Umetna koma

Umetna koma je z vidika klinične medicine začasna potopitev pacienta v nezavestno stanje, pri katerem pride do globoke inhibicije aktivnosti možganske skorje in podkorteksa ter popolne zaustavitve vseh refleksnih funkcij.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki inducirana koma

Umetna koma je skrajni ukrep. Uporablja se le, kadar zdravniki ne vidijo drugega načina, da bi zaščitili bolnikovo telo pred nepopravljivimi spremembami možganov, ki ogrožajo njegovo življenje. Sem spadajo stiskanje možganskega tkiva in njegovo otekanje, pa tudi krvavitve ali krvavitve, ki spremljajo hude kraniocerebralne poškodbe ali možganskožilne bolezni.

Poleg tega lahko umetna koma nadomesti splošno anestezijo v primerih obsežnih nujnih operacij ali kompleksnih kirurških posegov neposredno na možganih.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi inducirana koma

Zakaj te spravijo v umetno komo? Da upočasnijo presnovo možganskega tkiva in zmanjšajo intenzivnost možganskega pretoka krvi. Posledično se možganske žile zožijo in intrakranialni tlak pade. V tem stanju je mogoče ublažiti otekanje možganskega tkiva in preprečiti njegovo nekrozo.

Uvedba umetne kome se izvaja na oddelkih za intenzivno nego in oživljanje s pomočjo stalnega nadzorovanega odmerka posebnih zdravil. Najpogosteje so to barbiturati ali njihovi derivati, ki zavirajo centralni živčni sistem. Za potopitev bolnika v komo, povzročeno z zdravili, se izberejo visoki odmerki, ki ustrezajo stopnji kirurške anestezije.

Ko zdravilo začne delovati, se pojavijo simptomi umetne kome:

• popolna sprostitev in imobilizacija mišic;
• odsotnost vseh refleksov (globoka nezavest);
• padec telesne temperature;
• znižanje krvnega tlaka;
• znatno zmanjšanje srčnega utripa;
• upočasnitev atrioventrikularne prevodnosti;
• blokada prebavil.

Treba je opozoriti, da so za kompenzacijo pomanjkanja kisika, ki bi ga možgani občutili zaradi zmanjšanega srčnega utripa, bolniki takoj priključeni na aparat za umetno pljučno ventilacijo (ALV). To pomeni, da se v pljuča prisilno dovaja dihalna mešanica stisnjenega, posušenega zraka in kisika. Posledično se kri nasiči s kisikom, iz pljuč pa se odstrani ogljikov dioksid.

Medtem ko je pacient v umetni komi, se kazalniki vseh njegovih vitalnih funkcij beležijo s posebno opremo in jih nenehno spremlja anesteziolog ter zdravniki reanimacije oddelka za intenzivno nego.

[ 5 ]

Zapleti in posledice

Nevrokirurgi ugotavljajo, da so posledice umetne kome odvisne od razloga, ki je bolnika privedel v to stanje.

Toda številne posledice umetne kome so povezane z dejstvom, da ima dolgotrajno umetno prezračevanje pljuč (UV) številne stranske učinke. Glavni zapleti prizadenejo dihala in se izražajo v traheobronhitisu, pljučnici, blokadi (obstrukciji) bronhijev z adhezijami, pnevmotoraksu, zožitvi (stenoza) sapnika, preležaninah na njegovi sluznici, fistulah v stenah sapnika in požiralnika.

Poleg tega se posledice umetne kome izražajo v motnjah pretoka krvi skozi žile (hemodinamika), patoloških spremembah v prebavilih, ki že dolgo ne delujejo, odpovedi ledvic itd. Zabeleženi so tudi številni primeri nevroloških motenj pri bolnikih po prebujanju iz stanja drogovo povzročene kome.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika inducirana koma

Danes se diagnostika umetne kome izvaja z uporabo cele vrste metod.

Obvezna metoda za določanje funkcionalnih kazalnikov možganov je spremljanje aktivnosti možganske skorje z elektroencefalografijo. Pravzaprav je umetna koma sama po sebi mogoča le pod pogojem stalnega spremljanja elektroencefalografa, na katerega je bolnik nenehno priključen.

Metoda merjenja možganskega pretoka krvi (možganska hemodinamika) ima takšne metode ocenjevanja mikrocirkulacije kot lokalno lasersko pretočno merjenje (z vnosom senzorja v možgansko tkivo) in radioizotopsko merjenje splošne možganske cirkulacije.

Stanje pacientovih možganov v umetni komi se določi z merjenjem intrakranialnega tlaka v možganskih ventriklih - z vstavitvijo ventrikularnega katetra v njih. Metoda ocenjevanja metabolizma v možganskem tkivu nam omogoča, da določimo stopnjo nasičenosti s kisikom in vsebnost določenih komponent v venski krvi, ki teče iz možganov - s periodičnim izvajanjem krvnega testa iz jugularne vene.

Pri diagnozi umetne kome se uporabljajo tudi vizualizacijske metode, vključno z računalniško tomografijo (CT), magnetno resonanco (MRI) in pozitronsko emisijsko računalniško tomografijo (PECT). Skupaj z metodami za merjenje možganskega pretoka se CT in MRI uporabljata v nevroreanimatologiji za določanje prognoze izida umetne kome.

Strokovnjaki razpravljajo o tem, kdaj se koma šteje za brezupno. V klinični praksi v mnogih zahodnih državah bolniki s travmatsko poškodbo možganov, ki so v vegetativnem stanju več kot šest mesecev, veljajo za brezupne. Ta diagnoza se postavi na podlagi ugotovitve vzroka sindroma, klinične ocene bolnikovega stanja in trajanja kome.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje inducirana koma

V tem kontekstu se nam zdi besedna zveza »zdravljenje z umetno komo« bolj primerna, saj umetna koma ni bolezen, temveč ciljno usmerjeni klinični ukrepi iz medicinskih razlogov.

Takšne indikacije vključujejo umetno komo po operaciji, umetno komo zaradi pljučnice ali umetno komo zaradi kapi.

Tako so pri slavnem nemškem dirkaču Michaelu Schumacherju po operaciji uporabili umetno komo, potem ko je konec decembra 2013 med smučanjem v Alpah utrpel hudo kraniocerebralno poškodbo. Najprej je prestal dve kompleksni nevrokirurški operaciji, nato pa so ga spravili v umetno komo.

Mesec dni kasneje so ga zdravniki v kliniki v Grenoblu začeli prebujati iz umetne kome z zmanjševanjem odmerka zdravil, ki so mu jih dajali. Vendar je športnik v komi že skoraj šest mesecev.

In 18. marca 2014 je bil 50-letni brat belgijskega monarha, princ Laurent, hospitaliziran z znaki akutne pljučnice. Za učinkovitejše zdravljenje so ga zdravniki namestili na intenzivno nego in ga dali v umetno komo zaradi pljučnice. Po dvotedenskem komatoznem stanju, med katerim je potekalo zdravljenje, so ga v zadovoljivem stanju prebudili iz kome.

Med razlogi za umetno komo kot način za zmanjšanje tveganja za hude posledice cerebrovaskularne nesreče je možganska kap (ishemična ali hemoragična). Pri tej bolezni pride do žariščne poškodbe možganov, katere nepopravljive posledice se pojavijo dobesedno v nekaj urah. Da bi se temu izognili in odstranili trombus, lahko bolnika spravimo v umetno komo. Vendar je ta metoda zdravljenja precej tvegana.

Trajanje umetne kome (ki je ni povzročil predhodni kirurški poseg) je povezano z naravo in resnostjo poškodbe ali bolezni in lahko traja od nekaj dni do nekaj mesecev. Izhod iz umetne kome se začne šele po izginotju posledic poškodbe ali znakov bolezni – na podlagi celovitega pregleda bolnika.

Napoved

Najbolj razočarajoča prognoza za umetno komo je v primerih subarahnoidne krvavitve (ki se pojavi zaradi pretrgane arterijske anevrizme ali kraniocerebralne travme) in kapi. Dlje ko je oseba v umetni komi, manjše so njene možnosti za okrevanje.

Študija, izvedena v Združenem kraljestvu, je pokazala, da so posledice umetne kome, ki traja do enega leta, videti takole: 63 % bolnikov je umrlo ali se je iz kome izvilo z nepopravljivo kognitivno okvaro (na "ravni obrata"), 27 % jih je po izhodu iz kome utrpelo hudo ali zmerno invalidnost, le 10 % bolnikov pa si je opomoglo v dokaj dobrem stanju. Ta študija je omogočila opredelitev štirih pomembnih kliničnih značilnosti, ki pomagajo določiti prognozo umetne kome: bradikardija, globina kome, njeno trajanje in klinični znaki, kot so somatosenzorični refleksi možganskega debla na elektroencefalogramu, raven glukoze v krvi, biokemični parametri cerebrospinalne tekočine itd.

[ 11 ], [ 12 ]