Ultrazvočni znaki nepravilnosti maternice

Patologija miometrija

Trenutno, glede na široko uvedbo transvaginalnega ultrazvoka v klinično prakso, diagnostika patoloških sprememb v miometriju ne predstavlja večjih težav. Vendar pa informacijska vsebina ultrazvočne diagnostike za različne patologije miometrija ni enaka.

Ultrazvočno skeniranje je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje materničnih fibroidov. Transabdominalni ultrazvok pred histeroskopijo se uporablja za določitev lokacije in velikosti fibroidnih vozlov. Vendar pa le visoka ločljivost transvaginalnih senzorjev omogoča podrobnejšo preučitev velikosti, lokacije in strukture fibroidnih vozlov ter identifikacijo zelo majhnih vozlov, zlasti pri debelih bolnicah. Transvaginalno skeniranje je vodilna metoda za diagnosticiranje intermuskularnih vozlov, takoj za laparoskopijo in histeroskopijo, pri subserozni oziroma submukozni lokalizaciji fibroidnih vozlov. Natančnost določanja submukoznih in intersticijskih vozlov s centripetalno (proti maternični votlini) rastjo je 95,7 %.

Ultrazvočni kriteriji za maternične fibrome: povečanje velikosti in kontur maternice, pojav okroglih struktur s povečano zvočno prevodnostjo v miometriju ali maternični votlini.

Obstajajo akustični kriteriji za distrofično transformacijo miomatoznih bezgavk maternice, odkritih s transabdominalnim ultrazvokom:

1. Območja povečane ehogenosti brez jasnih meja.
2. Anehoične cistične vključke.
3. Pojav akustičnega ojačanja vzdolž oboda vozlišča.

AN Strizhakov in AI Davydov (1997) sta med transvaginalnim ultrazvočnim pregledom ugotovila histološko potrjene ultrazvočne znake proliferirajočega materničnega mioma: prisotnost eho negativnih področij v kombinaciji s tumorskimi fragmenti srednje ehogenosti. Po mnenju avtorjev se razmerje med cističnimi in gostimi komponentami mioma spreminja glede na stopnjo izražanja proliferativnih procesov.

Pri ultrazvočni diagnostiki submukoznih ali intermuskularnih miomov maternice s centripetalno rastjo je treba posebno pozornost nameniti stanju srednje črte maternične strukture (stopnja deformacije M-ehova). Pri ultrazvoku se submukozni miomski vozlišči vizualizirajo kot okrogle ali jajčaste tvorbe z gladkimi konturami in srednjo ehogenostjo, ki se nahajajo v razširjeni maternični votlini. Praviloma le veliki submukozni vozlišči spremenijo obliko maternične votline. Pri majhnih velikostih tumorjev opazimo le povečanje anteroposteriorne velikosti M-ehova.

Pri centripetalni rasti intersticijskega vozla se vedno določi deformirana maternična votlina z gladkimi konturami (ne glede na velikost vozla). V tem primeru se akustični znaki mioma vizualizirajo tako v bližini konkavne površine maternične votline in M-ehoma kot tudi v sosednjem miometriju.

Glede na to, da se natančnost diagnoze submukoznih in intermuskularnih materničnih miomov s centripetalno rastjo poveča v ozadju krvavitve iz maternice (kri, ki se nabira v maternični votlini, deluje kot nekakšen naravni kontrast), se v zadnjih letih za to patologijo pogosto uporablja hidrosonografija. Vnos kontrastnega sredstva v maternično votlino omogoča natančnejšo določitev velikosti tvorbe, prostorskega odnosa tumorja do sten maternične votline in resnosti intermuskularne komponente miomatskega vozla.

Intrauterini ultrazvok

Natančnost ultrazvočne diagnostike submukoznih materničnih miomov se bo v prihodnosti znatno povečala z uvedbo intrauterinega ultrazvoka v prakso. Izvaja se s posebnimi senzorji z razširjeno maternično votlino, kar je še posebej pomembno, saj so pogoji metode čim bolj podobni tistim pri transcervikalni resekciji miomatoznih bezgavk. Ta metoda lahko zagotovi najdragocenejše informacije o velikosti intramuralne komponente submukoznega bezgavke že pred operacijo.

Objektivnejše informacije o materničnih fibroidih je mogoče dobiti z uporabo tridimenzionalnega ultrazvoka, ki se vse pogosteje uporablja v ginekologiji.

Za oceno periferne hemodinamike pri bolnicah z miomom maternice in stopnje vaskularizacije miomatoznih bezgavk se uporabljajo Dopplerjeve študije in barvno Dopplerjevo kartiranje. Pri miomu maternice je dokazano zanesljivo zmanjšanje žilnega upora v materničnih arterijah, kar kaže na povečanje arterijskega pretoka krvi. Zmanjšanje indeksa upora v žilah miomatoznega bezgavke je značilno za njeno nekrozo, sekundarno degeneracijo in vnetne procese. Barvno Dopplerjevo kartiranje omogoča odkrivanje miomatoznih bezgavk z izrazito vaskularizacijo, kar je po Friedmanu in sodelavcih (1987) povezano z učinkovitostjo terapije z analogi gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH).

V zadnjih letih se velik pomen pripisuje zelo informativnim instrumentalnim metodam pregleda pri diagnozi adenomioze, vključno z ultrazvočnim skeniranjem. Hkrati le transvaginalni ultrazvok omogoča visoko stopnjo natančnosti pri diagnosticiranju endometriozne poškodbe mišične plasti maternice.

Razviti so bili patognomonski akustični kriteriji za notranjo endometriozo: povečanje maternice (predvsem zaradi anteroposteriorne velikosti) z asimetrično odebelitvijo sprednje in zadnje stene, zaobljena oblika maternice, pojav nenormalnih cističnih votlin v miometriju, heterogenost ehogene strukture miometrija, nejasna meja med endometrijem in miometrijom itd. Vendar pa po mnenju različnih avtorjev natančnost diagnosticiranja adenomioze s transvaginalnim ultrazvokom ne presega 62-86%. To je razloženo z dejstvom, da tudi pri transvaginalni adenomiozi ni vedno mogoče razlikovati endometrioidnih votlin v miometriju od lažnih odmevnih signalov (na primer razširjenih žil pri kroničnem endometritisu), povečanja anteroposteriorne velikosti maternice pri adenomiozi od tiste pri drugih patoloških stanjih maternice (na primer materničnih fibroidov) itd. Poudariti je treba, da je odkrivanje pravih endometrioidnih votlin (cistične votline nepravilne oblike, obdane s tanko odmev-pozitivno črto) praviloma mogoče le pri II-III stopnjah razširjenosti patološkega procesa po klasifikaciji B. I. Železnova in A. N. Strižakova (1985).

Diagnoza nodularne oblike bolezni je manj zapletena. Uporaba visokofrekvenčnih transvaginalnih senzorjev omogoča jasno diferenciacijo adenomioznih vozlišč in mioma maternice. Glavno akustično merilo za adenomiozne vozličke je odsotnost okoliške vezivnotkivne kapsule, kar je značilno za intersticijski miom maternice.

Barvno dopplersko kartiranje pomaga pri diferencialni diagnozi nodularne oblike adenomioze in majhnih materničnih fibroidov: adenomiozna vozlišča so vizualizirana jasneje in svetleje kot fibroidi, za katere je za razliko od adenomioze značilen okoliški svetel barvni rob, ki predstavlja odboj ultrazvočnega vala od vezivne tkivne kapsule.

Patologija endometrija

Ultrazvočna slika endometrijskih polipov je odvisna od njihovega števila, velikosti, lokacije in oblike. Polipi se v razširjeni maternični votlini vizualizirajo kot okrogle ali jajčaste tvorbe, običajno z gladkimi obrisi. Za razliko od submukoznih miomatoznih bezgavk so endometrijski polipi značilni po nižji ehogenosti. Praviloma ne spreminjajo oblike maternice (z izjemo velikih polipov).

Polipe endometrija je lažje diagnosticirati pri krvavitvi iz maternice, v tem primeru je polip dobro kontrastiran in jasno viden, saj se ne združi s stenami maternice in endometrija.

Uporaba kontrastnega sredstva med transvaginalnim ultrazvokom bistveno olajša diagnozo endometrijskih polipov. Naše nakopičene izkušnje s hidrosonografijo kažejo na visoko informativnost te metode pri diferencialni diagnozi različnih vrst intrauterine patologije. Endometrijski polipi jasno izstopajo na ozadju kontrastne tekočine.

Najbolj natančni metodi za diagnosticiranje hiperplastičnih procesov in raka endometrija sta histeroskopija in histološki pregled strganin sluznice maternične votline. Vendar pa ima transvaginalni ultrazvok zaradi visoke informativnosti in minimalne invazivnosti pomembno vlogo tako pri množičnem pregledu žensk (zlasti v postmenopavzi in ob ozadju hormonskega nadomestnega zdravljenja) kot pri diferencialni diagnozi različnih patoloških stanj sluznice maternične votline, ki jih spremlja krvavitev iz maternice.

Diagnoza endometrijske hiperplazije z ultrazvokom temelji na odkritju povečanega medianega M-ehova s povečano akustično gostoto v anteroposteriorni velikosti. Struktura hiperplastičnega endometrija je lahko homogena ali z eho negativnimi vključki (težko jo je ločiti od endometrijskih polipov). Opisana je tudi druga vrsta endometrijske hiperplazije, pri kateri hiperehogene gladke odebeljene konture endometrija na ehogramu omejujejo hipoehogeno homogeno območje.

Transvaginalni ultrazvok je zelo pomemben pri pregledu bolnic po menopavzi za preprečevanje maligne transformacije endometrija. Po številnih študijah so v rizično skupino med bolnicami po menopavzi ženske, ki kažejo povečanje anteroposteriorne velikosti srednje črte maternice s povečano ehogenostjo med ultrazvokom.

Do danes ni jasnih meril za patologijo endometrija pri asimptomatskih bolnicah po menopavzi; po mnenju različnih avtorjev se zgornja meja debeline endometrija giblje od 5 do 10 mm. Hkrati se pri ženskah po menopavzi za merilo za patološke spremembe endometrija šteje debelina endometrija 4 mm ali več. Po drugi strani pa avtorji menijo, da zelo tanek endometrij, ki ga ni mogoče izmeriti z ultrazvokom, kar je značilno tudi za bolnice po menopavzi, ne izključuje patologije endometrija. Kopičenje tekočine v maternični votlini, odkrito s ponavljajočim se ultrazvokom, bi moralo biti zaskrbljujoče; v tem primeru je potrebna dodatna invazivna diagnostika. Po Timmermanu in Vergoteju (1997) se lahko število kirurških posegov zmanjša za 50 %, če se pri vseh bolnicah s tako mejno debelino endometrija izvede dodatna invazivna diagnostika (histeroskopija, ločena diagnostična kiretaža).

Rak endometrija

Možnosti ultrazvočne diagnostike raka endometrija so omejene, saj po mnenju večine raziskovalcev maligna transformacija endometrija nima specifičnih ehografskih znakov. Obetavne študije o uporabi barvnega Dopplerjevega kartiranja pri diagnozi raka endometrija niso našle ustrezne potrditve. Za povečanje diagnostičnih zmogljivosti transvaginalnega ultrazvoka za namene diferencialne diagnostike med polipom, miomatoznim bezgavkom in zadebelitvijo endometrija (hiperplazijo ali rakom) je priporočljiva hidrosonografija.

Domneva se, da se za razliko od transabdominalnega ultrazvoka transvaginalni pregled lahko uporabi za določitev stadija bolezni na podlagi globine invazije miometrija:

• Stadij Ia - ni ultrazvočnih znakov invazije miometrija.
• Stadij Ib - invazija miometrija več kot 50%. V tem primeru je premer endometrijskega odmeva več kot 50% anteroposteriorne velikosti maternice.
• Stadij II - tumor se razteza do materničnega vratu. Med endometrijskim odmevom in cervikalnim kanalom ni jasne razmejitvene črte.

Poudariti je treba, da je glavna vloga transvaginalnega ultrazvoka pri odkrivanju raka endometrija presejalni pregled bolnic z visokim tveganjem: žensk po menopavzi z anamnezo (družinsko anamnezo) raka dojke, jajčnikov in maternice. Če se odkrije odebelitev endometrija ali nejasna ultrazvočna slika, se izvede invazivna diagnostika. Posebna skupina z visokim tveganjem so ženske po menopavzi z rakom dojke, ki jemljejo tamoksifen. Dokazano je, da je pri njih večja verjetnost za razvoj hiperplazije endometrija, polipov in raka endometrija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zapleti v nosečnosti

Ultrazvok omogoča zgodnje odkrivanje večine zapletov v predklinični fazi. Ob prisotnosti simptomov bolezni ultrazvok omogoča pravočasno izbiro optimalne taktike zdravljenja in določitev indikacij za histeroskopijo.

Eden najpogostejših zapletov v prvem trimesečju nosečnosti je prekinitev nosečnosti. Različne faze splava imajo značilno ehografsko sliko.

Ultrazvočna slika nepopolnega splava je odvisna od gestacijske starosti in števila delov jajčeca, ki se sprostijo iz maternice. Velikost maternice pri nepopolnem splavu je manjša od pričakovane gestacijske starosti. Maternična votlina vsebuje veliko ločenih, nepravilno oblikovanih struktur z različno ehogenostjo, medtem ko ima jajčece sploščeno obliko. Ehogram pogosto spominja na ultrazvočno sliko nerazvijajoče se nosečnosti ali začetno obliko hidatidiformnega molja. Pri popolnem splavu maternična votlina običajno ni razširjena, endometrij je relativno tanek in enakomeren.

Najpogostejša ultrazvočna slika nerazvijajoče se nosečnosti je anembrionija oziroma prazno jajčece, tj. odsotnost zarodka v votlini jajčeca, ki meri več kot 24 mm pri transabdominalnem in več kot 16 mm pri transvaginalnem ultrazvoku. Kljub odsotnosti zarodka se lahko velikost jajčeca in maternice poveča do 10.–12. tedna nosečnosti, po katerem se njihova rast običajno ustavi in pojavijo se klinični simptomi spontanega splava. Raziskava Kurjaka in sodelavcev (1991) je pokazala, da barvno Dopplerjevo kartiranje v nekaterih primerih pokaže vaskularizacijo praznih jajčec, katere stopnja je odvisna od aktivnosti trofoblasta. Avtorji menijo, da se lahko z resnostjo vaskularizacije napove, v katerih primerih te patologije obstaja tveganje za hidatidiformni mol.

Diagnozo nerazvijajoče se nosečnosti postavimo tudi z ultrazvokom, če pri zarodku, katerega dolžina presega 6 mm, ni srčnega utripa. Pri tej patologiji je v veliko pomoč barvno dopplersko slikanje. V primeru nedavne smrti ploda imata jajčece in zarodek normalno obliko in velikost ter morda ni kliničnih znakov grožnje prekinitve nosečnosti. Če je mrtvi zarodek v maternici dlje časa, ultrazvok razkrije ostre spremembe v strukturi jajčeca in vizualizacija zarodka običajno ni mogoča.

Ultrazvok je najnatančnejša metoda za diagnosticiranje hidatidiformnega molu. Diagnoza temelji na odkrivanju več odmevnih signalov v maternični votlini, ki ustvarjajo sliko "snežne nevihte". Dlje ko je nosečnost, natančnejša je diagnoza, kar je posledica povečanja velikosti mehurčkov (slika postane bolj izrazita).

Ultrazvočna diagnostika delnega hidatiformnega molu med nosečnostjo, daljšo od 12 tednov, prav tako ni težka, če se plod normalno razvija. Pri manjših spremembah horiona in/ali hudi degeneraciji ploda je odkrivanje te patologije pogosto težavno. Diferencialno diagnozo je treba izvesti z miomom maternice s sekundarnimi spremembami miomatoznih bezgavk (edem, nekroza). Težave pri diferencialni diagnozi hidatiformnega molu z nerazvijajočo se nosečnostjo s pomembnimi regresivnimi spremembami so možne.

Ultrazvočni kriterij za invazijo trofoblasta med transvaginalnim ultrazvokom je pojav fokalnih ehogenih področij v miometriju, ki so lahko obdana s še bolj ehogenim trofoblastnim tkivom.

Transvaginalna barvna Dopplerjeva sonografija zagotavlja dragocene informacije pri diagnozi trofoblastne bolezni (invazivnega hidatidiformnega molu in horiokarcinoma). Identifikacija področij povečane vaskularizacije v miometriju (razširjene spiralne arterije in novo nastale žile, ki hranijo tumor) z uporabo barvne Dopplerjeve sonografije omogoča diagnozo te patologije v zgodnejši fazi. V tem primeru uteroplacentalne žile odbijajo ultrazvok slabše kot pri normalni nosečnosti. Barvna Dopplerjeva sonografija pomaga tudi pri diferencialni diagnozi gestacijske trofoblastne bolezni s preostalim jajčecem po splavu in patologije endometrija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformacije maternice

Pred histeroskopijo je izjemno pomembno prepoznati malformacije maternice. Ehografska diagnostika malformacij maternice predstavlja določene težave, informativna vsebina te metode pri prepoznavanju določene patologije pa je nizka.

Diagnoza dvoroge maternice in njene podvojitve z ultrazvokom ni težka. Prečna velikost maternice prevladuje nad vzdolžno; ehogrami prikazujejo dve ločeni maternici, povezani v predelu preže ali nekoliko višje; včasih je možna vizualizacija dveh M-ehogramov.

Maternični septum ni vedno viden in je na ehogramu določen kot tankostenska struktura, ki poteka v anteroposteriorni smeri; ustvarja vtis, da je maternica sestavljena iz dveh delov. Po S. Valdesu in sodelavcih (1984) je nemogoče ločiti dvorogo maternico od popolnega ali nepopolnega septuma v maternični votlini. Hkrati Fedele in sodelavci (1991) opisujejo diferencialne ehografske znake teh malformacij maternice za določitev taktike kirurškega zdravljenja. Med ultrazvokom se določijo 3 točke: ustja obeh jajcevodov in vrh njenega fundusa, ki štrli v maternično votlino. Maternica se razvrsti kot dvoroga ali dvojna, če je 3. točka pod pričakovano črto med ustji jajcevodov ali največ 5 mm nad njo. V takšni situaciji histeroskopska korekcija napake ni mogoča. V primerih, ko je 3. točka več kot 5 mm nad črto, ki povezuje ustja jajcevodov, se postavi diagnoza delnega ali popolnega septuma v maternični votlini; odprava takšne razvojne napake maternice se šteje za možno s histeroskopijo.

Intrauterine adhezije

Zmogljivosti ultrazvoka pri diagnosticiranju intrauterinih adhezij so omejene. V nekaterih primerih se vizualizirajo nepravilne konture endometrija; v prisotnosti hematometre se določi anehoična tvorba, ki zapolnjuje maternično votlino.

Pri amenoreji se lahko s transvaginalnim ultrazvokom ugotovi proliferacija endometrija na ozadju stimulacije z estrogenom. To nam omogoča, da ugotovimo, kateri del maternične votline je prekrit s funkcionalnim endometrijem, kar olajša zdravljenje in je zelo pomembno pri določanju prognoze. Hidrosonografija nam omogoča prepoznavanje posameznih intrauterinih adhezij v primerih, ko ni popolne obstrukcije v spodnjem delu maternične votline.

Zapleti intrauterine kontracepcije

Ko se maternični vložek odstrani pod nadzorom histeroskopije, je obvezen predhodni ultrazvočni pregled. Ultrazvočna slika, ki jo ustvari maternični vložek, je odvisna od oblike in vrste kontracepcijskega sredstva. Vsaka vrsta materničnega vložka ima značilno jasno ehogeno sliko, ki se lahko spreminja glede na lokacijo kontracepcijskega sredstva v maternici. Optimalna lokacija materničnega vložka je, ko je njegov distalni del lokaliziran v fundusu, proksimalni del pa ne doseže ravni notranjega ustja.

V primeru patološkega premika materničnega vložka (IUV) se njegov proksimalni del vizualizira v zgornji tretjini cervikalnega kanala. Najresnejši zaplet intrauterine kontracepcije je perforacija maternice. Lahko je nepopolna (IUV prodre v miometrij) ali popolna (IUV delno ali v celoti sega izven maternice).

Če je v maternični votlini maternični vložek (IUV), lahko pride do nosečnosti. V zgodnjih fazah IUV ni težko odkriti: nahaja se zunaj jajčeca in praviloma v spodnjem delu maternice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Poporodni zapleti

Pri diagnostiki poporodnih bolezni maternice pred histeroskopijo je ultrazvok primarnega pomena. Ultrazvok omogoča dinamično spremljanje poporodne involucije maternice, oceno stanja maternične votline in šiva na maternici po carskem rezu, kar je zelo pomembno za izbiro ustrezne taktike zdravljenja.

Natančnost ultrazvočne diagnostike zadržanja tkiva posteljice je skoraj 100 %. Diagnoza v prvih dneh po rojstvu se postavi na podlagi odkritja ehogene tvorbe z neenakomernimi konturami in gobasto strukturo v razširjeni maternični votlini. Nato se ehogenost zadržanega režnja posteljice poveča. Placentalni polip pri transvaginalnem ultrazvoku se določi kot ovalna tvorba z izrazito hiperehogeno strukturo.

Ultrazvočna slika endometritisa med transvaginalnim ultrazvokom je značilna po povečanju anteroposteriorne velikosti maternične votline in kopičenju struktur z različno gostoto odmeva v njej. V številnih opazovanjih so na ozadju nerazširjene maternične votline določeni majhni hiperehogeni vključki, še posebej pomembno pa je, da pozornost pritegne povečana ehogenost sten maternične votline, ki jo povzroča vnetni proces.

Ocena stanja materničnega šiva po carskem rezu. Možno je vizualizirati hematome pod vezikuterino gubo peritoneuma (pogosto niso klinično diagnosticirani) in abscese v predelu materničnega šiva. Razlikujemo ultrazvočne kazalnike vnetnih sprememb v predelu materničnih šivov, kot so zmanjšana ehogenost, pojav linearnih struktur z izrazito ehogenostjo, heterogenost strukture miometrija, združevanje posameznih odsevov iz šivalnega materiala v trdne črte itd.

Neuspeh materničnega šiva se diagnosticira na podlagi odkritja napake v obliki globoke trikotne niše; možno je ugotoviti redčenje miometrija na območju šiva.