Vnetna črevesna bolezen pri odraslih

Vnetna obsega črevesna bolezen Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis, so ponavljajoče bolezni s remisije obdobja in označuje kronično vnetje prebavil različnih odsekov, ki vodijo do drisko in bolečine v trebuhu.

Vnetje je posledica celičnega posredovanega imunskega odziva v sluznici gastrointestinalnega trakta. Natančna etiologija ni znana; nekatere študije kažejo, da normalna črevesna flora povzroča imunski odziv pri bolnikih z večfaktorialno genetsko nagnjenostjo (morda kršitev epitelijske pregrade in imunsko zaščito sluznice). Nobenih specifičnih, okoljskih, prehranskih ali nalezljivih vzrokov ni bilo ugotovljenih. Imunski odziv vključuje sproščanje vnetnih posrednikov, vključno s citokini, interlevkini in faktorjem tumorske nekroze (TNF).

Čeprav so simptomi Crohnove bolezni in ulcerozni kolitis podobni, jih je v večini primerov mogoče razlikovati. Približno 10% primerov kolitisa se šteje za nespecifično. Izraz "kolitis" se uporablja le za vnetne bolezni debelega črevesa (npr. Ulcerozni, granulomatozni, ishemični, sevanje, infekcijski). Izraz "spastični (sluzni) kolitis" se včasih nepravilno uporablja, saj se ne nanaša na vnetne, ampak na funkcionalne bolezni črevesja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija vnetne črevesne bolezni

Vnetna črevesna bolezen prizadene ljudi vseh starosti, vendar se ponavadi kaže v starosti 30 let z najvišjo incidenco od 14 do 24 let. Ulcerozni kolitis ima lahko drugo, vendar manjše, incidenco med 50 in 70 leti; vendar pa lahko ta kasnejša največja incidenca vključuje nekatere primere ishemičnega kolitisa.

Vnetja črevesnih bolezni pri odraslih so najpogostejši pri ljudeh s severnoevropskega in anglosaksonskega izvora in večkrat pogosteje med Judom. Incidenca vnetnih črevesnih bolezni je v osrednji in južni Evropi nižja in celo nižja v Južni Ameriki, Aziji in Afriki. Vendar se pojavnost povečuje pri črnih in latinskoameriških živalih, ki živijo v Severni Ameriki. Obe spoli sta enako prizadeti. Pri sorodnikih prve generacije bolnikov z vnetno črevesno boleznijo se tveganje za bolezen poveča 4 do 20-krat; absolutno tveganje za bolezen je lahko nad 7%. Družinska anamneza je veliko večja pri Crohnovi bolezni kot pri ulceroznem kolitisu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Kaj povzroča vnetna črevesna bolezen pri odraslih?

Ugotovljena je bila specifična genska mutacija, ki določa visoko tveganje Crohnove bolezni (vendar ne ulceroznega kolitisa).

Kajenje lahko prispeva k razvoju ali poslabšanju Crohnove bolezni, vendar zmanjšuje tveganje za ulcerozni kolitis. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) lahko poslabšajo vnetne črevesne bolezni.

Simptomi vnetne črevesne bolezni

Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis vplivata poleg črevesja in drugih organov. Večina zunanjih črevesnih manifestacij je bolj značilna za NK in kolitis kolitis kot Crohnova bolezen, omejena na tanko črevo. Ekstra črevesni simptomi vnetnih črevesnih bolezni so razdeljeni v tri kategorije:

1. Motnje, ki se običajno pojavljajo vzporedno (tj. Povečanje in zmanjšanje), poslabšanje vnetnih črevesnih bolezni. Ti vključujejo periferni artritis, epizikleritis, aftozni stomatitis, nodosum eritem in pioderma gangrenosum. Arthritis ponavadi ima migracijsko, prehodno naravo, ki vključuje velike sklepe. Ena ali več takšnih sočasnih motenj se razvije v več kot eni tretjini bolnikov, hospitaliziranih z vnetnimi črevesnimi boleznimi.
2. Motnje, ki so verjetno posledica vnetnih črevesnih bolezni, vendar se pojavijo ne glede na obdobja poslabšanja vnetnih črevesnih bolezni. Med njimi so ankilozirajoči spondilitis, sakroiliitis, uveitis in primarni sklerozirajoči holangitis. Ankilozirajoči spondilitis je pogostejši pri bolnikih z vnetno črevesno boleznijo in antigenom HLA-B27. Večina bolnikov s poškodbo hrbtenjače in sijajno sakralno regijo kaže znake uveitisa in obratno. Primarni sklerozirajoči holangitis je dejavnik tveganja za raka bilirnega trakta, ki se lahko pojavi tudi 20 let po kolektomiji. Bolezni jeter (npr. Maščobna hepatoza, avtoimunski hepatitis, perikalangitis, ciroza) so opazili pri 3-5% bolnikov, čeprav so manjše spremembe v funkcionalnih jetrnih testih bolj tipične. Nekatere od teh motenj (npr., Primarni sklerozirajoči holangitis) lahko pred vnetne črevesne bolezni, in pri diagnozi je treba oceniti možnost manifestacije vnetne črevesne bolezni.
3. Kršitve, ki so posledica škodljivih sprememb v črevesju. Razvijajo predvsem v hudo Crohnovo bolezen tankega črevesa. Malabsorpcijski lahko posledica obsežne resekciji pomanjkljivost ileuma in povzroči vitamina B ₁₂ in mineralov, kar povzroča anemijo, hipokalcemije, Hypomagnesemia, motenj koagulacije, demineralizacije kosti pri otrocih - za zaviranje rasti in razvoja. Druge motnje vključujejo ledvičnih kamnov zaradi prekomerne absorpcijo oksalata, sečevod in hidronefroz zaradi stiskanja sečevod, vnetna črevesna holelitiaza posledično oslabljeno reabsorpcijo žolčnih soli v ileum in amiloidoza kot posledica dolgo teče gnojnega vnetnim procesom.

V vseh treh skupinah se lahko tromboembolična bolezen razvije kot posledica vpliva različnih dejavnikov.

Zdravljenje vnetnih črevesnih bolezni

Več vrst zdravil je učinkovito pri zdravljenju vnetnih črevesnih bolezni. Podrobnosti o njihovi izbiri in uporabi so obravnavane za vsako bolezen.

5-aminosalicilna kislina

(5-ASA, mesalamin). 5-ASA blokira produkcijo prostaglandinov in levkotrienov in ima še druge koristne učinke na vnetne kaskade. Ker 5-ASA je aktivna le v črevesnem lumnu in se hitro absorbira v proksimalnem tankega črevesa, je to treba upoštevati, da ustvari pogoje za upočasnjeno absorpcijo, kadar ga dajemo oralno. Sulfasalazin, izvirno zdravilo v tem razredu, zamudo absorpcijo kompleks 5-ASA z sulfagruppoy sulfapyridine. Kompleks se razcepi bakterijske flore v terminalu ileum in debelo črevo, pri čemer se sprošča 5-ASA. Sulfagruppa pa povzroča veliko škodljivih učinkov (npr., Slabost, dispepsija, glavobol) omogoča absorpcijo folata in včasih povzroča hude stranske učinke (npr., Hemolitična anemija, agranulocitozo in in, redko, hepatitisa ali pnevmonitis).

V 80% moških je opazno reverzibilno zmanjšanje sperme števila semenčic in njihovo mobilnost. Pri uporabi sulfasalazina je treba jemati s hrano, najprej z majhnim odmerkom (npr. 0,5 g peroralno 2-krat na dan) in postopoma povečevati odmerek več dni na 1-2 g 2-3 krat na dan. Bolniki morajo dodatno jemati peroralno dnevno 1 mg folata in vsakih 6 do 12 mesecev spremljati splošne preiskave krvi in jeter.

Učinkovitejši so tudi sodobnejši pripravki, ki vsebujejo kompleks 5-ASA z drugimi vozili, vendar imajo manj škodljivih učinkov. Olsalazin (dimer 5-ASA) in balsalazin (5-ASA, konjugiran na neaktivno komponento) se razgrajujejo z bakterijsko azo reduktazo (kot sulfasalazin). Ta zdravila se aktivirajo predvsem v debelem črevesu in manj učinkovita pri lezijah proksimalnih delov tankega črevesja. Odmerjanje olsalazina je 500-1500 mg dvakrat na dan in balsalazin - 2,25 g 3-krat na dan. Olsalazin včasih povzroči drisko, zlasti pri bolnikih s pankolitisom. Ta problem je zmanjšan s postopnim povečanjem odmerka in vnosa zdravila s hrano.

Druge oblike 5-ASA vključujejo prevleke za odloženo sproščanje zdravila. Asacol (običajni odmerek 800-1200 mg trikrat na dan) je 5-ASA prekrijemo z akrilno polimerom, katerega pH zakasni izhodno topnosti zdravila za distalnim ileum in debelega črevesja. Pentasa (1 g 4-krat na dan) je 5-ASA, vdelane mikrogranule etilceluloze, in v tankem črevesu se sprosti le 35% formulacije. Sekundarni akutni intersticijski nefritis se redko razvija zaradi uporabe mesalamina; Periodično spremljanje ledvične funkcije je zaželeno, saj so v večini primerov motnje reverzibilne s pravočasnim odkrivanjem zapletov.

Ko proktitis in poraz levi polovici debelega črevesa se lahko uporabi 5-ASA v obliki supozitorijev (500 mg 2-3 krat dnevno) ali v obliki klistir (4 g pred spanjem ali 2-krat dnevno). Rektalna uporaba zdravila je učinkovita pri akutnem poteku bolezni in pri dolgotrajni uporabi in je lahko primerna v kombinaciji s peroralnim dajanjem 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glukokortikoidi

Glukokortikoidi so indicirani v akutnih primerih večine oblik vnetne črevesne bolezni, če 5-ASA pripravki niso zadostni, vendar niso namenjeni za vzdrževalno zdravljenje. V hudih primerih se intravenski hidrokortizon 300 mg / dan ali metilprednizolon 60-80 mg / dan nenehno dajejo s kapljicami ali razdeljenimi odmerki; pri povprečni resnosti se lahko uporablja peroralni prednizolon ali prednizolon 40-60 mg enkrat na dan. Vnetna zdravljenje črevesne bolezni se nadaljuje, dokler simptomi (običajno 7-28 dni) in odmerek postopoma zmanjša od 5 do 10 mg na teden do 20 mg enkrat na dan 1, čemur sledi redukcija z 2,5 do 5 mg tedensko vzdrževalno terapijo z namenom 5-ASA ali imunomodulatorji. Škodljivi učinki kratkotrajno terapijo z glukokortikoidi pri velikih odmerkih vključujejo hiperglikemijo, hipertenzijo, nespečnost, povečano aktivnost in akutne epizode psihotičnih motenj.

Eneme s hidrokortizonom ali namakanjem se lahko uporabijo za proktitis in lezijo na levem boku debelega črevesa; V obliki klistir se 100 mg zdravila vbrizga v 60 ml izotonične raztopine 1-2 krat na dan. To sestavo je treba čim dlje zadržati v črevesju; instilacija pred spanjem, ko pacientovi položaj na levi strani z boki, ki se prenašajo v želodec, omogočajo podaljšanje časa zakasnitve raztopine in povečanje območja vpliva. V primeru učinkovitosti je treba zdravljenje nadaljevati približno 2 do 4 tedne, nato vsak drugi dan za 1-2 tedna, nato pa postopno odpoved več kot 1-2 tedna.

Budezonid je glukokortikoid z visoko (> 90%) presnovo v jetrih v prvem ciklu; Tako lahko peroralna uporaba pomembno vpliva na GI bolezen, toda minimalen supresivni učinek na nadledvične žleze. Peroralna uporaba budezonida ima manj škodljivih učinkov kot prednizolon, vendar je manj učinkovita in se običajno uporablja v manj hudih primerih bolezni. Odmerjanje je 9 mg enkrat na dan. Njegova uporaba je na voljo tudi izven ZDA, kot tudi klistir. Tako kot drugi glukokortikoidi tudi budezonid ni priporočljiv za dolgotrajno uporabo.

Imunomodulirajoča zdravila

Azatioprin in njegov metabolit 6-merkaptopurin zavirajo delovanje T celic. Učinkovita so za dolgoročno uporabo in lahko zmanjšajo potrebo po glukokortikoidih in ohranjajo remisijo več let. Za doseganje kliničnega učinka je pogosto potrebno uporabljati ta zdravila za 1-3 mesece, zato glukokortikoidi ne morejo biti izključeni iz zdravljenja najmanj 2 meseca. Azatioprin običajno odmerjanje 2.5-3.0 mg / kg peroralno enkrat na dan 1 in 6-merkaptopurina 1,5-2,5 mg / kg peroralno 1-krat na dan, vendar je dozirna lahko individualno razlikuje od zavismosti presnove. Znake krvavitve v kostnem mozgu je treba redno nadzorovati s štetjem levkocitov (vsaka dva tedna v prvem mesecu, nato vsakih 1-2 meseca). Pankreatitis ali visoka telesna temperatura opazimo pri približno 3-5% bolnikov; katera koli od njih je absolutna kontraindikacija za večkratno uporabo. Hepatotoksičnost se razvije bolj redko in jo je mogoče kontrolirati z biokemičnimi preiskavami krvi vsakih 6-12 mesecev.

Pri nekaterih bolnikih se lahko občutljivi na glukokortikoidov uspešna uporaba metotreksata dajemo oralno, intramuskularno ali subkutano v odmerku 15-25 mg, in tudi pri bolnikih, ki so občutljivi na azatioprin ali 6-merkaptopurin. Značilna navzea, bruhanje in asimptomatske spremembe funkcionalnih testov jeter. Peroralna uporaba folata 1 mg enkrat na dan lahko zmanjša nekatere neželene učinke. Uporaba alkohola, debelosti in diabetesa so dejavniki tveganja za razvoj hepatotoksičnosti. Bolniki s temi dejavniki tveganja morajo po celotnem odmerku 1,5 g opraviti biopsijo jeter.

Ciklosporin, ki blokira aktivacijo limfocitov, je lahko učinkovit pri bolnikih s hudim ulceroznim kolitisom, neobčutljiv na glukokortikoide in zahteva kolektomijo. Njena uporaba je absolutno indicirana pri bolnikih s Crohnovo boleznijo in fistulo, ki se ne da zdraviti, ali pioderma.

Začetni odmerek je 4 mg / kg intravensko enkrat na dan; z učinkovitostjo pacientov, ki so prenašali peroralni vnos 6-8 mg / kg 1-krat na dan, nato pa so bili hitro preneseni na azatioprin ali 6-merkaptopurin. Številni škodljivi učinki (npr. Ledvična toksičnost, epileptični napadi, oportunistične okužbe) so kontraindikacija za podaljšano uporabo zdravila (> 6 mesecev). Na splošno pacientom ni na voljo zdravljenja s ciklosporinom, če ni razloga, da bi se izognili varnejši metodi zdravljenja kot kolektomija. Pri uporabi zdravila mora biti njena koncentracija v krvi med 200-400 ng / ml in se zato obravnava kot profilaksa Pneumocystis jiroveci (prej imenovana P. Carinii). Takrolimus, imunosupresiv, ki se uporablja pri transplantologiji, je enako učinkovit kot ciklosporin.

Anticitokinski pripravki

Infliximab, CDP571, CDP870 in adalimumab so protitelesa proti TNF. Natalizumab je protitelo proti molekuli adhezije levkocitov. Te snovi so lahko učinkovite pri Crohnovi bolezni, vendar njihova učinkovitost z YaK ni znana.

Infliximab se uporablja v ločeni intravenski infuziji v odmerku 5 mg / kg 2 uri. Nekateri kliniki začnejo zdraviti z vzporedno dodelitvijo 6-merkaptopurina z infliksimabom kot vzdrževalno zdravilo, dokler učinkovitost primarnega zdravila ne doseže največje aktivnosti. Glasno zmanjšanje odmerka glukokortikoida se lahko začne po 2 tednih. Po potrebi se ponavljajoče injekcije infliksimaba ponovijo vsakih 8 tednov. Neželeni učinki vključujejo odložene preobčutljivostne reakcije, glavobol in navzejo. Po uporabi infliksimaba je več bolnikov umrlo zaradi sepse, zato je splošna bakterijska okužba kontraindikacija za uporabo zdravila. Poleg tega, v ozadju uporabe te ponovno aktivirane tuberkuloze; zato je pred predpisovanjem zdravila potrebno opraviti test tuberkulina s PPD in rentgenskim rentgenjem.

Talidomid zmanjša nastajanje aTNF in interlevkina 12 in v določeni meri zavira angiogenezo. Formulacija je lahko učinkovita pri Crohnovi bolezni, vendar teratogenost in druge neželene učinke (npr., Izpuščaj, hipertenzija, nevrotoksičnost) omejiti njeno uporabo, dokler ne samo raziskave. Proučujemo učinkovitost drugih anticytokinov, antineutrinskih protiteles in rastnih faktorjev.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotiki in probiotiki

Antibiotiki so učinkoviti pri Crohnovi bolezni, vendar je njihova uporaba omejena pri ulceroznem kolitisu. Metronidazol v odmerku 500-750 mg peroralno 3-krat na dan v 4-8 tednih preoblikuje manifestacije bolezni s povprečno stopnjo resnosti in je precej učinkovit pri razvoju fistule. Vendar pa lahko škodljivi učinki (zlasti nevrotoksičnost) vplivajo na celoten potek zdravljenja. Ciprofloksacin v odmerku 500-750 mg peroralno 2-krat na dan je manj strupen. Nekateri strokovnjaki priporočajo kombinirano uporabo metronidazola in ciprofloksacina.

Različne niso patogeni mikroorganizmi (npr., Komenzalnih Escherichia coli, Lactobacillus vrst, Saccharomyces) dnevno uporabljajo kot probiotiki in so lahko učinkoviti pri preprečevanju vnetne sindrom ileo-anal rezervoarja (pouchitisa sindrom), vendar še vedno je treba natančno opredeliti in drugi od njihove vloge pri zdravljenju .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Nadomestna terapija

Večina bolnikov in njihovih družin skrbi za prehrano in vpliv stresa. Čeprav obstajajo izolirana poročila o kliničnem učinku nekaterih diet, vključno s tistimi s hudo omejitvijo ogljikovih hidratov, kontrolne študije niso pokazale nobene učinkovitosti. Odpravljanje stresnih preobremenitev je lahko učinkovito.