Ultrazvočni znaki periferne arterijske bolezni

Barvna dupleksna sonografija v diagnozi periferne arterijske bolezni

Periferna arterijska okluzivna bolezen (PAOD)

Periferna arterijska okluzivna bolezen, ki jo povzroča ateroskleroza, je najpogostejša bolezen arterij okončin (95 %). Barvna dupleksna sonografija se lahko uporablja za presejanje bolnikov s kliničnim sumom na periferno arterijsko okluzivno bolezen in za nadzor po kirurškem zdravljenju. Približno 10 % populacije ima motnje perifernega krvnega obtoka, od tega jih je 10 % prizadelo arterije zgornjih okončin in 90 % spodnjih okončin (35 % medenice, 55 % nog). Pogoste so večnivojske in bilateralne bolezni. Najzgodnejši ultrazvočni znak klinično skrite ateroskleroze je odebelitev intime in medija. Okluzivna bolezen se kaže tudi kot spremembe stene v B-modu (zoženje lumna, mehki ali trdi plaki) ter kot turbulenca in spremembe pretoka krvi v barvnem modu. Primarna orodja za kvantifikacijo stenoze so spektralna analiza in določanje razmerja vršne sistolične hitrosti.

Faze kronične okluzivne periferne arterijske bolezni

• Stadij I: stenoza ali okluzija brez kliničnih simptomov
• Stadij IIa: intermitentna klavdikacija, razdalja brez bolečin nad 200 m
• Stadij II b: intermitentna klavdikacija, hoja brez bolečin manj kot 200 m
• Tretja faza: bolečina v mirovanju
• Stadij IVa: ishemija s trofičnimi motnjami in nekrozo
• Stadij IV b: ishemija, gangrena

Lerichejev sindrom

Specifična oblika periferne arterijske okluzivne bolezni je Lerichejev sindrom, ki je kronična tromboza.aortna bifurkacija z obojestransko odsotnostjo femoralne pulzacije. Za kompenzacijo okluzije se razvije obsežna kolateralna mreža, ki jo običajno odkrijemo naključno pri bolnikih, ki so ocenjeni zaradi intermitentne klavdikacije ali erektilne disfunkcije. Upoštevajte, da zmanjšanje perifernega upora povzroči dvofazne valove v spodnji epigastrični arteriji, ki služi kot kolaterala.

Prave anevrizme, psevdoanevrizme, disecirajoče anevrizme

Ključni vidiki pri postavljanju diagnoze anevrizme so določitev obsega lezije, ocena prekrvavljenega lumna (trombi so potencialni viri emolitisa) in identifikacija disekcije žilne stene. Prava anevrizma je razširitev vseh plasti žilne stene. Najpogostejša je v poplitealni arteriji in je lahko enojna ali večkratna.

Lažna anevrizma ali psevdoanevrizma se pogosto pojavi jatrogeno med arterijsko punkcijo, v tem primeru v distalnem segmentu zunanje iliakalne arterije. Lahko se razvije tudi na mestih šivov po žilni operaciji. Glavni zapleti psevdoanevrizem so rupture in stiskanje sosednjih živcev. Anevrizmalna tvorba vsebuje perivaskularni hematom, ki komunicira z lumnom žile. Barvna dupleksna sonografija običajno razkrije enakomeren dvostranski pretok krvi v vratu anevrizme. Kot obliko zdravljenja lahko specialist s kompresijo pod nadzorom barvne dupleksne sonografije povzroči trombozo perfuziranega hematoma. Kontraindikacije vključujejo prisotnost anevrizem vzdolž popkovnične vezi, anevrizme s premerom večjim od 7 cm in ishemijo okončin. Podobne rezultate je mogoče doseči z žilno kompresijo z uporabo pnevmatske opreme (FempStop). Incidenca spontane tromboze psevdoanevrizem je približno 30–58 %.

Arteriovenske malformacije (AVM)

AVM so lahko prirojene ali pridobljene, na primer kot posledica punkcije (arteriovenska fistula) ali travme žile (0,7 % srčnih kateterizacij). AVM je nenormalna povezava med visokotlačnim arterijskim sistemom in nizkotlačnim venskim sistemom. To povzroči značilne motnje pretoka in spektralne spremembe v arteriji, tako proksimalno kot distalno od fistule, pa tudi na njeni venski strani. Z zmanjšanjem perifernega upora zaradi premika krvi postane spekter dvofazen proksimalno od fistule in trifazen dlje stran. Arterijski dotok v venski del povzroča turbulenco in arterijsko pulzacijo, ki ju je mogoče vizualizirati. Pomembno premikanje predstavlja potencialno tveganje za preobremenitev srčnega volumna.

Sindromi arterijske kompresije

Sindromi arterijske kompresije so posledica vztrajnega ali prehodnega (npr. s spremembami položaja telesa) zoženja nevrovaskularnih struktur zaradi številnih vzrokov, kar povzroči perfuzijski primanjkljaj distalnega žilnega tkiva. Kompresija žilnega segmenta povzroči intimalne lezije, ki predisponirajo za stenozo, trombozo in embolijo. Glavni sindromi arterijske kompresije zgornjega uda so sindromi vhodnega in izhodnega dela prsnega koša. Glavna manifestacija v spodnjem udu je sindrom poplitealnega poka. Krčenje mečnih mišic moti povezavo med poplitealno arterijo in srednjo glavo gastroknemiusne mišice, kar povzroči stiskanje arterije. To je vzrok za približno 40 % primerov intermitentne klavdikacije, ki se pojavi pred 30. letom starosti. Barvna dupleksna sonografija lahko določi spremembe v pretoku krvi med telesno aktivnostjo ter anatomske odnose med žilami in mišicami.

Kontrola po bypass anastomozi

Barvna dupleksna sonografija omogoča oceno uspešnosti obvodne anastomoze in odkrivanje morebitnih zapletov, kot sta restenoza in okluzija obvodne žile, v zgodnji fazi. Za odkrivanje motenj pretoka krvi je treba oceniti proksimalne in distalne anastomoze žile. Najvišjo hitrost pretoka krvi je treba izmeriti na treh točkah. Ehogene steneVaskularne proteze ali stenta in akustičnega senčenja, ki ga povzroča material stenta, ne smemo zamenjati za plak ali restenozo.

Stičišča med žilami in stentom ter anastomotične šivne linije so območja, nagnjena k restenozi.

Če spekter kaže nizko amplitudo, izrazito pulzacijo in ostro komponento povratnega pretoka krvi, je zelo verjetno, da gre za okluzijo. Okluzija skupne femoralne arterije se kaže s prekinitvijo barvnega pretoka krvi in odsotnostjo spektralnih signalov iz nje tik pred obvodno anastomozo.

Spremljanje po perkutani angioplastiki

Kontrolni pregled po uspešni perkutani transluminalni angioplastiki kaže znatno povečanje največje sistolične hitrosti z normalnim poznim diastoličnim pretokom. Zapolnitev spektralnega okna se pojavi, ker je bil pregled opravljen kmalu po operaciji in še ni minilo dovolj časa za izbruh intime, kar ima za posledico vztrajen turbulentni pretok.

Merila za stenozo obvoda

• Najvišja sistolična hitrost < 45 cm/s
• Najvišja sistolična hitrost > 250 cm/s
• Spremembe razmerja največje sistolične hitrosti, večje od 2,5 (najbolj zanesljiv parameter za stenoze > 50 %)

Vzroki restenoze

• Akutna tromboza
• Disekcija žil po angioplastiki zaradi rupture intima-medije
• Premalo razširjen stent
• Neenakomernost povezave obvodne posode ali stenta z glavno
• Miointimalna hiperplazija
• Napredovanje osnovne bolezni
• Okužba

Ocena fistul za hemodializo

Za oceno arteriovenskih fistul za dostop do hemodialize se uporabljajo visokofrekvenčni linearni pretvorniki (7,5 MHz). Zaradi težav pri povezovanju podatkov barvne dupleksne sonografije z anatomskimi strukturami je treba pregled opraviti v sodelovanju z zdravnikom na dializi ali kirurgom. Naslednji protokol ni priporočljiv:

1. Pri pregledu dovodne arterije vedno začnite z brahialno arterijo, ki jo običajno vidimo v prečnem prerezu. Spekter naj bi prikazoval raven vzorec z nizkim uporom in jasnim diastoličnim pretokom. Če se to ne zgodi, je treba posumiti, da kri nima prostega dostopa do fistule in da je pretok krvi zaradi stenoze zmanjšan.
2. V aferentni arteriji je treba odvzeti več dupleksnih volumnov (vsaj tri, po možnosti šest). To je najbolje storiti na brahialni arteriji nekaj centimetrov nad komolčnim sklepom. Te meritve so potrebne tako za spremljanje kot za splošno oceno. Volumen pretoka krvi manjši od 300 ml/min s Cimino fistulo ali manjši od 550 ml/min s katetrom Gore-Tex kaže na insuficienco. Skladno s tem sta spodnji vrednosti za "normalne" fistule 600 in 800 ml/min.
3. Dovodna arterija se pregleda vzdolž njenega poteka glede znakov stenoze (povečan pretok krvi in turbulenca). Ni omejitev hitrosti, ki bi lahko potrdile stenozo. Stenoza se opredeli z merjenjem zmanjšanja prečnega prereza žile glede na normalne prestenozne in poststenozne segmente v B-načinu. To velja tudi za stenoze venskega dela fistule. Veno je treba pregledati s "plavajočim" pretvornikom z zelo rahlim pritiskom, saj vsaka kompresija povzroči znatne artefakte. Dostopna vena se, tako kot centralne vene, pregleda glede stenoze, anevrizme, perivaskularnega hematoma ali delne tromboze. Tako kot pri digitalni subtrakcijski angiografiji je kvantitativna ocena stenoz težka zaradi pomanjkanja informacij o normalnem stanju širine lumna dostopne vene. Stenoza se običajno nahaja na naslednjih področjih:
   • območje anastomoze med arterijo in drenažno veno
   • območje, s katerega običajno pride dostop
   • centralne vene (npr. po namestitvi centralnega venskega katetra v subklavijsko ali notranjo jugularno veno)
   • pri fistuli Gore-Tex: distalna anastomoza med fistulo in drenažno veno.

Kritična ocena

Klinični pomen neinvazivne barvne dupleksne sonografije in MRA se je povečal zaradi odsotnosti ionizirajočega sevanja, zlasti za pogoste kontrolne preglede, in zaradi njunih prednosti pri bolnikih z alergijo na kontrastno sredstvo, odpovedjo ledvic ali adenomi ščitnice.

Medtem ko je digitalna subtrakcijska angiografija invazivna tehnika, ki se uporablja le za topografsko kartiranje, lahko barvna dupleksna sonografija zagotovi dodatne diagnostične informacije o stenotičnih lezijah, funkcionalnih parametrih in odzivu okoliških tkiv. Prav tako lahko identificira trombe v anevrizmah. V rokah izkušenega specialista je barvna dupleksna sonografija visokokakovostna, neinvazivna tehnika za pregled perifernih žil.

Slabosti barvne dupleksne sonografije, kot je omejena vizualizacija žil, ki se nahajajo v globini ali so skrite s kalcifikacijami, so se z uvedbo ultrazvočnih kontrastnih sredstev znatno zmanjšale.

Panoramska slikovna tehnika SieScape v kombinaciji z močnostnim Dopplerjem bistveno izboljša dokumentiranje patoloških sprememb, ki prizadenejo dolg segment žile. Kombinacija teh tehnik lahko zagotovi topografsko sliko žilnih sprememb dolžine do 60 cm.

Barvna dupleksna sonografija ima pogosto omejeno vlogo pri preučevanju žil spodnjih okončin, zlasti tistih majhnega kalibra, z več plaki in počasnim pretokom krvi zaradi večnivojskih lezij. Digitalna subtrakcijska angiografija v takih primerih ostaja metoda izbire pri diagnosticiranju arterijskih bolezni pod kolenskim sklepom.

Poleg barvne dupleksne sonografije so alternative digitalni subtrakcijski angiografiji še MRI z gadolinijem in MRA s faznim kontrastom perifernih žil. CT angiografija nima pomembne vloge pri pregledu perifernih žil zaradi artefaktov iz kalcificiranih plakov, potrebe po visokih odmerkih intravenskih kontrastnih sredstev in visoke izpostavljenosti sevanju med dolgotrajnim pregledom. Bolje jo je uporabljati za odkrivanje anevrizem v centralnih žilah.

Ocena fistul za hemodializo

Barvna dupleksna sonografija je v mnogih pogledih boljša od angiografije. Zaradi svoje sposobnosti merjenja pretoka krvi lahko barvna dupleksna sonografija ugotovi etiološki vzrok, kot je zoženje lumna zaradi stiskanja s hematomom. Barvna dupleksna sonografija omogoča tudi nadaljnje študije. Ko je pretok krvi znan, je mogoče pomen stenoze oceniti lažje kot z angiografijo. Zato se lahko pri zmerni do hudi stenozi uporabi pristop »opazuj in čakaj«, če je pretok krvi v fistuli zadovoljiv.

Začetne prospektivne in randomizirane študije so pokazale, da redne študije CDS v 6-mesečnih intervalih s profilaktično dilatacijo stenoz, večjo od 50 %, znatno podaljšajo uporabnost dostopa do hemodialize in zmanjšajo stroške.