Ultrazvok portalne vene

Ultrazvočna anatomija

Portalna vena nastane s sotočjem superiorne mezenterične vene in vranične vene. Slednja izvira iz vraničnega hiluma in poteka vzdolž zadnjega roba trebušne slinavke, spremljajoč istoimensko arterijo. Vzorec intrahepatičnega razvejanja in jetrnih ven je določen s segmentno strukturo jeter. Anatomski diagram prikazuje frontalni pogled na jetra. Koronalna MR angiografija je alternativna metoda za vizualizacijo sistema portalne vene.

Metodologija raziskovanja

Ekstrahepatični segmenti so vizualizirani na razširjeni medrebrni sliki. Če ta tehnika ne uspe zaradi plina v debelem črevesu ali nesprejemljivega Dopplerjevega kota, se lahko ekstrahepatične veje portalne vene skenirajo iz desnega anteriornega medrebrnega pristopa z dvignjeno desno roko, da se povečajo medrebrni prostori. Pogosto se glavni periportalni deblo vizualizira le v tej ravnini, ker je akustično okno, ki ga zagotavljajo jetra, najboljše. Potek intrahepatičnih vej je tak, da se najbolje vizualizirajo na subkostalnem poševnem skeniranju. Po skeniranju v B-načinu in barvnem načinu se posnamejo Dopplerjevi spektri za kvantificiranje pretoka krvi v periportalni portalni veni.

Običajna slika

Ultrazvočna dopplerografija portalne vene prikazuje konstanten pretok krvi v jetra, kar daje enofazni dopplerjev spekter v obliki traku. S spreminjanjem položaja telesa in načina dihanja je mogoče nadzorovati pretok krvi. Hitrost pretoka krvi v portalni veni se na primer znatno zmanjša v sedečem položaju in pri polnem vdihu.

Ultrazvočna dopplerografija v diagnozi patoloških sprememb portalne vene pri različnih boleznih

Portalna hipertenzija

Barvni način pri portalni hipertenziji prikazuje zmanjšan pretok krvi ali celo pomembne spremembe, kot je pretok iz jeter skozi portalno veno ali vranicno veno, in pomaga pri vizualizaciji kolateral.

Tromboza portalne vene povzroči povečan upor v portalnem venskem krvnem obtoku. Lahko je posledica ciroze, invazije tumorja, povečane strjevanja krvi ali vnetja. Pretok krvi v glavni jetrni arteriji se poveča, da se nadomesti pomanjkanje kisika, ki ga povzroča oslabljena perfuzija portalne vene. Vzdolž trombozirane portalne vene se lahko pojavi kavernozna transformacija, kar povzroči hepatopetalni pretok krvi.

Posredni znaki portalne hipertenzije z ultrazvočno dopplerografijo

• Zmanjšanje hitrosti pretoka krvi na manj kot 10 cm/s
• Tromboza
• Kavernozna transformacija portalne vene

Neposredni znaki portalne hipertenzije z ultrazvočno dopplerografijo

• Portokavalne anastomoze
• Pretok krvi iz jeter

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt

Namestitev transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta je postala primarna metoda dekompresije portalne vene. Kateter se vstavi skozi notranjo jugularno veno v desno jetrno veno in nato skozi jetrno tkivo v periportalni segment portalne vene. To komunikacijo drži odprto kovinski stent. Eden od rezultatov tega postopka je kompenzacijsko povečanje pretoka krvi v skupni jetrni arteriji. Ponavljajoča se stenoza ali okluzija stenta sta pogosta zapleta in zahtevata ponavljajoče se posege.

Ultrazvočni Doppler, zlasti v načinu povečave moči, igra pomembno vlogo pri spremljanju po intervencijskem posegu.

Intrahepatični tumorji

Ultrazvočna dopplerografija pomaga pri diferencialni diagnozi neopredeljenih žilnih in solidnih jetrnih lezij. Adenome, fokalno nodularno hiperplazijo in hemangiome lahko ločimo od malignih tumorjev po značilnih značilnostih. Odsotnost pretoka krvi v hiperehogeni homogeni tvorbi omogoča sum na hemangiom. To diagnozo je mogoče pojasniti z določitvijo dodatnih značilnosti pretoka krvi z uporabo kontrastnih sredstev.

Uporaba kontrastnih sredstev

V zadnjih letih je uporaba Dopplerjevega in power Dopplerjevega načina izboljšala diferencialno diagnozo intrahepatičnih lezij v primerjavi s tradicionalnim B-načinom, vendar se lahko tudi izkušeni specialisti še vedno srečujejo s težavami.

Prvič, nekatere globoke jetrne lezije, pa tudi lezije pri zelo debelih posameznikih, je mogoče vizualizirati le z nesprejemljivim Dopplerjevim kotom, kar omejuje natančnost pregleda. Drugič, zelo počasen pretok krvi, ki ga pogosto opazimo, zlasti pri majhnih tumorjih, povzroča neustrezne frekvenčne premike. Tretjič, na nekaterih področjih jeter se je zelo težko izogniti artefaktom gibanja zaradi prenosa srčnih kontrakcij na jetrni parenhim.

Ultrazvočna kontrastna sredstva v kombinaciji s spremenjenimi tehnikami skeniranja lahko pomagajo rešiti te težave. Znatno izboljšajo intravaskularni signal in s tem izboljšajo zaznavanje celo počasnega pretoka krvi v majhnih tumorskih žilah.

Pri bolusnem dajanju kontrastnih sredstev ločimo v vzorcu ojačanja več faz. Te se lahko do neke mere razlikujejo glede na individualne značilnosti bolnikovega krvnega obtoka.

Faze okrepljenja po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva

• Zgodnji arterijski: 15–25 sekund po dajanju
• Arterijski: 20–30 sekund po dajanju
• Portal: 40–100 sekund po vstavitvi
• Pozno vensko: 110–180 sekund po aplikaciji

Benigne lezije jeter: fokalna nodularna hiperplazija in adenom

Benigni tumorji jeter, za razliko od malignih, ne vsebujejo patoloških shuntov. Posledično ostanejo okrepljeni tudi v pozni venski fazi. To je značilno za fokalno nodularno hiperplazijo in hemangiom. Fokalna nodularna hiperplazija najpogosteje prizadene ženske, ki nenehno uporabljajo peroralne kontraceptive. Jetrni adenomi imajo v B-modu skoraj identično sliko, diferenciacija pa pogosto zahteva histološko oceno. Pri uporabi barvnega in močnostnega Dopplerjevega načina za fokalno nodularno hiperplazijo se določi tipičen vzorec pretoka krvi, kar omogoča diferencialno diagnozo.

Horoidni pleksus pri fokalni nodularni hiperplaziji se oddaljuje od centralne arterije, kar kaže na centrifugalni pretok krvi z nastankom znaka "naper kolesa". Fokalna nodularna hiperplazija in adenom imata lahko podobne simptome zaradi povečanja zaradi rasti ali krvavitve. Na CT sta fokalna nodularna hiperplazija in adenomi najbolj jasno opredeljeni v zgodnji arterijski fazi povečanja. V parenhimski fazi so hiper- ali izoehogeni glede na okoliško jetrno tkivo.

Hemangiomi jeter

Za razliko od fokalne nodularne hiperplazije se hemangiomi oskrbujejo od periferije proti središču. V arterijski fazi se zunanji deli lezije ojačijo, medtem ko središče ostane hipoehogeno. Osrednji del postane bistveno bolj ehogen v naslednji portalni fazi, celotna lezija pa postane hiperehogena v pozni venski fazi. Ta vzorec ojačevanja od periferije proti središču, imenovan tudi znak "šarenice in diafragme", je značilen za jetrne hemangiome. Vidimo ga tudi na CT.

Hepatocelularni karcinom

Zaznavanje intra- in peritumoralnih arterijskih Dopplerjevih signalov, žilnih ruptur, žilne invazije, spiralnih konfiguracij in povečanega števila arteriovenskih shuntov z ultrazvočno Dopplerografijo velja za merila za malignost. Hepatocelularni karcinom ima običajno heterogen vzorec ojačanja signala v arterijski fazi po dajanju kontrastnega sredstva. V portalni fazi ostane hiperehogen, v pozni venski fazi pa postane izoehogen glede na normalni jetrni parenhim.

Metastaze v jetrih

Jetrne metastaze so lahko hipovaskularne ali hipervaskularne. Čeprav natančne lokacije primarnega tumorja ni mogoče določiti iz žilnega vzorca jetrne metastaze, so pri nekaterih primarnih tumorjih ugotovili določeno stopnjo vaskularnosti. Nevroendokrini tumorji, kot sta rak ščitnice C-celic ali karcinoid, ponavadi tvorijo hipervaskularne metastaze, medtem ko so metastaze primarnih kolorektalnih tumorjev običajno hipovaskularne.

V arterijski fazi po dajanju kontrastnega sredstva s standardnim skeniranjem so metastaze značilne po rahlem kontrastnem ojačanju, odvisno od stopnje vaskularizacije. V pozni venski fazi običajno ostanejo hipoehogene glede na jetrni parenhim ali pa postanejo izoehogene. Ta nizka ehogenost v pozni venski fazi po dajanju kontrastnega sredstva je ključno merilo za diferencialno diagnozo metastaz iz zgoraj opisanih benignih jetrnih lezij. Kaj iz tega sledi? Posebnost metastaz je njihova nagnjenost k tvorbi arteriovenskih šantov. To lahko pojasni, zakaj se kontrastna sredstva iz jetrnih metastaz izločajo hitreje kot iz normalnega jetrnega parenhima, zato je slika metastaz v pozni fazi perfuzije kontrastnega sredstva relativno hipoehogena.

Tipične značilnosti jetrnih metastaz so neenakomeren vzorec kontrastnega sredstva, spiralna ali spiralna konfiguracija žil in prisotnost velikega števila arteriovenskih shuntov. Zaradi slednjega kontrastno sredstvo vstopi v jetrne vene v 20 sekundah namesto običajnih 40 sekund. Klinična slika lahko pomaga tudi pri diferencialni diagnozi med hepatocelularnim karcinomom in metastazami: bolniki s hepatocelularnim karcinomom pogosto trpijo za cirozo jeter, kroničnim hepatitisom in/ali imajo povišane ravni alfa-fetoproteina v krvi. Ta kombinacija je veliko manj pogosta pri bolnikih z jetrnimi metastazami.

Posebne tehnike skeniranja

Pri skeniranju z nizkim mehanskim indeksom (MI ~ 0,1), pogosto v kombinaciji s fazno inverzijo, se majhni mikromehurčki takoj uničijo med začetnim prehodom bolusa. To podaljša kontrastno ojačanje. Hkrati uporaba nizkega mehanskega indeksa zmanjša občutljivost študije. Na primer, pri uporabi nizkega mehanskega indeksa posteriorna akustična ojačitev ni več učinkovito merilo za razlikovanje cist od drugih hipoehogenih formacij. V nekaterih primerih se posteriorna akustična ojačitev ponovno pojavi šele, ko se mehanski indeks dvigne na "normalne" vrednosti z 1,0 na 2,0.

Spremenljiv prenos dveh ultrazvočnih impulzov na sekundo namesto 15 (spremenljivo harmonično slikanje) omogoča vizualizacijo tudi najmanjših kapilar, saj daljša medimpulzna zakasnitev povzroči manjše uničenje mikromehurčkov. Posledično njihova večja koncentracija poveča kapilarni signal, ko zakasnjeni impulz prehaja skozi tkivo.

Pri uporabi tehnike spremenljivega prenosa impulzov z nizkim mehanskim indeksom postanejo celo hipovaskularne metastaze hiperehogene v zgodnji arterijski fazi (v prvih 5–10 sekundah prehoda kontrastnega sredstva), s čimer se ustvari vidna razlika med zgodnjo arterijsko in arterijsko fazo kontrastnega ojačanja.

Pomembno pravilo za diferencialno diagnozo jetrnih lezij

Uporaba kontrastnih sredstev omogoča uporabo naslednjega diferencialno-diagnostičnega pravila: lezije z daljšim trajanjem ojačanja signala so najverjetneje benigne, medtem ko so metastaze pri hepatocelularnem karcinomu pogosto hipoehogene v primerjavi z okoliškim jetrnim parenhimom tudi v pozni venski fazi.

Vnetna črevesna bolezen

Kljub težavnim pogojem skeniranja prebavil je mogoče z ultrazvokom odkriti in oceniti nekatera patološka stanja. B-način omogoča sum na vnetni proces zaradi prisotnosti eksudata in odebelitve črevesnih sten. Odkrivanje hipervaskularizacije omogoča domnevo o kronični ali akutni vnetni črevesni bolezni. Fluoroskopska enterografija (kontrastni pregled tankega črevesa s Sellinkovo tehniko) določa segment preostalega lumna. Za akutni enteritis in radiacijski enteritis je značilna tudi nespecifična hipervaskularizacija, ki vodi do povečanja hitrosti pretoka krvi in njegovega volumna v zgornji mezenterični arteriji. Pri apendicitisu se ugotovi tudi nespecifična hipervaskularizacija odebeljene in vnete črevesne stene.

Kritična ocena

Ultrazvočna dopplerografija je neinvazivna preiskovalna tehnika z različnimi možnostmi za ocenjevanje trebušnih organov in žilnega sistema. Jetra so za ultrazvočni pregled enostavno dostopna tudi v težkih kliničnih pogojih. Določene so specifične indikacije za ocenjevanje fokalnih in difuznih sprememb v jetrnem parenhimu in žilah. Ultrazvočna dopplerografija je postala tehnika izbire pri diagnosticiranju in ocenjevanju portalne hipertenzije, pa tudi pri načrtovanju in spremljanju namestitve transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta. Ultrazvočna dopplerografija omogoča neinvazivno merjenje hitrosti in volumna pretoka krvi ter odkrivanje zapletov, kot sta stenoza in okluzija.

Dopplerjev ultrazvok se uporablja za pooperativno spremljanje presaditev jeter za določanje perfuzije organov. Vendar pa ni standardnih meril za diagnosticiranje zavrnitve presaditve jeter.

Značilnosti fokalnih jetrnih lezij temeljijo na stopnji vaskularizacije. Obstajajo nekatera merila malignosti, ki pomagajo natančneje diagnosticirati volumetrično jetrno lezijo. Uporaba ultrazvočnih kontrastnih sredstev omogoča boljši prikaz vaskularizacije in oceno sprememb v perfuzijskem vzorcu v različnih kontrastnih fazah.

Pri preučevanju trebušnih žil se za presejanje in oceno anevrizem uporablja Dopplerjev ultrazvok. Za načrtovanje medicinskega in kirurškega zdravljenja so lahko potrebne dodatne metode, kot so CT, MRI in DSA. Dopplerjev ultrazvok je tudi presejalna metoda za kronično črevesno ishemijo.

Zmožnost Dopplerjevega ultrazvoka za odkrivanje povečane vaskularnosti pri vnetnih boleznih, kot sta apendicitis in holecistitis, je razširila možnosti ultrazvočne diagnostike.

Izkušen sonograf lahko z uporabo pretvornika z visoko prostorsko ločljivostjo prepozna specializirane, nestandardne indikacije za Dopplerjev ultrazvok. Vendar pa ima ta metoda omejitve. Na primer, za izvedbo celotnega pregleda lahko traja precej časa. Poleg tega je Dopplerjev ultrazvok pri pregledu trebušne votline precej odvisen od operaterja. Napredek pri elektronski obdelavi podatkov bo še naprej izboljševal rezultate preiskav, saj bodo postali podrobnejši in lažji za interpretacijo, na primer z uporabo panoramske tehnike SieScape in 3D-rekonstrukcij.

Slikanje tkivnih harmonikov je nova tehnika, ki se uporablja v diagnostično zahtevnih primerih in omogoča izboljšano slikanje v slabih pogojih abdominalnega skeniranja. Uporaba različnih kontrastnih sredstev je znatno izboljšala zmogljivosti ultrazvočne diagnostike, zlasti pri bolnikih z velikimi lezijami jeter. Ultrazvočna dopplerografija je torej neinvazivna diagnostična tehnika z visokim razvojnim potencialom, ki jo je treba pri pregledu abdomena uporabljati veliko širše kot trenutno.