Nezadostnost vretenčnega bazilarnega sistema - diagnoza

Fizični pregled

Značilnosti kohleovestibularnih motenj temeljijo na diagnozi perifernih kohleovestibularnih sindromov vaskularne geneze. Večina pregledanih bolnikov je imela bilateralni spontani nistagmus in le v posameznih primerih - enostranski. Enostranski nistagmus je običajno kombiniran s harmoničnim odklonom rok in trupa proti počasni komponenti nistagmusa, kar je značilno za periferni kohleovestibularni sindrom v akutnem obdobju bolezni. Prisotnost bilateralnega nistagmusa kaže na sočasno ishemično poškodbo perifernih in centralnih vestibularnih struktur. Analiza simptomov kombinirane poškodbe notranjega ušesa in možganskih struktur (podolgovata hrbtenjača, most, srednji možgani, mali možgani, možganske hemisfere) je pokazala, da se je v 80 % primerov periferni kohleovestibularni sindrom oblikoval na ozadju simptomov poškodbe mostu. To je posledica enega samega vira oskrbe perifernih vestibularnih struktur in centralnih vestibularnih traktov ter jeder iz vej anteroinferiorne cerebelarne arterije in penetrirajočih arterij možganskega debla.

Laboratorijske raziskave

Eksperimentalni vestibularni testi pri večini bolnikov razkrijejo bilateralno hiperrefleksijo (akutno obdobje), redkeje - bilateralno hiporefleksijo, ki ustreza obdobju remisije bolezni. Za to skupino bolnikov je značilna tudi asimetrija v labirintu; bilateralna vestibularna hiperrefleksija je kombinirana z enostransko izgubo sluha, kar je klinična osnova za kombinirano (periferno in centralno) ishemično poškodbo notranjega ušesa in možganskih struktur. Asimetrija nistagmusa v smeri (znak centralne poškodbe) se običajno odkrije pri posameznih bolnikih in kaže na sočasno ishemijo anterolateralnih delov ponsa in perifernih kohleovestibularnih struktur. Vrednotenje vseh komponent vestibularne reakcije (nistagmus, vegetativne in senzorične manifestacije) je bilo značilno po njihovi harmonični skladnosti. Pri bolnikih s perifernimi kohleovestibularnimi sindromi niso odkrili motenj optokinetičnega nistagmusa.

Instrumentalne raziskave

Osnova za diagnosticiranje vestibularnih motenj žilne geneze je otonevrološki pregled z vključitvijo številnih posebnih, objektivnih metod za določanje funkcionalnega stanja slušnih in vestibularnih analizatorjev (računalniška elektronistagmografija, avdiometrija, slušni evocirani potenciali). Otonevrološki pregled dopolnjuje impedančna tahooscilografijo, ki omogoča beleženje arterijskega tlaka pred in po eksperimentalnih vestibularnih obremenitvah, določanje glavnih parametrov centralne hemodinamike (udar in minutni volumen krvi v krvnem obtoku). Uporabljajo se tudi ultrazvočna dopplerografija in tehnike nevroslikovnega slikanja. Pridobljeni rezultati nam omogočajo natančno določitev stopnje poškodbe slušnih in vestibularnih analizatorjev ter prepoznavanje značilnosti hemodinamskih motenj, ki so podlaga za njihov nastanek.

Vsi bolniki s perifernimi kohleovestibularnimi sindromi imajo okvare sluha, ki jih odkrijemo z avdiografijo. Značilnost okvar sluha je prisotnost senzorinevralne izgube sluha, ki je pri večini bolnikov dvostranska. Konduktivna izguba sluha se odkrije pri bolnikih s sočasno brazgotinsko-adhezivno poškodbo srednjega ušesa. V podporo potrditvi prevodne izgube sluha se uporabljajo testi lateralizacije zvoka v Weberjevem poskusu (proti slabše slišečemu ušesu), pa tudi podatki otoskopije (brazgotinski proces bobniča) in timpanometrija. Pri nekaterih bolnikih se kot posledica akutne ishemije notranjega ušesa odkrije enostranska gluhost.

Akutna ishemija labirinta se običajno razvije na ozadju različnih hemodinamskih situacij, kot so asimetrija premerov vretenčnih arterij, njihova hipoplazija v kombinaciji s povišanim arterijskim tlakom, njihova aterosklerotična stenoza, anomalije njihovega izvora iz aortnega loka. Motnje srčnega ritma (paroksizmalna tahikardija), venski odtok ter povečana agregacija trombocitov in viskoznost krvi prav tako vodijo do akutne ishemije labirinta.

Razvoj perifernih kohleovestibularnih sindromov se pojavi na ozadju organskih sprememb v možganih, med katerimi je najpogostejša širitev subarahnoidnega prostora. Žarišne spremembe v hemisferah najpogosteje ustrezajo spremembam okoli možganskih prekatov, značilnim za bolnike z arterijsko hipertenzijo. Odkrita žarišča majhne velikosti v trupu in malem mozgu potrjujejo otonevrološko diagnozo sočasne ishemije v različnih žilah vertebralno-bazilarne kotline.

Strukturne spremembe glavnih arterij glave in hemodinamski parametri pretoka krvi v vertebralnih in notranjih karotidnih arterijah se pregledujejo z ultrazvočno dopplerografijo in dupleksnim skeniranjem; v nekaterih primerih se izvajajo transkranialna dopplerografija, angiografija in venosinusografija. Strukturne spremembe možganov in stanje cerebrospinalnih tekočinskih prostorov se ocenjujejo s CT in MRI možganov.

Diferencialna diagnostika vertebrobazilarne insuficience

Vestibularna disfunkcija žilne geneze se razlikuje od Menierove bolezni, nevrinoma in multiple skleroze. Pri Menierovi bolezni se pri bolnikih brez anamneze žilnih bolezni razvijejo napadi omotice, vestibularne motnje se hitro kompenzirajo in odkrije se hidrops labirinta. V prisotnosti nevrinoma VIII možganskega živca se poleg kohleovestibularnega sindroma odkrijejo tudi simptomi iz cerebellopontinskega kota (disfunkcija V, VII in XIII možganskih živcev). Pri multipli sklerozi je bolnikova omotica dolgotrajna, ne spremljajo je sočasne slušne motnje, med preučevanjem slušnih in vidnih evociranih potencialov se odkrijejo nevrološki simptomi in centralne spremembe; med MRI se odkrijejo žarišča demieelinizacije.

Bolnik z vestibularno disfunkcijo potrebuje posvet s specialistom za osmrtnice, nevrooftalmologom (stanje žil fundusa), specialistom za ultrazvočno diagnostiko in nevroslikovne preiskave.

Presejanje

Presejalni pregled te kategorije bolnikov obsega izvedbo razširjenega otonevrološkega pregleda, vključno s klasičnim otonevrološkim pregledom, avdiometrijo in SEP, ultrazvočnimi metodami preučevanja glavnih arterij glave in metodami nevroslikovnega slikanja. Za diagnozo stopnje poškodbe vestibularnega analizatorja se izvede študija spontanih in eksperimentalnih vestibularnih reakcij, slušne funkcije in SEP ter določi funkcionalno stanje drugih možganskih živcev (vohalni, trigeminalni, obrazni, glosofaringealni in vagusni). Periferni kohleovestibularni sindrom je značilen po odsotnosti fokalnih otonevroloških simptomov, prisotnosti enostranskega spontanega nistagmusa, asimetriji vestibularne vzdraženosti vzdolž labirinta, ohranjenem optokinetičnem nistagmusu v kombinaciji s periferno poškodbo slušnega analizatorja. Periferni vestibularni sindrom je značilen po prisotnosti patoloških sprememb v glavnih arterijah v obliki asimetrije premerov in hipoplazije ene od vretenčnih arterij ter odsotnosti žarišč možganske ishemije na CT in MRI.

Za centralni vestibularni sindrom so značilni fokalni otonevrološki simptomi, dvostranski ali večkratni spontani nistagmus, hiperrefleksija in subtentorialna narava vestibularnih eksperimentalnih testov, kršitev optokinetičnega nistagmusa v kombinaciji s centralno okvaro sluha. Centralni vestibularni sindrom se razvije na ozadju izrazitejših sprememb v glavnih arterijah glave - stenoza in okluzija vertebralne arterije in notranjih karotidnih arterij, kar vodi do pomembnejšega primanjkljaja pretoka krvi v možganskih žilah, kar spremlja prisotnost žarišč ishemije v različnih delih možganov.