Ultrazvočna dopplerska ultrazvočna preiskava ledvic

Ultrazvočni Doppler je pomembno dopolnilo ledvičnemu ultrazvoku. S pomočjo ultrazvočnega Dopplerja je mogoče odkriti stenozo ledvične arterije, zaradi česar se zdravnikom ni več treba zateči k nejasni diagnozi "atrofije ledvičnih žil". Doppler lahko odkrije patološka stanja, še preden povzročijo strukturne spremembe tkiva.

Alografte ledvic je mogoče jasno prikazati z ultrazvokom, če se nahajajo v iliakalni jami. Zavrnitev presadka je mogoče odkriti v zgodnji fazi. Poleg tega so arterije in vene presadka natančno identificirane. Ultrazvočna dopplerografija lahko pri ocenjevanju presajene ledvice nadomesti skoraj vse radionuklidne in angiografske preiskave.

Ultrazvočna dopplerografija ima pomembno vlogo tudi v uroloških in androloških študijah. Zaradi svoje hitrosti se izvaja v diferencialni diagnozi akutnih bolezni mošnje in omogoča pravilno odločitev o kirurškem ali konzervativnem zdravljenju. Ultrazvočna dopplerografija zagotavlja tudi pomembne etiološke informacije pri ocenjevanju erektilne disfunkcije. Ta metoda vse bolj nadomešča invazivne diagnostične postopke.

Situacije, v katerih je indicirana ultrazvočna dopplerografija:

• Hipertenzija pri ljudeh, mlajših od 30 let
• Razlika med velikostjo desne in leve ledvice je več kot 1,5 cm
• Diastolični tlak nad 105 mmHg kljub antihipertenzivnemu zdravljenju s tremi zdravili, zlasti pri hudi generalizirani aterosklerozi
• |Povečan kreatinin med zdravljenjem z zaviralci ACE ali antagonisti receptorjev AT-1

Indikacije za ultrazvočno dopplerografijo ledvičnih arterij

Ultrazvočna dopplerografija je indicirana le, kadar klinični podatki omogočajo sum na renovaskularno hipertenzijo. Ni smiselno pregledati vsakega bolnika z arterijsko hipertenzijo, saj bo to privedlo do neupravičenega števila lažno pozitivnih rezultatov.

Pregled ledvic: tehnika in normalna ultrazvočna anatomija

Pacienta pregledamo na tešče. Ker ledvične arterije običajno potekajo na veliki globini, se uporablja nizkofrekvenčna sonda s frekvenco od 2,0 do 3,5 MHz.

Anatomija in lokacija senzorja

Desna ledvična arterija izhaja iz aorte na položaju 10. ure (v prečnem prerezu), začne se nekoliko pod izhodiščem superiorne mezenterične arterije. Poteka posteriorno in prehaja za spodnjo votlo veno do hiluma desne ledvice. Leva ledvična arterija izhaja iz aorte približno na položaju 4. ure, običajno na isti ravni kot desna. Slediti ji je mogoče približno 3 cm od aorte proti hilumu. Vizualizacija leve ledvične arterije je običajno težja kot desne, saj jo pogosteje zakriva plin v superponiranih zankah tankega črevesa.

Meritve hitrosti s popravkom kota se izvajajo na 5 točkah vzdolž glavnih ledvičnih arterij. Normalna najvišja hitrost se giblje od 50 do 160 cm/s.

Dodatne ledvične arterije so prisotne pri 20 % bolnikov. Da jih ne bi spregledali, je treba aorto skenirati v kranialni in kaudalni smeri od izhodišča glavnih ledvičnih arterij.

Ledvične arterije je mogoče vizualizirati v poševnem koronalnem vzdolžnem prerezu s pretvornikom, nameščenim vzdolž desne srednjeklavikularne črte, ali v transverzalnem položaju pri skeniranju trebušne votline.

Najboljše slike dobimo, če pretvornik namestimo na sredino med ksifoidnim odrastkom in popkom. Če plin v črevesju ovira vizualizacijo aorte, premaknimo pretvornik višje, na subksifoidno raven in ga nagnemo navzdol ali pa skeniramo na bolj kaudalni ravni in pretvornik nagnemo navzgor. Najboljše akustično okno se izbere glede na lokacijo plina med pregledom.

Normalna ultrazvočna slika ledvic

Pri pregledu izvora desne ledvične arterije v barvnem načinu je v vijugastih žilah pogosto vidna cona barvne inverzije. Relativno temni odtenki pomagajo razlikovati ta normalen pojav od svetle spremembe barve, ki jo povzroči zamegljenost zaradi stenoze proksimalne ledvične arterije.

Poševne koronalne vzdolžne slike se dobijo, ko pacient leži na levi strani. Pretvornik je nameščen vzdolžno vzdolž srednjeklavikularne črte. Nagnjen je pod kotom, dokler se na vzdolžnem prerezu ne pojavi vena cava. Če prisotnost plina v črevesju otežuje vizualizacijo, je treba pretvornik premikati in nagibati, dokler ni izbrano zadovoljivo akustično okno. Aorta se vizualizira "za" veno cavo. Desna ledvična arterija gre iz aorte neposredno proti pretvorniku. Pretok krvi proti pretvorniku povzroči znaten premik Dopplerjevih frekvenc in jasen Dopplerjev spekter. Leva ledvična arterija, ki se odcepi od aorte, je usmerjena v nasprotno smer od pretvornika. Ta ravnina je najbolj primerna za identifikacijo več ledvičnih arterij.

Dopplerjevi spektri iz intrarenalnih interlobarnih arterij

Ledvice je najbolje prikazati v B-načinu, ko je pacient v desnem in levem bočnem položaju. Pri večini pacientov jih je mogoče prikazati tudi v standardnem ležečem položaju na hrbtu. Ko dobite optimalno sliko v B-načinu, aktivirajte barvni način in dupleksno skeniranje ter zaporedno izmerite vrednosti indeksa upora v proksimalni, srednji in distalni tretjini treh interlobarnih arterij. Pri zdravih posameznikih se vrednosti indeksa upora med eno ledvico in obema ledvicama nekoliko razlikujejo. Povprečna vrednost se izračuna iz indeksov upora za vsako ledvico.

Vrednosti indeksa upora pri zdravih posameznikih so odvisne od starosti in merjenega območja. V glavni arteriji so višje v predelu hiluma (0,65+0,17) kot v bolj distalnih majhnih arterijah, najnižje pa v interlobarnih arterijah (0,54±0,20). Primerljive podatke je mogoče dobiti le s pregledom arterij enakega reda. Najbolje je izbrati segmentne in interlobarne arterije, saj so te žile na območju stičišča ledvične medenice in parenhima enostavno vidne. Običajno se nahajajo pod senzorjem in povzročajo znaten premik Dopplerjevih frekvenc, kar omogoča pridobivanje barvnih in spektralnih slik dobre kakovosti.

Starostne spremembe indeksa upora v ledvičnih arterijah

Vrednosti indeksa upora so odvisne od starosti: starejša kot je oseba, višje so. Pri starejših bolnikih je pretok krvi bolj "pulzirajoč". Zaradi intersticijske fibroze se upor ledvičnega krvnega pretoka poveča, koncentracija pa se zmanjša.

Dejavniki, ki vplivajo na ledvično perfuzijo

Starost ni edini dejavnik, ki vpliva na indeks ledvičnega žilnega upora. V tabeli so navedeni intrarenalni in ekstrarenalni dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri interpretaciji vrednosti indeksa upora. Ti dejavniki so veliko pogostejši pri presajenih ledvicah kot pri avtohtonih ledvicah. Kadar so prisotni na obeh straneh, ne vplivajo na primerjavo indeksa upora desne in leve ledvice pri diagnozi stenoze ledvične arterije (RAS).

Razlog za povečanje	Patofiziologija odpornosti na pretok krvi
Akutna odpoved ledvic	Otekanje ledvic zaradi intersticijskega edema, tubulo-jukstaglomerularna reverzija s krčenjem mezangija in zožitvijo aferentnih žil
Obstrukcija ledvične medenice	Intersticijski edem zaradi povratne filtracije tekočine znotraj tubulov v intersticij
Ekstrarenalna kompresija	Povečan intersticijski tlak zaradi subkapsularnega hematoma ali druge mase
Nizek diastolični krvni tlak	Primanjkljaj propulzivne sile v diastoli (npr. zaradi hude insuficience aortne zaklopke)
Bradikarija	Nezadosten pretok krvi na koncu podaljšane diastole
Intersticijsko brazgotinjenje	Intersticijska fibroza ali skleroza majhnih arterij, ki vodi do redčenja končnih arterijskih vej s povečanim uporom proti pretoku krvi
Akutna zavrnitev	Intersticijska zavrnitev: povečanje presadka zaradi limfocitnega intersticijskega infiltrata Vaskularna zavrnitev: povečan upor zaradi zožitve majhnih intrarenalnih arterij
Toksični učinki ciklosporina A	Ciklosporin A ima vazokonstrikcijski učinek na aferentne žile

Zoženje arterijskega lumna običajno povzroči pospešitev pretoka krvi. Stenoza, manjša od 50 %, povzroči le rahlo pospešitev, hitrost se močno poveča le z naraščanjem stopnje stenoze in nato močno pade, ko se stenoza približa 100 %. Zaradi tega pospeška pretoka krvi so stenoze na Dopplerjevem ultrazvoku označene s svetlimi barvami. Skeniranje z visoko ločljivostjo omogoča zaznavanje turbulence v obliki rumeno-zelenega mozaika, ki se razteza distalno od stenoze. Vendar stenoze ni mogoče diagnosticirati samo z barvnim načinom. Na sumljivih območjih je treba pridobiti spektralno sliko, iz katere je mogoče določiti hitrosti pretoka krvi.

Izkušen specialist (ki je opravil več kot 500 ultrazvočnih Dopplerjevih sonografij ledvičnih arterij) lahko s sodobno opremo vizualizira 70–90 % ledvičnih arterij. Vizualizacija dodatnih ledvičnih arterij je težja naloga in je uspešna le v 20–50 % primerov. Izkušen zdravnik lahko opravi celoten pregled v 30–45 minutah.

Tipična ultrazvočna znaka visokostopenjske stenoze ledvične arterije sta pospešek pretoka krvi večji od 20 cm/s (438 cm/s na tej sliki) in poststenotična turbulenca v lumnu prizadete ledvične arterije.

Diagnostična merila za stenozo ledvične arterije:

• Najvišja hitrost pretoka krvi > 200 cm/s (neposreden znak).
• Razlika med indeksom upora desne in leve točke je > 0,05 (posredni znak) - stenoza ledvične arterije v ledvici z nizkim indeksom upora.
• Indeks upora na vsaki strani je nižji od starosti primerne vrednosti - bilateralna stenoza ledvične arterije (posredni znak).
• Povečanje časa > 70 ms (merjeno v 10 segmentnih arterijah).

Diagnostična merila za stenozo ledvične arterije

Neposreden znak stenoze ledvične arterije je povečanje hitrosti pretoka krvi v glavni ledvični arteriji za več kot 200 cm/s. Posredni znaki temeljijo na dejstvu, da vsaka stenoza nad 70 % povzroči motnje pretoka krvi v poststenotičnem segmentu žile. Poststenotične vrhove odlikuje zaobljena oblika, najvišja hitrost pretoka krvi pa je v tem primeru le 8 cm/s. To vodi do zmanjšanja vrednosti indeksa upora v poststenotičnem segmentu. Primerjava z nasprotno ledvico kaže normalen val v eni od desnih interlobarnih arterij.

Distalno od stenoze je mogoče izmeriti povečan čas pospeška. To je čas od začetka sistoličnega pospeška do trenutka, ko krivulja postane ravna. Iskanje teh posrednih znakov stenoze vodi do boljšega odkrivanja stenoze ledvične arterije, tudi v primerih, ko ledvičnih arterij ni mogoče vizualizirati zaradi prisotnosti velikih količin plina v črevesju.

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo se lahko najvišja hitrost pretoka krvi od srčnega cikla do cikla znatno razlikuje zaradi sprememb utripnega volumna med utripi. Čeprav je bila kakovost barvnih slik pretoka na vsaki strani zaradi debelosti bolnika v tem primeru slaba, je jasno, da je najvišja hitrost pretoka krvi povišana na približno 395 cm/s v desni in približno 410 cm/s v levi ledvični arteriji.

Presajena ledvica - raziskovalna metoda

Pri tehniki pregleda presajene ledvice je treba upoštevati dejstvo, da imata lahko arterija in vena presadka bolj nenavadno obliko kot arterija in vena izvorne ledvice, kar je posledica položaja presadka in konfiguracije kirurških anastomoz. Pregled je običajno lažji kot pri izvorni ledvici, saj je presadek bližje koži. Sodobna oprema omogoča popolno vizualizacijo več kot 95 % vseh arterij presadka.

Stenoza presadne arterije

Presadek je delujoča solitarna ledvica, ki lahko doživi kompenzacijsko hipertrofijo. Ker je ledvični pretok krvi zelo odvisen od delovanja ledvic, ni mogoče določiti praga hitrosti pretoka krvi, ki bi zadostoval za diagnozo stenoze ledvične arterije, kot pri avtohtonih ledvicah. V prisotnosti hipertrofiranega delujočega presadka je lahko hitrost pretoka krvi v nestenotizirani arteriji višja od 250 cm/s. V primeru kronične disfunkcije presajene ledvice z zmanjšanjem njene velikosti lahko regionalno povečanje hitrosti pretoka krvi do 250 cm/s kaže na znatno stenozo ledvične arterije, če so hitrosti pretoka krvi v preostalih delih bazilarne arterije le 50 cm/s.

Tako je lokalno pospešitev pretoka krvi za 2,5-krat v predstenoznem ali oddaljenem poststenoznem položaju (na primer 260 cm/s v primerjavi s 100 cm/s) prvi znak stenoze v arteriji presajene ledvice. Občutljivost in specifičnost ultrazvočne dopplerografije pri odkrivanju stenoz presegata 90 %. Za razliko od avtohtonih ledvic pri presaditvah ni posrednih znakov stenoze, ker desne in leve ledvice ni mogoče primerjati med seboj, upor pretoka krvi pa je odvisen od številnih drugih dejavnikov.

Tromboza venskega presadka

Popolno trombozo presadka vene prepoznamo po nezmožnosti zaznavanja ven v hilumskem predelu in po patognomoničnem dvosmernem pretoku krvi v intrarenalnih arterijah.

Ta vzorec je posledica maksimalnega povečanja upornosti pretoka krvi, ki ga povzroči popolna tromboza ledvične vene. Kri, ki teče skozi ledvične arterije med sistolo, se med diastolo obrne. Pretok krvi skozi ledvične arterije se zmanjša na nič, povprečna hitrost pretoka krvi v enem srčnem ciklu pa je prav tako nič. To pomeni, da so na Dopplerjevem spektru površine nad bazo med obdobji sistoličnega pretoka krvi enake površinam diastoličnega obratnega pretoka krvi pod bazo. Ta vzorec je tako specifičen za trombozo presadka vene, da njegova vizualizacija zahteva takojšen kirurški poseg brez dodatnih preiskav.

Arteriovenske fistule v presajenih ledvicah

Najpogosteje jih povzročijo biopsije. Fistula na barvni Doppler sonografiji je videti kot nespecifičen mozaični vzorec rdeče in modre barve. Diagnoza je potrjena, če se v prehranjevalnih arterijah ugotovi zmanjšanje upora s povečanim diastoličnim pretokom krvi, v drenažnih venah pa pulzirajoči vzorec povečanega pretoka krvi. Bolniki z veliko fistulo imajo veliko tveganje za hemoragične zaplete pri ponovni biopsiji.

Zavrnitev presadka

Dopplerjev ultrazvok je še posebej pomemben pri odkrivanju zgodnjih znakov zavrnitve presadka ledvice. Povečan upor pretoka krvi je zgodnji znak zavrnitve, ki predhodi okvari delovanja ledvic (raven kreatinina) za skoraj dva dni. Povečan upor ni specifičen znak, saj lahko različni intrarenalni in ekstrarenalni dejavniki povečajo indeks upora in indeks pulzabilnosti v presajeni ledvici.

Enkratno odkrivanje povišanega indeksa upora ne kaže, ali je posledica akutne postishemične odpovedi ledvic ali zavrnitve presadka. Določanje povišanega indeksa upora v seriji študij (vsake 3-4 dni) je zanesljivejši pokazatelj zavrnitve kot enkratna sprememba njegove vrednosti. Ker so skoraj vse študije pokazale približno enako diagnostično vrednost indeksa upora in indeksa pulzabilnosti, je dnevno povečanje indeksa pulzabilnosti boljše merilo za zavrnitev kot indeks upora, saj indeks pulzabilnosti pri bolnikih s konstantnim ničelnim diastoličnim pretokom krvi bolje odraža majhne spremembe sistoličnega dotoka kot indeks upora.

Če se pulzacijski indeks poveča, je priporočljivo opraviti biopsijo presadka. Biopsija omogoča zgodnejšo potrditev zavrnitve presadka in zdravljenje.

Če se povišan indeks pulzatilnosti kot odziv na zdravljenje ne zmanjša, je zdravljenje morda neustrezno. V takih primerih je priporočljiva ponovna biopsija, da se oceni potreba po nadaljnji imunosupresiji.