Ultrazvočni znaki bolezni očesa

Normalni hemodinamski parametri se uporabljajo za primerjavo s podobnimi parametri pri bolnikih z različnimi žilnimi, vnetnimi, neoplastičnimi in drugimi boleznimi vidnega organa, tako v obstoječem kot v novo nastalem žilnem tkivu.

Največja informativna vsebina Dopplerjevih metod je bila razkrita pri naslednjih patoloških procesih:

• anteriorna ishemična optična nevropatija;
• hemodinamsko pomembna stenoza ali okluzija notranje karotidne arterije, ki povzroči spremembo smeri pretoka krvi v porečju oftalmološke arterije;
• spazem ali okluzija centralne retinalne arterije;
• tromboza centralne retinalne vene, superiorne oftalmološke vene in kavernoznega sinusa;
• retinopatija nedonošenčkov;
• psevdotumorozne lezije fundusa in orbite;
• tumorji očesa, njegovih adneksov in orbite;
• odstop mrežnice na ozadju vlaknatih sprememb v steklovini in proliferativne faze diabetične angioretinopatije;
• anevrizma oftalmološke arterije in krčne žile orbite;
• karotidno-kavernozna anastomoza.

Ekstraorbitalne žilne bolezni, kot sta ateroskleroza žil in hipertenzija, ki povzročajo povečanje togosti žilne stene, vodijo do sploščenosti in zaokroževanja sistolične vrhove Dopplerograma, njenega odstopanja, pojava dodatnega vrha v sistoli in izrazite spektralne ekspanzije.

Ko je ICA v vratu zamašena (če ne zapre ustja oftalmične arterije), se skozi oftalmično arterijo zabeleži retrogradni pretok krvi; postane nekakšen most, skozi katerega se uresniči pot kolateralnega pretoka krvi v možgane.

V primeru stenoze notranje karotidne arterije se linearna hitrost pretoka krvi (LBFV) na prizadeti strani zmanjša tako v oftalmični arteriji kot v njenih vejah. Na ozadju glavkoma s povečanim intraokularnim tlakom se poveča periferni žilni upor v osrednji retinalni arteriji (PCA) in porečju centralne retinalne arterije, hitrosti v oftalmični arteriji pa se lahko zmanjšajo. Zmanjšanje hitrosti v osrednji retinalni arteriji in PCA se pojavi med proliferativno fazo diabetične angioretinopatije. Hud edem retrobulbarnega tkiva in odebelitev ekstraokularnih mišic pri avtoimunski oftalmopatiji lahko povzročita težave pri odtoku venske krvi iz orbite, LBFV v ICA pa postane pod normalno vrednostjo. Številna patološka stanja, ki se razvijejo v žilah, ki neposredno oskrbujejo oko, če se ne zdravijo pravočasno, hitro vodijo v izgubo vida, zato je njihova zgodnja diagnoza zelo pomembna. V to skupino spadajo spazem ali okluzija osrednje retinalne arterije, tromboza osrednje retinalne vene in anteriorna ishemična optična nevropatija. V slednjem primeru se v prvem dnevu bolezni opazi izčrpanost ali odsotnost žilnega vzorca okoli glave vidnega živca zaradi močnega zmanjšanja hitrostnih indeksov v glavi vidnega živca. Poskusi registracije žilnega vzorca v njih niso vedno uspešni. Med zdravljenjem, običajno v prvem tednu, pride do reperfuzije v porečju teh arterij z obnovitvijo pretoka krvi.

Spazem ali okluzija centralne retinalne arterije se kaže v odsotnosti obarvanja te žile v območju diska in retrobulbarnega dela vidnega živca, mrežnica v peripapilarnem območju je edematozna. Če se ohrani delna prehodnost arterije, spektrogram postane nizkoamplituden zaradi zmanjšanja BFV.

Tromboza centralne retinalne vene povzroči pomembno spremembo intraokularne hemodinamike. Pretok krvi v veni ni zabeležen ali pa se njegova hitrost znatno zmanjša. Prelivanje venske struge mrežnice s krvjo povzroči povečanje žilnega upora v porečju centralne retinalne arterije, diastolična komponenta pretoka krvi v arteriji je slabo izražena ali odsotna, hitrost pretoka krvi v oftalmološki arteriji na prizadeti strani se kompenzacijsko zmanjša. Hemodinamske spremembe spremlja značilna slika v B-načinu: edematozni optični disk in makularna cona štrlijo, notranje membrane očesa se zgostijo.

Tromboza kavernoznega sinusa, včasih v kombinaciji s trombozo superiorne oftalmološke vene, povzroči povečanje premera te vene; med kartiranjem se ne obarva; če v njej ni pretoka krvi, se LSC ne zabeleži. Pri prehodnosti dela superiorne oftalmološke vene se lahko pretok krvi usmeri proti obraznim venam, venski tip spektra pa se ohrani. V B-načinu opazimo edem retrobulbarnega maščobnega tkiva, širitev perinevralnega prostora v orbiti in izbočenje edematoznega optičnega diska.

Izrazite hemodinamske spremembe v očesu in orbiti se pojavijo z nastankom karotidno-kavernozne fistule (KKF). Glede na to, da klasična triada te bolezni (eksoftalmus, pulziranje zrkla in pihanje v sencih in orbiti na prizadeti strani) ni prisotna pri približno 25–30 % bolnikov, se pravilna diagnoza pri tej skupini bolnikov najprej postavi z ultrazvočnim oftalmološkim pregledom z uporabo Dopplerjevih tehnik. Pri vzporednicah s klinično triado KKF je mogoče prepoznati klasično "ultrazvočno triado" te bolezni:

• razširitev, včasih zelo pomembna, superiorne oftalmološke vene, ki je v B-načinu vidna na precej velikem območju kot dodatna ukrivljena anehoična cevasta struktura;
• retrogradni pretok krvi v superiorni oftalmološki veni v načinu kartiranja (barva se spreminja iz modre v rdeče-oranžno-rumene odtenke);
• arterializacija venskega krvnega pretoka v superiorni oftalmološki veni (linearne hitrosti se povečajo, retrogradna smer krvnega pretoka, na Dopplerogramu se oblikujejo ostri sistolični vrhovi).

Prelivanje venske struge orbite z arterijsko krvjo vpliva na hemodinamiko v mrežničnih žilah in horoidni plasti: motnje venskega odtoka iz intraokularnih struktur vodijo do znatnega povečanja perifernega upora v porečju centralne mrežnične arterije in v manjši meri v PCA. V centralni mrežnični arteriji se lahko diastolična hitrost zmanjša do te mere, da pride do povratnega upora z registracijo trifaznega Dopplerograma; v PCA se RI približa enoti. B-mod prikazuje edem retrobulbarnega tkiva, optičnega diska, notranjih membran očesa in širitev perinevralnega prostora v orbiti.

Dopplerografija ima diferencialno diagnostični značaj pri odkrivanju delujoče steklaste arterije pri otrocih s brazgotinsko stopnjo retinopatije nedonošenčkov na ozadju izrazitih motnosti v steklovini in vlaknatih pramenov odluščene mrežnice in žilnih membran.

Ker lahko lijakasto odstop mrežnice simuliramo z membranskimi strukturami steklovine v obliki črke V, je za potrditev potrebno v tej strukturi odkriti mrežnično žilo. To je lažje storiti v bližini mesta, kjer se mrežnica pritrdi na glavo vidnega živca. Signali med preslikavo so lahko šibko izraženi, zasledljivi na posameznih fragmentih mrežnice, ko velika veja centralne mrežnične arterije pade v območje skeniranja. LSC v mrežničnih žilah je nizke amplitude, hitrosti so nižje kot v centralni mrežnični arteriji, včasih - 2-krat.

V projekciji mehurčkasto odtrgane horoideje je arterijski pretok krvi dobro zabeležen, hitrosti presegajo tiste v retinalnih žilah, večina "mehurčkov" pa je med preslikavo obarvana.

Pri otrocih z retinopatijo nedonošenčkov se pogosto najde hrapava ali slabo definirana vrvica, ki jo en rob fiksira v predelu glave vidnega živca, drugi pa v predelu zadnje kapsule leče in retrolentalnega fibrovaskularnega tkiva, kar je pri takih otrocih precej pogosto. S takšno ultrazvočno sliko se ustvari vtis odstopa mrežnice v obliki črke T. Vendar pa način mapiranja omogoča, da v projekciji vrvice vidimo običajno dobro definiran arterijski pretok, katerega hitrostne značilnosti so pogosto veliko višje kot v retinalnih žilah, signali pretoka krvi pa so jasnejši.

Metoda barvnega dupleksnega skeniranja je še posebej pomembna pri pregledu bolnikov s sumom na oftalmično onkologijo. V pediatrični onkološki kliniki odkrivanje in ocena neovaskularnega ležišča omogoča diferencialno diagnozo med retinoblastomom, tumorjem podobnimi depoziti trdega eksudata v subretinalnem prostoru in v plasteh mrežnice pri Coatsovi bolezni ter fibrovaskularnimi izrastki v steklovini v brazgotinskih fazah retinopatije nedonošenčkov.

Absolutno večino intraokularnih malignih neoplazem pri otrocih predstavlja retinoblastom. Barvno dupleksno skeniranje omogoča odkrivanje tumorskih žil v leziji tudi ob prisotnosti obsežnih območij petrifikacije.

V brazgotinskih fazah retinopatije nedonošenčkov razvijajoče se fibrovaskularne strukture ustvarjajo akustični učinek "plus tkiva", vendar so za razliko od retinoblastoma signali pretoka krvi skozi majhne žile v njegovi projekciji precej šibki in je pretok krvi zaradi nizke hitrosti težko registrirati.

Trdi eksudatni depoziti na fundusu otrok s Coatsovo boleznijo so na ultrazvoku v B-modu praktično identični retinoblastomu. Pravilna diagnoza se postavi s kombinacijo sonografskih meril, od katerih je eno avaskularnost lezij in snemanje samo retinalne žile na površini tvorbe, signali iz pretoka krvi v kateri so najpogosteje nestabilni, zaradi česar pretoka krvi ni mogoče posneti.

Pri odraslih je najpomembnejša naloga razlikovanje horoidnega melanoma, ki predstavlja do 80 % vseh malignih intraokularnih tumorjev, od psevdotumorske faze centralne involucijske retinalne distrofije, subretinalnih in subhoroidalnih krvavitev, metastaz in hemangioma horoideje. Kombinacija sonografskih značilnosti, vključno z dopplerografskimi, nam omogoča uspešno spopadanje s to nalogo.

Za horoidne melanome je značilen razvoj pretežno arterijske mreže v leziji, na obrobju tvorbe je jasno razločenih ena ali več prehranjevalnih žil, stopnja vaskularizacije se razlikuje od redke do zelo izrazite. Tudi porazdelitev novo nastalih arterij v tumorju se pri različnih bolnikih spreminja. Zaradi nepopolne neoplastične angiogeneze nekatere komponente žilne stene manjkajo, zato dopplerogrami kažejo odstopanja nekaterih parametrov pretoka krvi od norme.

Glede na žilne značilnosti so horoidne metastaze, ki so drugi najpogostejši maligni intraokularni tumorji pri odraslih, podobne melanomom, diagnoza pa se postavi na podlagi kombinacije ultrazvočnih meril. Pri metastatskem tumorju je veliko manj pogosto odkrita velika prehranjevalna arterijska žila, stopnja vaskularizacije je običajno zmerna, prevladuje pa difuzen, multicentričen vzorec rasti.

Sčasoma horoidni hemangiomi pridobijo razvito žilno mrežo z znaki arteriovenskega premeščanja v angio-ležišču in visoko ehogenostjo v B-načinu.

Tumorju podobna štrleča žarišča na fundusu, ki nastanejo pri subretinalnih in subhoroidalnih krvavitvah, psevdotumorski fazi centralne involucijske retinalne distrofije itd., so v načinu preslikave avaskularna, kar v kombinaciji z drugimi parametri omogoča diferencialno diagnostiko v onkološki kliniki.

Pri natančno postavljeni diagnozi intraokularnega tumorja so Dopplerjeve značilnosti (stopnja in narava neovaskularizacije, hemodinamski parametri v tumorskih žilah) pomembno merilo za uspeh zdravljenja, ki ohranja organe. Poleg zmanjšanja volumna neoplazme so pozitivni kriteriji tudi opustošenje žilnega dna v njem, zmanjšanje LSC, povečanje upora v tumorskem bazenu, kar je bilo ocenjeno kot vaskularna obstrukcija zaradi postradiacijskih nekrotičnih sprememb v leziji, učinkov polikemoterapije, laserskega uničenja itd.

CDS pomaga pri diferencialni diagnostiki prostorskih lezij orbite in adneksov očesa, saj je številna patološka stanja, kot so dakrioadenitis, vnetni granulom, hematom itd., v B-načinu težko ločiti od neoplastičnega procesa. Hkrati narava vaskularizacije tumorja pomaga določiti njihovo vrsto. Tako imajo nevrogeni tumorji - gliom in meningiom - različno stopnjo prekrvavitve (pri meningiomih je žilna mreža dobro razvita). Pri majhnih limfosarkomih, lokaliziranih v konjunktivi vek - zrklu, so žile posamezne, vidne na površini žarišč. V nekaterih primerih pri odraslih, pri hemangiomih, ki se nahajajo retrobulbarno, na ozadju kavern, se zabeleži tudi nekaj signalov. Hkrati imajo pri otrocih mešani hemangiomi v predelu vek in rabdomiosarkomi dobro razvito žilno mrežo.

Tako trenutno določena paleta patoloških stanj očesa, njegovih adneksov in orbite zahteva obvezno uporabo celotnega arzenala Dopplerjevih tehnik za pravočasno in pravilno diagnostiko, od katere ni odvisna le kakovost življenja bolnika z ohranjenim vidom, ampak pogosto tudi samo življenje. V nekaterih primerih Dopplerografija v kombinaciji z B-skeniranjem pomaga preprečiti dražje, včasih invazivne posege, kot so rentgenska angiografija in CT, MRI, pri nekaterih boleznih pa jih po informativnosti presega.