Multipli mielom in bolečine v hrbtu

Multipli mielom je redek vzrok bolečin v hrbtu, ki ga v zgodnjih fazah pogosto napačno diagnosticiramo. Gre za edinstveno stanje, ki lahko povzroči bolečino prek več mehanizmov, bodisi posamično bodisi v kombinaciji. Ti mehanizmi vključujejo stimulacijo nociceptorjev s kompresijo tumorja, tumorskimi produkti in odzivom gostitelja na tumor ali njegove produkte.

Čeprav natančna etiologija multiplega mieloma ni znana, so znana naslednja dejstva. Obstaja genetska nagnjenost k razvoju mieloma. Znano je tudi, da sevanje poveča pojavnost bolezni, kot so opazili pri preživelih atomskega bombardiranja med drugo svetovno vojno. V razvoj multiplega mieloma so vključeni tudi RNA virusi. Bolezen je redka pri ljudeh, mlajših od 40 let, s povprečno starostjo ob diagnozi 60 let. Nagnjenost obstaja pri moških. Pri negroidni rasi je pojavnost bolezni dvakrat višja. Na svetu je pojavnost multiplega mieloma 3 na 100.000 ljudi.

Najpogostejša manifestacija bolezni je bolečina v hrbtu in rebrih. Pojavi se pri več kot 70 % bolnikov, pri katerih bolezen sčasoma diagnosticirajo. Poškodba kosti je osteolitične narave in je bolje vidna na rentgenskem slikanju brez kontrasta kot na radionuklidnem slikanju kosti. Opažena je bolečina pri gibanju, hiperkalciemija je precej pogosta in je pomemben simptom pri mnogih bolnikih z multiplim mielomom. V kombinaciji s simptomi bolečine so pogosto prisotne življenjsko nevarne okužbe, anemija, krvavitve in odpoved ledvic. Povečana viskoznost krvi zaradi delovanja tumorskih produktov lahko povzroči cerebrovaskularne zaplete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi multiplega mieloma

Široko razširjena bolečina je pogosta klinična težava, ki zdravnika na koncu pripelje do diagnoze multiplega mieloma. Na videz manjša travma lahko povzroči nenormalno stiskanje vretenc ali zlome reber. Fizični pregled pogosto razkrije bolečino pri premikanju prizadetih kosti, pa tudi tumorsko maso pri palpaciji lobanje ali drugih prizadetih kosti. Pogosto so prisotni nevrološki znaki stiskanja živcev zaradi tumorja ali zloma in cerebrovaskularni zapleti. Prisotni so lahko tudi pozitivni znaki Trousseauja in Chvosteka zaradi hiperkalcemije. Anasarka zaradi odpovedi ledvic je slab prognostični znak.

Anketa

Prisotnost Ben-Jonesovega proteina v urinu, anemija in povečanje M-proteina TFI na elektroforezi serumskih proteinov kažejo na multipli mielom. Klasične "udarjene" lezije v kosteh lobanje in hrbtenice na radiografiji brez kontrasta so patognomonične za to bolezen. Zaradi nizke osteoklastne aktivnosti pri bolnikih z multiplim mielomom lahko gradientna nuklidna študija kosti z difuznim uničenjem da negativen rezultat. Magnetna resonanca (MRI) je indicirana pri vseh bolnikih, pri katerih obstaja sum na multipli mielom z znaki kompresije hrbtenjače. Pri vseh bolnikih z multiplim mielomom je indicirana določitev serumskega kreatinina, avtomatizirana biokemija krvi, ki vključuje določitev serumskega kalcija.

Diferencialna diagnoza multipli mieloma

Številne druge motnje kostnega mozga, vključno z boleznijo težkih verig in Waldenströmovo makroglobulinemijo, lahko posnemajo klinično sliko multiplega mieloma. Tudi amiloidoza ima veliko podobnih kliničnih značilnosti. Metastatska bolezen raka prostate ali dojke lahko povzroči tudi patološke zlome hrbtenice in reber ter metastaze v lobanjskem trezorju, ki jih je mogoče zamenjati za mielom. Bolniki z benigno monoklonsko gamopatijo, od katerih večina ne potrebuje specifičnega zdravljenja, imajo lahko laboratorijske izvide, ki posnemajo tiste pri multipli mielomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje multiplega mieloma

Zdravljenje mieloma je usmerjeno v zdravljenje progresivne poškodbe kosti in zmanjšanje mielomskih beljakovin v serumu. Oba cilja se dosežeta z radioterapijo in kemoterapijo, samostojno ali v kombinaciji. Dokazano je, da je pulzna terapija z visokimi odmerki steroidov učinkovita pri zagotavljanju simptomatskega izboljšanja in podaljševanju življenjske dobe.

Zdravljenje bolečine pri multipli mielomi se mora začeti z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) ali zaviralci COX-2. Za obvladovanje hude bolečine zaradi patoloških zlomov bo morda potreben dodatek opioidov. Ortopedski pripomočki, kot so Keshovi povoji in rebrni pasovi, lahko pomagajo stabilizirati hrbtenico in jih je treba upoštevati pri patoloških zlomih. Učinkoviti so lahko tudi lokalni nanosi toplote in mraza. Izogibati se je treba ponavljajočim se gibom, ki povzročajo bolečino. Pri bolnikih, ki se na ta zdravljenja ne odzovejo, se lahko medrebrno ali epiduralno dajo lokalni anestetiki ali steroidi. V izbranih primerih so lahko učinkoviti tudi spinalni opioidi. Nazadnje je v primerih pomembne bolezni kosti pogosto potrebna radioterapija, da se zagotovi ustrezen nadzor bolečine.

Stranski učinki in zapleti

Približno 15 % bolnikov z multiplim mielomom kljub agresivnemu zdravljenju umre v prvih treh mesecih po diagnozi. Nadaljnjih 15 % pa v vsakem naslednjem letu. Pogosti vzroki smrti so odpoved ledvic, sepsa, hiperkalciemija, krvavitve, razvoj akutne levkemije in možganska kap. Nefatalni zapleti, kot so patološki zlomi, znatno otežujejo življenje bolnikov z multiplim mielomom. Nepravočasno prepoznavanje in zdravljenje takšnih zapletov poslabša bolnikovo trpljenje in vodi v prezgodnjo smrt.

Skrbna ocena bolnikov s triado: proteinurija, bolečine v hrbtenici ali rebrih in spremembe v serumski elektroforezi

Belkov, je bistvenega pomena za preprečevanje neizogibnih zapletov zaradi pozne diagnoze multipli mieloma. Tako zdravnik kot bolnik morata razumeti, da kljub zgodnjemu zdravljenju večina bolnikov z multiplim mielomom umre v 2 do 5 letih po diagnozi. Epiduralne in intrakostalne injekcije lokalnih anestetikov in steroidov lahko zagotovijo dobro začasno lajšanje bolečin, povezanih z multiplim mielomom.