Ultrazvočni znaki krčnih žil

Ultrazvočna diagnostika kronične venske insuficience in krčnih žil

Najpogostejša oblika kronične venske insuficience so krčne žile. Vzrok bolezni je odpoved zaklopnega aparata površinskih in globokih ven spodnjih okončin s pojavom patološkega venskega refluksa. Obvezen znak krčnih žil so specifične spremembe v podkožnih venah spodnjih okončin: razširitev, izboklina skozi kožo in vijugavost, vidne v navpičnem položaju in izginotje v vodoravnem položaju. Drugi klinični simptomi lahko vključujejo edem, povečan volumen, cianozo kože distalnih delov noge, trofične motnje kože, predvsem spodnje tretjine medialne površine goleni.

Medtem je treba poudariti, da so vsi našteti znaki neločljivo povezani tudi z drugo kronično patologijo venskega sistema spodnjih okončin - posttrombotsko boleznijo. Razlike se nanašajo na lokalizacijo krčnih žil in čas pojava kliničnih znakov. Skoraj vsi bolniki s krčnimi žilami najprej razvijejo spremembe v podkožnih venah in šele po treh ali več letih druge simptome bolezni. Kot kažejo izkušnje, v primeru razvite klinične slike diagnosticiranje krčnih žil ni težko. Težja naloga je diagnosticirati začetne oblike bolezni in njene atipične manifestacije. V takšni situaciji so potrebne posebne raziskovalne metode, ki so indicirane tudi v primerih, ko kirurg težko odgovori na vprašanja o patogenetskih dejavnikih, med katerimi so najpomembnejši: valvularna insuficienca globokih ven; retrogradni pretok krvi skozi debla velikih in malih safenskih ven; venovenski izcedek skozi perforirajoče vene noge.

Pregled se izvaja v ležečem in stoječem položaju pacienta, brez povečane opore na enem ali drugem spodnjem udu. Pri vseh pacientih se oceni stanje pretoka krvi v velikih in malih safenskih venah, perforantnih venah in globokih venah spodnjih okončin. V ta namen se uporabljajo B-mod, barvni in energijski načini kartiranja, spektralna dopplerografija, pri čemer se uporabljajo senzorji s frekvenco 5-13 MHz.

Pri krčnih žilah stena vene ni odebeljena in je povsod enaka. Senzor zlahka stisne veno, notranji premer se spremeni, ko se oseba napne. Praviloma se vizualizirajo krčne podkožne vene.

V veni ni struktur razen zaklopk. Slednje so običajno predstavljene z dvema polkrožnima sencama, ki spreminjata položaj v lumnu vene glede na dihalne gibe. Na vrhuncu Valsalvovega manevra se zaklopke ne zaprejo in med ektazijo vene celo prolabirajo.

Pojasnitev lokalizacije zaklopke pospeši njeno iskanje med kirurškimi posegi. Poleg tega mora kirurg dobiti informacije ne le o prisotnosti refluksa, temveč tudi o njegovi naravi in obsegu.

Površinske vene spodnjih okončin bomo nadalje opisali na primeru velike safenske vene, saj se spremembe pretoka krvi, ki jih odkrijemo v njej, popolnoma ujemajo s podatki o pretoku krvi, pridobljenimi med preučevanjem majhne safenske vene.

Običajno je pretok krvi v deblu velike safenske vene mogoče enostavno določiti vzdolž celotne dolžine vene od ostialne zaklopke do medialnega maleola z uporabo barvnega in močnostnega kartiranja.

Z uporabo teh načinov vizualizacije pretoka krvi v lumnu vene ni problem zaznati morebitnega refluksa skozi ostialno zaklopko, refluksov vzdolž celotnega debla velike safenske vene, refluksov iz pritokov in perforirajočih ven.

Uporaba načina B-flow je bistveno spremenila ehografsko sliko prej znanih variant pretoka krvi v sistemu velike in male safenske vene. Izkazalo se je, da velika safenska vena običajno deluje sinhrono s svojimi pritoki le v 68 % primerov. Pri teh bolnikih se krvni pretok hkrati premika tako v deblu velike safenske vene kot vanjo vstopa iz njenih pritokov.

V 32 % opazovanj se pretok krvi premika vzdolž debla velike safenske vene, vendar vanjo ne vstopa iz pritokov. V tem primeru v pritokih velike safenske vene ni pretoka krvi. Njihov lumen je preprosto prazen. Pretok krvi se določi le v deblu velike safenske vene. Ko celoten volumen pretoka krvi iz debla velike safenske vene vstopi v skupno femoralno veno, se deblo velike safenske vene popolnoma izprazni. Vidne so le stene žile in njen anehoični lumen. Ko se deblo velike safenske vene osvobodi pretoka krvi, kri sinhrono vstopi v prazno deblo vene iz vseh vidnih pritokov, kar postopoma polni lumen debla velike safenske vene od medialnega maleola do ostialne zaklopke. Hkrati se velika safenska vena začne polniti iz ven stopala. Poleg tega se najprej napolni del velike safenske vene, ki se nahaja na goleni, nato pa bolj proksimalni deli debla velike safenske vene.

Če je v femoralnem delu pritok ali pritoki velike safenske vene, lahko kri napolni le določen del debla velike safenske vene neposredno na mestu, kjer pritok ali pritoki vstopijo v glavno deblo vene. Proksimalno in distalno od vstopa v pritok ali pritoke deblo velike safenske vene ni napolnjeno s tokom. Ta pritok ali pritoki, ki se nahajajo v predelu stegna, delujejo sinhrono s pritoki velike safenske vene v predelu meč, ne pa s deblom vene. Postopoma pretok krvi iz debla velike safenske vene v predelu meč doseže del debla velike safenske vene, ki je napolnjen s pretokom krvi iz pritoka v predelu stegna, nato se razširi naprej do ostialne zaklopke in celoten volumen hkrati vstopi v skupno femoralno veno. V trenutku, ko celoten volumen krvi začne teči v skupno femoralno veno, se pritoki popolnoma izpraznijo in njihov lumen postane anehoičen. Nato se vse ponovi.

Pritoki so hkrati napolnjeni s krvjo (prva faza), iz katere vstopi v deblo velike safenske vene (druga faza), deblo je popolnoma napolnjeno (tretja faza) in celoten volumen krvi iz debla velike safenske vene hkrati vstopi v skupno femoralno veno (četrta faza).

Vloga pritokov velike safenske vene pri razvoju krčnih žil je zelo pomembna. Narava pretoka krvi v deblu velike safenske vene je odvisna od kota vstopa pritoka v deblo velike safenske vene. Manjši kot je kot (glede na antegradno smer pretoka krvi v deblu velike safenske vene), ki nastane ob vstopu pritoka v deblo velike safenske vene, bolj se smer obeh tokov krvi ujema in turbulentni tokovi ne nastanejo na sotočju pritoka in debla vene. To so opazili v primerih, ko kot vstopa pritoka v deblo vene ne presega 70°. Če je kot med dotočnim pritokom in deblom velike safenske vene dovolj velik in presega 70°, se v deblu velike safenske vene pojavi turbulentni pretok krvi, ki se ne more prebiti navzgor v proksimalni smeri. Pretok krvi v deblu velike safenske vene se razcepi, pred razcepljenim delom pa je jasno viden turbulenten pretok krvi.

Razvoj krčnih žil je mogoče napovedati že v predklinični fazi bolezni. Glavni dejavnik tukaj ni primarna insuficienca zaklopk, temveč smer pretoka krvi v pritokih sistemov velikih in malih safenskih ven ob združitvi z glavnim pretokom krvi v deblih velikih in malih safenskih ven.

Vloga perforirajočih ven pri nastanku horizontalnega refluksa je bila v celoti dokazana. Ultrazvočne preiskave omogočajo vizualizacijo perforirajočih ven s premerom 1,5-2,3 mm. Pri takšnih dimenzijah je perforirajočo veno enostavno odkriti z dopolnitvijo pregleda v B-modu z barvnim Dopplerjem ali EDC načinom.

Pri bolnikih s krčnimi venami je priporočljivo opraviti ultrazvočni pregled perforirajočih ven spodnjih okončin skupaj z žilnim kirurgom. To se običajno opravi dan pred operacijo. Prisotnost žilnega kirurga v sobi za ultrazvočno diagnostiko ima pomemben namen - iskanje sklepov in prikrivanje odpovedi perforirajočih ven. Poleg identifikacije perforirajočih ven žilni kirurg dobi popolne informacije o stanju celotnega sistema površinskih in globokih ven spodnjih okončin z lokalizacijo veno-venskih izcedkov in prehodnostjo ven v vseh delih spodnjih okončin, iliakalni in spodnji votle veni.

Insuficienca perforatorjev s premerom 1,5-2 mm in več je enostavno zaznati z barvnim kartiranjem, dopolnjenim s spektralnim Dopplerjem. Pri perforatorjih s premerom 1 mm in manj se pri teh ultrazvočnih metodah pojavijo določene težave pri odkrivanju insuficience perforirajočih ven. V perforirajoči veni s premerom 0,5 mm je že težko določiti smer pretoka krvi in, kar je najpomembneje, ugotoviti insuficienco venske žile tega premera. V perforirajoči veni s premerom 0,2-0,4 mm je to še težje storiti. Z uporabo načina B-flow je v perforirajoči veni precej jasno vidno, kako oziroma na kakšen način se pretok krvi premika skozi žilo.

Treba si je zapomniti, da ima kot sotočja smeri pretoka krvi iz perforirajoče vene in pretoka krvi v globoki veni spodnjih okončin pomembno vlogo pri razvoju insuficience perforirajoče vene. Najpogosteje se insuficienčni perforatorji nahajajo v primerih, ko je kot med sotočjem antegradnih smeri pretoka krvi iz perforirajoče vene in v globoki veni večji od 70°. Verjetno je kot sotočja pretoka krvi iz perforirajoče in globoke vene, večji od 70°, eden od odločilnih dejavnikov pri nadaljnjem razvoju insuficience perforirajoče vene.

Sovpadanje smeri pretoka krvi ne vodi do nastanka turbulentnih delov pretoka krvi v globoki veni na mestu, kjer vanjo vstopi perforirajoča vena. Tako v teh primerih takšen perforator ob odsotnosti drugih predispozicijskih dejavnikov ne izgubi svoje konsistence.

Površinske vene lahko polnijo krvni obtok asinhrono z globokimi venami. Debla površinskih ven se najprej napolnijo. Pride kratkotrajni trenutek, ko tlak v površinskih venah preseže tlak v globokih venah spodnjih okončin. Zaradi povečanja tlaka v površinskih venah se napolnijo perforantne vene. V tem času imajo globoke vene prazna debla, brez znakov polnjenja s krvjo (diastolična faza "mišično-venske črpalke"). Pretok krvi iz perforantnih ven vstopi v prazne globoke vene. Hkrati z začetkom praznjenja perforantnih ven se debla globokih ven začnejo polniti iz drugih virov. Nato se zgodi naslednje: globoke vene se popolnoma napolnijo s pretokom krvi in nato v trenutku celoten volumen pretoka krvi iz globokih ven spodnjih okončin vstopi v proksimalni smeri.

Posttromboflebitična bolezen se razvije kot posledica akutne globoke venske tromboze. Izid trombotičnega procesa je odvisen od stopnje retrakcije krvnega strdka in spontane lize tromba. V nekaterih primerih pride do popolne rekanalizacije, v drugih do popolne obliteracije, v tretjih pa do delne obnove prehodnosti žil. Najpogosteje po trombozi glavnih ven pride do delne rekanalizacije lumna žil s flebosklerozo in valvularno insuficienco. Posledično se v okončini razvijejo hude hemodinamske motnje: venska hipertenzija, patološki pretok krvi v podkožne vene in njihove krčne žile, izrazite spremembe v mikrocirkulacijskem sistemu. Na podlagi teh predpostavk naj bi ultrazvočni pregled bolnika odgovoril na naslednja vprašanja:

1. So globoke vene prehodne?
2. V kolikšni meri je poškodovan aparat globokih ven?
3. Kakšno je stanje površinskih venskih zaklopk?
4. Kje so lokalizirane insuficientne komunikantne vene?

Posttrombotična poškodba glavnih ven ima številne temeljne ultrazvočne značilnosti. Organska avalvulacija prizadetega venskega segmenta ne omogoča vizualizacije delujočih zaklopk v njem. Slednje so popolnoma uničene ali pa so prirasle k stenam ven. Aseptično vnetje povzroči perivaskularno reakcijo, zaradi katere se stena žile večkrat odebeli v primerjavi z intaktno. Ultrazvočni pregled razkrije heterogenost venskega lumna zaradi prisotnosti trombotičnih mas različnih stopenj organizacije. Prizadeti venski segment postane tog in se preneha odzivati na kompresijo.

Študija v načinih CDC in EDC nam omogoča, da prepoznamo več vrst rekanalizacije venskega segmenta. Najpogostejši je kabelski tip, za katerega je značilno, da se v lumnu vene določi več kanalov neodvisnega pretoka krvi. Redkeje se rekanalizacija pojavi po enokanalnem tipu. V tem primeru se kanal s pretokom krvi običajno pojavi vzdolž sprednje in zadnje stene, ki zaseda od tretjine do polovice lumna žile. Preostali del lumna je napolnjen z organiziranimi trombotičnimi masami. Pomembno je, da se v območju okluzirane vene vizualizira veliko število kompenzacijskih kolateral.

Za zaključek je treba poudariti, da uporaba sodobnih ultrazvočnih tehnologij pri diagnosticiranju venskih bolezni spodnjih okončin bistveno širi trenutno razumevanje zdravnikov o patofiziologiji in hemodinamiki ven nog ter olajša prehod na ustrezno izbiro kirurškega zdravljenja in fiziološko utemeljenih metod za odpravljanje venske insuficience spodnjih okončin.

Treba je opozoriti, da se ultrazvočna ocena venskega in arterijskega sistema spodnjih okončin lahko zdi nepopolna, če ne bi upoštevali vprašanj funkcionalne študije arterijske insuficience spodnjih okončin z Dopplerjevim ultrazvokom in neposredno povezane protetične in rehabilitacijske oskrbe, kar bo obravnavano v zadnjem poglavju.