzorom nevrologa, ali obstajajo informacije o morebitni porodni poškodbi itd. Ugotavlja se narava delovne dejavnosti, prisotnost poklicnih in domačih nevarnosti, stanje družine, prisotnost stresnih situacij. Informacije, pridobljene med zbiranjem anamneze, se skrbno analizirajo s primerjavo pritožb in njihove dinamike z objektivnimi znaki bolezni.

Pregled pacienta, ki se pritožuje nad TS ali drugimi znaki bolezni žrela, se začne s pregledom obraza, saj lahko izrazi na obrazu odražajo njegovo trpljenje, ki ga povzroča ena ali druga bolezen ustne votline, žrela in požiralnika. Poleg tega se pri pregledu obraza lahko odkrijejo številni znaki, ki kažejo na prisotnost "lezije na daljavo": asimetrija očesnih rež, glajenje nazolabialne gube, hiperemija ene polovice obraza, anizokorija, eksoftalmos, strabizem itd.

Posebna pozornost je namenjena ustnicam. Blede ustnice kažejo na anemijo, cianoza na odpoved dihanja, sivkasto-modra barva pa na razvoj asfiksije. Pri hudih toksičnih okužbah so na ustnicah pogosto prisotne temno rjave skorje, ki so zrasle z robom ustnice. Drobni vezikularni izpuščaji na ustnicah v kombinaciji s splošnimi toksičnimi simptomi ali znaki draženja možganskih ovojnic lahko kažejo na virusno bolezen (gripa, cerebrospinalni epidemični meningitis). Nekatere ženske med menstruacijo občutijo specifične spremembe na robu ustnice, ki spominjajo na herpetične izbruhe. Razjede in razpoke v kotičkih ust ("angularni heilitis"), ki se pojavijo pri otrocih, starejših od 2 let, in so značilne po hudi bolečini in vztrajnosti, kažejo na prisotnost zelo virulentne streptokokne okužbe. Primarni sifilis se lahko na robu ustnice pojavi kot trd šankr, za katerega je značilna rdeča okrogla ali ovalna razjeda brez jasnih meja goste hrustančaste konsistence s hiperemično cono okoli nje. Ta razjeda in regionalni limfadenitis, ki jo spremlja, sta značilna po nebolečnosti (v nasprotju z vulgarno okužbo). Pri prirojenem sifilisu lahko v kotičkih ust opazimo linearne radialne kožne brazgotine. Povečanje ustnic (makrohelija) opazimo pri limfostazi ali pri prirojenih oblikah idiocije.

V primeru kršitve inervacije obraznih mišic lahko opazimo asimetrijo ustnih kotičkov, pri čemer je eden od njih spuščen na strani mišične šibkosti. Tukaj lahko v ustnem kotičku opazimo kopičenje določene količine sline in pojav maceracije kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pregled ustne votline

Pri pregledu ustne votline se pozornost namenja vonju iz ust. Izkušeni zdravniki trdijo, da se diagnoza ne more postaviti le po robu ustnice, temveč tudi po vonju iz ust. Tako lahko gnilobni vonj kaže na zobno gnilobo, parodontitis, alveolarno piorejo, ozeno, razpadajoči rakavi tumor jezika, žrela, tonzil; za bolnike s sladkorno boleznijo je značilen sladkobni vonj ali vonj po acetonu. Neznosno slab vonj izdihanega zraka lahko kaže na ozeno žrela, bronhiektazije, nom, gangreno pljuč. Vonj po česnu najpogosteje kaže na zastrupitev s snovmi, ki vsebujejo fosfor; ta vonj iz ust se pojavi, ko bolniku damo neosalvarsan. Vonj po amoniaku je patognomoničen za uremijo, vonj po aldehidu pa za alkoholno zastrupitev. Različni "obarvani" vonji iz ust se lahko pojavijo pri uporabi nekaterih zdravil, ki vsebujejo svinec, jod, živo srebro, arzen itd., ki se izločajo s slino. Obstaja tudi tako imenovana esencialna oralna kakozmija, ki jo opazimo pri klinično zdravih posameznikih, pa tudi vonjave, ki jih povzročajo bolezni prebavil. Slab zadah je treba razlikovati od slabega zadaha iz nosu.

Pregled jezika

V starih časih so internisti govorili: jezik je "ogledalo želodca". In res lahko oblika jezika, struktura njegove površine, narava njegovih gibov itd. kažejo na prisotnost različnih patoloških stanj v telesu. Zato zdravnikova zahteva za prikaz jezika ni le formalnost, temveč diagnostični korak, pomemben test za ugotavljanje številnih pomembnih simptomov.

Pri pregledu jezika se pacienta prosi, naj ga čim bolj iztegne ven. Pri iztegovanju jezika se lahko razkrijejo pomembni znaki. Tako v hudih toksično-infekcijskih stanjih pacienti ne morejo iztegniti jezika čez zobe, če pa jim to uspe, jezik ne iztegne popolnoma in pogosto fibrilira (lokalni gibi, podobni črvom) ali trepeta. Slednje opazimo pri zastrupitvi z alkoholom ali živim srebrom, generalizirani paralizi ali globokih sklerotičnih spremembah v debelih strukturah možganov. Poškodba jedra hipoglosalnega živca ali prevodne poti (krvavitev, možganski infarkt, tumorji ustrezne lokalizacije) povzroči, da se jezik pri iztegovanju na obolelo stran odkloni, saj jezične mišice zdrave strani potiskajo jezik proti ohromljenim mišicam. V primeru flegmona korena jezika ali abscesnega vnetja paratonzilarnega prostora je iztegovanje jezika izjemno težko in boleče. Upoštevati je treba, da lahko nepopolno iztegovanje jezika povzročijo različni anatomski razlogi, na primer kratka frenulum. V tem primeru opazimo tudi določene artikulacijske napake, kot je na primer lispanje.

Velikost jezika in njegov volumen sta prav tako zelo pomembna pri diagnostiki. Povečan volumen (makroglosija) je lahko posledica poškodbe s tumorjem, limfangiomom, hemangiomom, vnetnim procesom, miksedemom. Mikroglosija je lahko posledica atrofije jezika zaradi poškodbe hipoglosalnega živca, tabes dorsalis, generalizirane paralize zaradi polinevritisa itd.

Prirojene napake jezika vključujejo hipoplazijo in aplazijo, zlitje z okoliškimi tkivi, razcepitev (lingua bifida), dvojni jezik (lingua duplex), odsotnost frenuluma itd. Najpogostejši je nenormalno velik jezik, katerega vzrok je prekomerna razvitost mišičnega tkiva. V nekaterih primerih jezik doseže takšno velikost, da se ne prilega v ustno votlino; taki ljudje hodijo z jezikom ven, ki visi čez spodnjo ustnico.

Med prirojene anomalije jezika spada tudi tako imenovani prepognjen jezik. V tem primeru je jezik nekoliko povečan, vendar ostane mehak; na njegovi površini, v bližini žleba, ki poteka vzdolž srednje črte, so vidni razhajajoči se žlebovi, podobni žlebovom kože mošnje (lingua scrotalis). Med prirojene napake jezika spada tudi nezaprtje njegove slepe odprtine, ki včasih služi kot vstopna točka za okužbo, kar povzroča abscese korena jezika in flegmone okoliških tkiv.

Velik pomen se pripisuje barvi jezika. Na primer, splošno sprejeto je, da "obložen" jezik kaže na bolezen želodca. Pri škrlatinki je jezik sprva prevlečen z belo prevleko, nato pa po 2-3 dneh pride do luščenja površinske plasti in jezik dobi svetlo rdečo barvo ("malinov" jezik). Ponterjev glositis, znanilec perniciozne anemije, je značilen po svetlo rdeči barvi jezika z "lakirano" površino in hudi spontani bolečini, ki se stopnjuje pri uživanju hrane, zlasti vroče in začinjene. Bled jezik opazimo pri primarnih in hudih sekundarnih anemijah; rumen jezik, predvsem na spodnji površini, opazimo pri zlatenici, črn resičast ("dlakav" jezik) pa pri težkih kadilcih ali pri kaheksičnih bolnikih. Obstaja veliko drugih bolezni in patoloških stanj, pri katerih opazimo spremembe oblike, barve, gibanja in občutljivosti jezika. Tako se pojavi sindrom glosalgije (glosodinije), ki se kaže s pekočo, mravljinčenjem, ščipanjem, odrevenelostjo itd., ki ga spremlja obilno slinjenje, katerega vzrok je včasih težko določiti. Ta sindrom pogosto spremlja parestezija v drugih delih ustne votline (ustnice, lica, nebo), v žrelu in požiralniku. Bolezni jezika so združene pod splošnim imenom "glositis"; med njimi ločimo gumatozni, sklerozirajoči, Mahlerjev, deskvamativni (geografski), škrlatinko in druge oblike glositisa. Bolezni jezika so predmet pozornosti zobozdravnika, medtem ko je jezični tonzil v pristojnosti otorinolaringologa. Pogosto pregled žrela preprečuje aktiven odpor jezika, včasih nepremostljiv ("neubogljiv jezik", pa tudi izrazit faringealni refleks).

Za pregled žrela in ustne votline mora pacient na široko odpreti usta, ne da bi pri tem iztegnil jezik. Zdravnik vstavi lopatico v ustno votlino in s celotno površino (ne s koncem!) rahlo pritisne jezik na dno ustne votline ter ga rahlo premakne naprej. Lopatica se nasloni na sprednji 2/3 jezika, ne da bi dosegla papilarno tvorbo v obliki črke V, kar preprečuje nastanek faringealnega refleksa. Jezik se pritisne navzdol, tako da so jasno vidni zadnja stena žrela, do roba epiglotisa, koren jezika, stranske stene žrela, palatinski loki in druge anatomske tvorbe žrela. Z "podrejenim" jezikom in nizkim faringealnim refleksom bo mogoče pregledati začetne dele laringofarinksa, rob epiglotisa, dele ariepiglotičnih gub in skoraj celoten jezični tonzil. Pri pregledu žrela se preiskovanca prosi, naj 3-4 sekunde izgovori glas "a", pri čemer se žrelo dvigne in postane viden zgornji del zadnje stene žrela. Hkrati se oceni stopnja gibljivosti in simetrije mehkega neba. Žrelni refleks se oceni z dotikom zadnje stene žrela z lopatico.

Pri pregledu žrela bodite pozorni na barvo sluznice, njeno vlažnost in prisotnost limfadenoidnih granul na zadnji steni. Normalna sluznica je bledo rožnate barve z značilnim vlažnim sijajem (v nasprotju s "suho" sluznico, ki ima "lakiran" sijaj). Žile ne prosevajo skozi normalno sluznico zadnje stene žrela, na njej ni belkastih madežev, značilnih za atrofijo, ni erozij, papul, hipertrofiranih foliklov s hiperemijskim halojem in drugih patoloških vključkov. Ocenite stanje stranskih grebenov, zob, dlesni. ORL specialist mora biti sposoben razlikovati med normalnim stanjem dlesni in patološkim (parodontoza, parodontitis, gingivitis ) ter prepoznati očitne zobne bolezni kot žarišča fokalne okužbe.

Palatinski mandlji so predmet posebej temeljitega pregleda. Oceni se njihova velikost, barva, gostota, vsebnost lakun in oprijem na okoliška tkiva. Običajno se mandelj zlahka "izmakne" iz svoje niše, ko pritisnemo z lopatico na bazo sprednjega palatinskega loka. To se ne zgodi pri brazgotinastih spremembah, ki mandelj fiksirajo v svoji niši. Gostoto mandlja določimo s prstom ali lopatico. Običajno je mandelj mehak, ob pritisku pa se iz njega izloča belkast tekoči izloček, včasih majhna količina detritusa. Pri kroničnem vnetju so mandlji gosti, negibni, zraščeni z okoliškimi tkivi in iz njih se izloča velika količina kazeoznih mas ali gnoja z neprijetnim gnilobnim vonjem.

Pregled nazofarinksa se izvaja bodisi z endoskopom (direktna epifaringoskopija) bodisi z nazofaringealnim ogledalom (zrcalna epifaringoskopija).

Pregled laringofarinksa se izvaja z uporabo laringealnega ogledala (indirektna hipofaringoskopija) ali z uporabo posebnega zrcalno-direktoskopa (direktna hipofaringoskopija), o čemer bomo podrobneje govorili v poglavju o pregledu grla.

Palpacija lahko razkrije skrita patološka stanja ali razvojne anomalije žrela. Na primer, ta tehnika lahko razkrije velikanski cervikalni odrastek, ki se običajno palpira na meji med zadnjim robom tonzile in stransko steno žrela; pri pritisku na odrastek lahko bolnik čuti bolečino. Palpacija cervikalnih odrastkov se izvaja bimanualno: pri palpaciji na levi strani se drugi prst leve roke vstavi v ustno votlino in se palpira stranska stena žrela na zgoraj omenjenem območju; hkrati prsti desne roke pritiskajo od zunaj na kot spodnje čeljusti in poskušajo prodreti v submandibularno jamo v projekciji izstopišča obraznega živca.

Palpacija palatinskih tonzil lahko razkrije njihove brazgotinske zbitosti, konkremente, pa tudi pulzirajoče velike žile in anevrizme, kar je še posebej pomembno pri načrtovanih kirurških posegih na tem področju (odstranitev tonzil, cervikalnih odrastkov, razširjena monotonzilektomija zaradi tumorjev tonzil, odpiranje peritonzilarnega abscesa itd.). Z gumbasto sondo prodremo v vrzeli, pregledamo njihovo globino, vsebino, ugotovimo prisotnost supratinzilarne jame itd. S palpacijo določimo stanje nazofarinksa, njegovih sten, pa tudi refleksno aktivnost žrela in stanje jezičnega tonzila.

Pregled vratu

Posebno pozornost je treba nameniti pregledu in palpaciji sprednje in stranske površine vratu, supraklavikularne in jugularne jame. Pregledajo se področje ščitnice, površinske in globoke vratne bezgavke ter projekcijska področja velikih vratnih žil. Po potrebi se s fonendoskopom poslušajo žilni šumi v projekcijskem območju skupne karotidne arterije. Ti šumi se lahko pojavijo pri patoloških stanjih arterij (anevrizma, stenoza, tumor itd.) in pogosto posnemajo tinitus. Od pravega tinitusa jih je mogoče ločiti s stiskanjem skupne karotidne arterije.

Palpacija vratu se izvaja predvsem za ugotavljanje stanja bezgavk in ščitnice. Palpacija bezgavk vratu se izvaja hkrati z obema rokama, pri čemer je glava preiskovanca rahlo nagnjena naprej, začenši s submandibularnimi bezgavkami; nato se nadaljuje s palpacijo regionalnih bezgavk za palatinske tonzile, ki se nahajajo vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice, nato pa se palpirajo globoke bezgavke vratu vzdolž zadnjega roba omenjene mišice, supraklavikularne in zadnje vratne bezgavke; slednje so lahko vključene v proces pri metastatskih tumorjih nazofarinksa. Pri palpaciji ščitnice se določi njena velikost, konsistenca in makrostruktura. Pri palpaciji jugularne jame in prostovoljnem požiranju vode je včasih mogoče zaznati reženj ščitnice, ki se dviga navzgor, distopičen za manubrijem prsnice.

Pregled funkcij žrela se izvaja v več smereh. Najprej se oceni njegova gibljivost, simetrija in kakovost resonančnih sposobnosti med fonacijo, pa tudi funkcija požiranja z uporabo požirka vode; v tem primeru se pozornost nameni njegovi prepustnosti za tekočino. V primeru motene funkcije požiranja žrela se požiranje izvaja z naporom in prisilnimi gibi v vratu in trupu ter ga lahko spremlja bolečina; v primeru pareze mišic mehkega neba tekočina vstopi v nos, v primeru pareze mišic, ki zagotavljajo zaščito grla med požiranjem, tekočina vstopi v grlo. Zaradi povratnega peristaltičnega gibanja požiralnika se lahko tekočina in vsebina bolusa hrane po požiranju ponovno vrneta v ustno votlino itd.

Spremembe v tembru glasu se pojavljajo pri različnih funkcionalnih motnjah in organskih procesih tako v inervacijskem kot artikulacijskem aparatu. Tako se odprta nazalnost pojavi pri paralizi mehkega neba, njegovih okvarah, nezapiranju trdega neba; zaprta nazalnost se opazi pri obstrukciji nosno-žrelnega prostora ( adenoidi, hoanalni polip, hoanalna atrezija, nazofaringealni tumorji itd.). Spremembe v tembru glasu opazimo pri abscesih in tumorjih žrela, dizartriji - pri okvarah jezika (nezmožnost normalne izgovorjave glasov t, d, s, e, r) ali ustnic (b, p, v, o, u).

Pri pregledu ustne votline in žrela se hkrati izvede študija občutljivosti okusa.

Ker žrelo anatomsko in v veliki meri funkcionalno zaseda osrednji položaj v ORL sistemu, njegova lastna struktura pa je bogata z različnimi in izjemno aktivnimi ter vitalnimi strukturami, se patološka stanja, ki se v njem pojavljajo, kažejo ne le v znanih lokalnih strukturnih in funkcionalnih motnjah, temveč tudi v različnih organskih in funkcionalnih motnjah na daljavo. Po drugi strani pa njegove številne povezave s sosednjimi organi in regulatornimi centri živčnega sistema, njegova odvisnost od sistemov oskrbe s krvjo, limfopoeze, limfne drenaže itd., pogosto povzročajo pojav nekaterih sekundarnih funkcionalnih ali organskih bolezni žrela, ki jih razlagamo kot "faringealne zaplete". Bogastvo limfoidnega aparata žrela - zaščitnega instrumenta - pogosto povzroči različne bolezni tega aparata, tako lokalne kot oddaljene, na primer metastaze gnojnih ali teratogenih embolov. Kombinacija treh najpomembnejših funkcij v žrelu - prebavne, dihalne in imunske - bistveno diverzificira fenomenologijo njegovih bolezni, katerih obilje po eni strani poveča učinkovitost verjetnostnega pristopa k postavitvi specifične diagnoze, po drugi strani pa v številnih primerih zaradi pojava "navzkrižne simptomatologije" otežuje diferencialno diagnozo številnih njegovih bolezni.

Žrelo, ki se nahaja na "križišču" dihalnih in požiralnikov, je bogato oskrbljeno s krvnimi in limfnimi žilami, dobesedno prepojeno z žleznim in limfadenoidnim tkivom, je eden najbolj občutljivih organov na različne patogene dejavnike. Včasih, ko se pacient (in pogosto tudi zdravnik) obrne na specialista za ORL s pritožbo, na primer zaradi manjših težav pri požiranju ali dušenja, ne sumi, da je ta simptom lahko manifestacija neke progresivne bolezni možganov ali začetnega tumorskega procesa, spontano nastal "tonzilitis" pa je lahko prvi znak krvne bolezni.

Žrelo je izjemno mobilen organ, ki deluje v strogi odvisnosti od živčne, endokrine in imunske regulacije svojih funkcij. Motnje v kateri koli od zgoraj navedenih povezav integralnega regulativnega sistema vodijo do trofičnih in funkcionalnih motenj, ki povzročajo sekundarne, terciarne itd. patološke spremembe organske narave. Slednje pa s tem, ko zapirajo začaran krog, poslabšajo potek bolezni, ki pridobi sistemski značaj in jo pogosto spremenijo v kroničen, tekoč proces. Na podlagi zgoraj navedenega je treba vsako, tudi najbolj banalno bolezen žrela, obravnavati kot stanje, ki v patološki proces vključuje celoten kompleks njegovih sestavnih struktur, tj. kot sistemski patološki proces, ki zahteva celosten pristop, tako pri diagnostiki kot pri zdravljenju.

Velja posvetiti pozornost še enemu vidiku problema "bolezni žrela". Prav pri boleznih žrela in drugih ORL organov, ki so z njim funkcionalno povezani, se takšno psihosocialno stanje bolnika, kot je njegova kakovost življenja, znatno poslabša. Akutne bolezni žrela človeka dobesedno "izklopijo" iz socialnega in vsakdanjega okolja, kronične bolezni, zlasti tiste, ki so povezane s specifičnimi ali poklicnimi boleznimi, pa lahko dramatično spremenijo usodo bolnika in ga obsodijo na trpljenje in osamljenost.

Pomembno mesto v obravnavani problematiki zasedata diagnostika in zdravljenje določene bolezni. Diagnostiko olajša vizualna in instrumentalna dostopnost žrela, vendar le, če je patološki proces omejen z njegovimi anatomskimi mejami. Vendar pa imajo številne bolezni žrela svoj izvor daleč preko teh meja, žrelo pa deluje kot sekundarni "instanca", ki je "pod prisilo" vključena v patološki proces in nato postane organ najživejših manifestacij. Včasih oddaljeno žarišče dolgo časa ostane "v senci", se nikakor ne manifestira, proces v žrelu pa je aktiven in živ. V tem primeru je odkrivanje primarnega vira težka naloga in le sistematičen pristop k vsakemu patološkemu procesu, vključno s preučevanjem vseh možnih različic njegovih vzrokov, poveča verjetnost postavitve najpopolnejše diagnoze, ki vključuje vse komponente tega koncepta: etiologijo, patogenezo in patoanatomske spremembe.

Zdravljenje bolezni žrela ima svoje značilnosti. Vključuje nekirurške, "polkirurške" (brez odstranitve kakršnih koli anatomskih struktur žrela ali odpiranja abscesov) in kirurške metode (adenotomija, tonzilektomija, odpiranje retrofaringealnega abscesa, plastična kirurgija, onkokirurški posegi). Nekirurško zdravljenje žrela vključuje lokalno in splošno uporabo številnih zdravil zeliščnega in sintetičnega izvora, pa tudi številne fizioterapevtske tehnike. Lokalno zdravljenje vključuje obkladke, izpiranje, inhalacije, aplikacije aerosolov in maziv, izpiranje lakun palatinskih tonzil, nosne instalacije. Fizioterapevtske metode vključujejo faradizacijo žrela pri različnih nevrogenih boleznih, ultravijolično obsevanje, na primer pri tuberkulozi ali skleromu žrela, radioterapijo pri onkoloških boleznih žrela itd. Polkirurški posegi vključujejo galvanovarstvo palatinskih tonzil, disekcijo lakun itd. Podroben opis metod zdravljenja je podan v opisu specifičnih bolezni žrela.