Rak dojk (rak dojk)

Rak dojke oziroma rak mlečne žleze se pojavi pri vsaki deseti ženski. Smrtnost med obolelimi je približno 50 %. Glavni razlog za visoko umrljivost je napredovala faza bolezni. Tako bolnice s stadijema I in II, ko obstaja resnična možnost za uspeh operacije in ugodne dolgoročne rezultate, v Ukrajini v povprečju predstavljajo le 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi rak dojk

Znaki raka dojke so precej spremenljivi in so lahko podobni drugim boleznim mlečnih žlez. Glavni znaki te bolezni vključujejo erozivne tvorbe na in okoli bradavice, izcedek iz bradavice s krvjo, kršitev meja mlečne žleze in trajno otrdelost v žlezi. Umik bradavice in gubanje kože, otekanje dojke in njena deformacija so lahko tudi znaki razvoja neoplazme. Ne smemo pozabiti, da lahko le usposobljen specialist razlikuje znake in postavi diagnozo, zato se morate v primeru kakršnih koli simptomov, ki vas motijo, posvetovati z mamologom.

Značilni klinični znaki:

• tumor je običajno enostranski;
• velikosti tumorjev od nekaj milimetrov do 10 cm ali več;
• meje tumorja so nejasne, površina je neravna, grbinasta, konsistenca je odvisna od histotipa;
• značilna lokalizacija - zgornji zunanji kvadrant;
• asimetrija mlečnih žlez;
• spremembe na koži v obliki "platforme", "limonine lupine";
• pri Pagetovi bolezni - ekcemu in psoriazi podobne spremembe v areoli in bradavici;
• umik bradavic;
• krvav izcedek iz bradavice;
• palpacija aksilarnih, sub- in supraklavikularnih bezgavk.

Glede na obliko in vrsto bolezni onkolog-mamolog razlikuje raka dojke in loči naslednje oblike:

• Pri nodularni obliki bolezni lahko palpacija razkrije trdo, zaobljeno tvorbo, ki nima jasnih meja in praviloma ne povzroča bolečine. Nato se lahko opazi umik in gubanje kože, nastanek limonine lupine, majhna gibljivost ali popolna negibnost neoplazme, spremembe videza bradavice in povečanje velikosti bezgavk v pazdušnem predelu.
• V edematozni obliki sindrom bolečine pogosto ni izražen, za bulo je značilna hitra rast, koža in tkiva mlečne žleze nabreknejo, pordečijo, postanejo debelejša, zgodnje metastaze pa se pojavijo v aksilarnih bezgavkah.
• Za obliko, podobno erizipelam, je značilna jasno izražena hiperemija kože in pojav formacij na njeni površini, ki po videzu spominjajo na plamene. Tumor pri palpaciji ni otipljiv, rdečina kože lahko prizadene predel prsnega koša, telesna temperatura se lahko poveča na štirideset stopinj, pride pa do hitrega metastaziranja v bezgavke.
• Pri mastitisu podobni obliki se pojavijo visoka temperatura, povečanje velikosti dojke ali njenih posameznih segmentov, oteklina, hiperemija, hitro napredovanje bolezni in zgodnji pojav metastaz.
• Za Pagetovo bolezen (poškodbo bradavice in areole okoli nje) je značilno ločevanje celic v tkivih in nastanek razjed na bradavici. Z napredovanjem bolezni se bradavica uniči in na njenem mestu se pojavi razjeda.
• Pri raku lupine se dojka zmanjša, njena gibljivost je omejena, koža je odebeljena in neenakomerna, kot lupina, prizadeti pa sta lahko obe mlečni žlezi.
• Latentna oblika se lahko kaže kot povečane bezgavke v aksilarni regiji, medtem ko same neoplazme praviloma ni mogoče otipati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faze

• Za stopnjo nič je značilno, da se tumor nahaja na območju svojega pojava in ne sega preko njegovih meja.
• Za prvo stopnjo je značilna poškodba bližnjih tkiv, velikost neoplazme običajno ne presega dveh centimetrov, bezgavke niso prizadete.
• V drugi fazi lahko velikost neoplazme doseže pet centimetrov, prizadete so bezgavke v aksilarni regiji na strani poškodovanega organa, v tej fazi bezgavke ne rastejo med seboj in z okoliškimi tkivi.
• Tretja faza je razdeljena na dve vrsti - A in B. Pri vrsti A velikost tumorja presega pet centimetrov, bezgavke so močno povečane in zraščene med seboj ali z bližnjimi tkivi. Pri vrsti B tumor prizadene kožo mlečnih žlez, prsnega koša ali bezgavk in je lahko različnih velikosti. Opažena je tudi hiperemija, gubanje in pordelost kože, dojka ali njeni posamezni segmenti postanejo gosti in se povečajo. Podobni simptomi so opaženi tudi med razvojem mastitisa.
• V četrti fazi tumor prizadene bezgavke v pazduhah in v prsnem košu ter se razteza preko prsnega koša. Tumor se lahko razširi tudi na bezgavke, ki se nahajajo nad ključnico, lahko pa tudi poškoduje jetra, pljuča, možgane itd.

[ 12 ], [ 13 ]

Obrazci

Trenutno sta sprejeti dve klinični klasifikaciji raka dojke.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Razvrstitev po fazah

• 1 - majhen tumor s premerom do 2 cm se nahaja v debelini prizadetega organa, se ne širi v okoliško tkivo in kožo ter brez histološko potrjenih poškodb regionalnega limfnega sistema
• 2a - Premer tumorja ni večji od 5 cm, sega v tkivo, prisotna je adhezija na kožo: simptom gubanja, brez metastaz
• 2b - Premer tumorja ni večji od 5 cm, se razteza v tkivo, prisotna je adhezija na kožo: simptom gubanja s poškodbo posameznih aksilarnih bezgavk.
• 3a - Velikost > 5 cm v premeru. Zlitje, vraščanja in razjede kože. Prodiranje neoplazme v spodaj ležeče fascialno-mišične plasti, vendar brez regionalnih metastaz.
• 3b - Tumorji katere koli velikosti z več aksilarnimi ali subklavijskimi in subskapularnimi metastazami
• 3c - Tumorji katere koli velikosti z metastazami v supraklavikularnih bezgavkah ali identificiranimi parasternalnimi metastazami
• 4 - Široko razširjena prizadetost organov z diseminacijo skozi kožo ali obsežno razjedo. Velikost tumorskega(-ih) vozlišča(-ev) je poljubna, vozlišča so trdno pritrjena na prsni koš, z metastazami v regionalnih bezgavkah ali brez njih. Prisotnost oddaljenih metastaz.

[ 18 ], [ 19 ]

Klasifikacija raka dojke po TNM

• T1 - Tumor manjši od 2 cm brez prizadetosti kože, bradavice (razen Pagetove bolezni) in fiksacije na prsno steno.
• T2 - Tumor 2-5 cm z omejeno retrakcijo, gubanjem kože, retrakcijo bradavice s subarsolarno lokacijo tumorja, Pagetova bolezen se razteza čez bradavico
• TZ - Tumor 5-10 cm ali kožne lezije v takšni ali drugačni obliki ali fiksacija na prsno mišico
• T4 - Tumor, večji od 10 cm, ali kožne lezije neke oblike, ki presegajo velikost tumorja, vendar so znotraj prizadetega organa, ali fiksacija mlečne žleze na prsno steno

Regionalne bezgavke

• N0 - Regionalne bezgavke niso otipljive
• N1 - Goste, premaknjene bezgavke so otipljive
• N2 - Aksilarne bezgavke so velike, zraščene, organsko gibljive

Oddaljene metastaze

• M0 - Enostransko otekanje supraklavikularnih ali infraklavikularnih bezgavk ali roke
• M1 - Brez oddaljenih metastaz

Prisotnost oddaljenih metastaz - kožne lezije zunaj mlečne žleze, metastaze v nasprotni pazduhi, metastaze v drugi mlečni žlezi, metastaze v drugih organih

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klasifikacija raka dojke po WHO (1981)

1. Predinvazivni (intraduktalni in lobularni).
2. Invazivni (duktalni, lobularni, mukozni, medularni, tubularni, adenoidno-cistični, sekretorni, apokrini, metaplastični).
3. Pagetova bolezen (rak bradavic).

Glede na histološko strukturo ločimo naslednje:

• Intraduktalni in intralobularni neinfiltrirajoči karcinom, tako imenovani karcinom in situ;
• Infiltrirajoči karcinom;
• Posebne histološke variante karcinomov:
  • medularni;
  • papilarni;
  • rešetka;
  • sluz;
  • ploščatocelična celica;
  • Pagetova bolezen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinične oblike raka dojke

Klinične oblike raka dojke so zelo raznolike. Pogosto so simptomi fibroadenoma mlečne žleze zamenjevani in lahko posnemajo hujšo bolezen. Obstajajo nodularne (najpogostejše), difuzne oblike malignega tumorja in Pagetov rak. Pri nodularni obliki je tumor lahko okrogel, zvezdast ali mešan. Tumorsko vozlišče je goste konsistence, običajno neboleče, premika se le s tkivom mlečne žleze. Pogosto se že v zgodnjih fazah nad njim ugotovi simptom gubanja kože, simptom ploščadi ali simptom retrakcije. Pomembno lokalno širjenje procesa dokazujejo edem kože (simptom "pomarančne lupine"), vraščanja kože, razjed, intradermalnih diseminacij, retrakcije bradavic. Nodularne omejeno rastoče oblike raka so značilne po počasnejšem poteku in manjši intenzivnosti metastaz kot difuzne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zapleti in posledice

Metastaze se začnejo razvijati praktično od trenutka pojava malignega tumorja. Njegove celice vstopijo v lumen krvnih ali limfnih žil in se premaknejo na druga področja, nakar začnejo rasti in tvoriti metastaze, za katere je značilno hitro ali postopno napredovanje. Metastaze pri raku dojke se pojavljajo v pazduhah, pod ključnicami in nad ključnicami (limfogene metastaze). Hematogene metastaze se pogosto tvorijo v kosteh, pljučih, jetrih in ledvicah. Rak dojke lahko povzroči skrite metastaze, ki se lahko pojavijo šele sedem do deset let ali več po odstranitvi primarnega tumorja.

Metastaze se pojavljajo predvsem preko limfnega sistema.

Regionalne bezgavke so:

Aksilarne (na prizadeti strani) in interpektoralne (Rotgerjeve bezgavke); nahajajo se vzdolž aksilarne vene in njenih pritokov ter so razdeljene na naslednje ravni:

• 1. raven (spodnja aksilarna) - bezgavke, ki se nahajajo lateralno od lateralnega roba male prsne mišice;
• 2. stopnja (srednja aksilarna) - bezgavke, ki se nahajajo med medialnim in stranskim robom male prsne mišice, in interpektoralne (Rotgerjeve bezgavke);
• Raven 3 (apikalna aksilarna) - bezgavke, ki se nahajajo medialno od medialnega roba male prsne mišice, vključno s subklavijsko in apikalno.

Notranje mamarne bezgavke (ipsilateralne od prizadetega mesta) se nahajajo v endotorakalni fasciji v medrebrnih prostorih vzdolž sternalnega roba. Vse druge bezgavke, ki jih prizadenejo metastaze, vključno s supraklavikularnimi, cervikalnimi ali kontralateralnimi notranjimi mamarnimi bezgavkami, se imenujejo oddaljene metastaze - Ml.

Do postavitve diagnoze se regionalne metastaze odkrijejo pri 50 % bolnikov.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika rak dojk

Rak dojke se diagnosticira po ustaljenih standardih po vsem svetu:

• Pregled, palpacija;
• Biopsija je študija žleznih celic, biopsija je lahko delna ali popolna (v primeru resekcije patološkega sektorja). Izvaja se s tanko iglo;
• Ultrazvok – ultrazvočno skeniranje žleze in pazduh;
• Mamografija je glavni del diagnostike za določanje fibroidov, cist, fibroadenomov, lokalizacije tumorjev. Ta rentgenska preiskava je popolnoma neboleča in zelo informativna;
• Imunohistokemična analiza – določanje receptorjev za estrogene, progesteron, tj. odpornost neoplazme na hormonsko terapijo. Material za študijo je tumorsko tkivo, odvzeto z biopsijo;
• Analiza tumorskih markerjev.

Obisk pri mamologu ali ginekologu bi moral biti obvezen, tudi če samopregled ne razkrije zaskrbljujočih simptomov, ki so značilni za maligno neoplazmo. Takšen preventivni pregled je treba opraviti vsaj enkrat letno, ženske, starejše od 50 let, pa enkrat na šest mesecev. Posvet je treba naročiti na obdobje med 5. in 12. dnem menstrualnega cikla, začenši s štetjem od prvega dne. Pregled se izvaja vizualno in s palpacijo. Pregledu se pripisujejo tudi simetrija žlez, prisotnost morebitnih sprememb na koži, bradavicah in pazduhah, kjer se nahajajo bezgavke.

Rentgensko slikanje žlez - mamografija. Izbrano je tudi obdobje med 5. in 12. dnem cikla, mamografijo praviloma predpiše zdravnik na dan pregleda. Mamografija je obvezna za ženske, starejše od 40 let.

Pogosto se predpiše tudi duktografija ali kontrastna mamografija. Na ta način se pregledujejo kanali žleze za odkrivanje skritih patologij, ki so lahko asimptomatske. Če se rak dojke skriva v kanalih, ga rentgenska slika pokaže kot območje, ki ni napolnjeno s kontrastom.

Ultrazvočno skeniranje pomaga določiti stanje in strukturo pregledanega tesnila. Na ta način je mogoče razlikovati ciste, adenome, benigne tesnila, ki so po simptomih podobna malignim novotvorbam. Če diagnoza z zgornjimi metodami še vedno ni določena, je predpisana biopsija.

Biopsija lahko potrdi ali ovrže diagnozo. Pri biopsiji se material odvzame s tanko iglo, tkivo pa se nato pregleda pod mikroskopom. Obstajajo primeri, ko odvzem materiala z iglo ni mogoč, takrat se tkivo odvzame z rezom ali kot posledica izreza (resekcije) patološkega območja žleze.

Če se diagnosticira maligni tumor žleznega tkiva mlečne žleze, se lahko predpiše niz dodatnih preiskav. Glede na diagnozo in stopnjo razvoja onkološkega procesa se predpiše ultrazvočni pregled trebušnih organov, medeničnih organov, MRI ali CT ter pregled skeletnega sistema.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zdravljenje rak dojk

Glavni terapevtski posegi so razdeljeni na lokalno-regionalne (kirurški poseg, radioterapija) in sistemske (kemoterapija, hormonska terapija).

Zdravljenje raka dojke vključuje celovit pristop in vključuje kirurški poseg, kemoterapijo in radioterapijo ter hormonsko zdravljenje. Izbira metode je odvisna od številnih okoliščin, zlasti od strukture tumorja, hitrosti njegovega razvoja, prisotnosti metastaz, starosti bolnice, delovanja jajčnikov itd. Režim zdravljenja predpiše le izkušen specialist po popolnem pregledu. V zgodnjih fazah je mogoče maligno neoplazmo popolnoma ozdraviti. Pri zdravljenju se uporabljajo naslednje metode:

• Lumpektomija. Tumor se odstrani skupaj s sosednjimi neprizadetimi tkivi, medtem ko se mlečna žleza delno ohrani. Ta postopek se izvaja izključno v ničelni fazi malignih novotvorb in se pri mladih ženskah kombinira z metodami radioterapije.
• Sektorska resekcija prizadetega organa vključuje delno odstranitev mlečne žleze in popolno odstranitev bezgavk v pazduhi, izvaja se v ničelni in prvi fazi bolezni ter se kombinira s sejami radioterapije.
• Med mastektomijo se odstranijo mlečna žleza in nekatere bezgavke, prsna mišica pa se ohrani. Med razširjeno mastektomijo se skupaj z žlezo odstranijo tudi bezgavke v subklavialnem in aksilarnem predelu. Med razširjeno radikalno mastektomijo z mlečno žlezo in bezgavkami se delno odstranijo rebra, prsnica in prsna mišica. Ta postopek se izvaja v primerih, ko tumor raste v okoliško tkivo.
• Kemoterapija za raka dojke pomaga odstraniti nenormalne celice, ki so se morda razširile na druga področja. To zdravljenje se običajno daje dva tedna do dva meseca po operaciji in traja tri do šest mesecev.
• Hormonska terapija je potrebna za zaustavitev vpliva spolnih hormonov (predvsem estrogenov) na maligne celice, kar prispeva k njihovemu razvoju. Za te namene se ženskam predpisuje tamoksifen, v nekaterih primerih pa se jajčniki odstranijo.
• Radioterapija ima lokalni učinek in poti limfne drenaže. Pred operacijo je predpisana seja radioterapije za zmanjšanje velikosti tumorja in odstranitev njegovih najbolj agresivnih celic. V pooperativnem obdobju radioterapija pomaga odstraniti tumorske celice, ki lahko ostanejo tako na prizadetem območju kot zunaj njega. Stranski učinki radioterapije so polni opeklin kože, pljučnice in zlomov reber.

Zdravljenje raka dojke po fazah

Izbira metode zdravljenja je odvisna predvsem od stadija bolezni.

V stadijih I in IIa je indicirano kirurško zdravljenje brez uporabe dodatnih terapevtskih metod.

Obseg kirurškega zdravljenja:

• Radikalna mastektomija po Holstel-Mayerju.
• Razširjena radikalna mastektomija.
• Poetijeva operacija je radikalna mastektomija z ohranitvijo velike prsne mišice.
• Mastektomija z odstranitvijo aksilarnih bezgavk.
• Mastektomija.
• Radikalna resekcija mlečne žleze v kombinaciji s parasternalno limfadenektomijo (endoskopska različica).

Pri malignih novotvorbah v stadijih III, IIIa in IIIb je indicirano kombinirano zdravljenje - radikalna mastektomija s predoperativnim obsevanjem ali kemoterapijo.

Med radioterapijo se obsevajo mlečna žleza in območja regionalnih metastaz.

Pri izvajanju kemoterapije je priporočljivo uporabljati naslednje sheme:

• CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil);
• AC (doksorubipin, ciklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doksorubipin, ciklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatin, etopozid);
• Paklitaksel.

Pri malignih novotvorbah v fazi IIIb se uporablja kompleksno zdravljenje: predoperativna radioterapija, radikalna mastektomija in hormonska terapija.

Načelo hormonskega delovanja je upočasniti razvoj tumorskih celic ali povzročiti njihovo regresijo z delovanjem na hormonske receptorje. Hormonsko terapijo lahko izvajamo z naslednjimi metodami:

• kirurška odstranitev vira hormonov (ooforektomija, adrenalektomija, hipofizektomija) ali zaviranje delovanja organov z izpostavljenostjo sevanju;
• dajanje hormonov za zaviranje delovanja endokrinih žlez (estrogeni, androgeni, kortikosteroidi);
• uvedba antagonistov hormonov, ki tekmujejo na celični ravni (antiestrogeni - tamoksifen; bromokriptin).

V četrti fazi, zlasti ob prisotnosti več oddaljenih metastaz, zdravljenje vključuje hormonsko in kemoterapijo.

V zadnjih letih se zdravljenje raka dojke po vsem svetu vse bolj osredotoča na operacije ohranjanja organov.

Šteje se za dokazano, da so bolniki z boleznijo v stadiju T1-2, N0-1 primerni za zdravljenje, ki ohranja organe.

Obseg operacije mora ustrezati ablastnim tehnikam, tj. zadosten za odstranitev celotnega tumorja s sosednjimi tkivi. Praksa glede regionalnih bezgavk ostaja kontroverzna. Adjuvantna polikemoterapija, izvedena v pooperativnem obdobju, poveča možnosti za potek brez recidiva.

Preprečevanje

V kompleksu preventivnih ukrepov, namenjenih zgodnjemu odkrivanju raka dojke, ima samopregledovanje pomembno vlogo. Ženski je priporočljivo, da v prvi fazi menstrualnega cikla enkrat mesečno palpira mlečne žleze. Med pregledom je treba biti pozoren na prisotnost tvorb v debelini žleze in prepoznati boleča področja.

Od instrumentalnih metod za preventivni pregled mlečnih žlez se uporabljata rentgenska mamografija in sonomamografija. Mamografijo je treba opraviti od 5. do 12. dne od začetka menstrualnega cikla. Študija je indicirana za ženske, starejše od 40 let - redno enkrat na 2 leti, po 50 letih - letno.

Sonomamografijo je treba opraviti:

• pri pregledu mlečnih žlez pri ženskah, mlajših od 30 let;
• kadar se odkrijejo radiološko goste tvorbe mlečnih žlez in obstaja sum na maligno neoplazmo;
• kot je indicirano pri otrocih in mladostnikih, nosečnicah in doječih materah.

Rak dojke je ena najnevarnejših ženskih bolezni danes, posebnost te patologije pa je možnost preprečevanja in zaustavitve bolezni, če jo diagnosticiramo zgodaj. Zato je potrebno redno samopalpacijo žlez, še bolj primerni pa so načrtovani preventivni pregledi pri specialistu.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]