Vrste elektrokirurgije

Razlikujemo med monopolarno in bipolarno elektrokirurgijo. Pri monopolarni elektrokirurgiji je celotno telo pacienta prevodnik. Skozi njega teče električni tok od kirurške elektrode do bolnikove elektrode. Prej so jih imenovali aktivne in pasivne (povratne) elektrode. Vendar imamo opravka z izmeničnim tokom, kjer ni stalnega premikanja nabitih delcev z enega pola na drugega, temveč prihaja do njihovih hitrih nihanj. Kirurgova in bolnikova elektroda se razlikujeta po velikosti, površini stika s tkivom in relativni prevodnosti. Poleg tega že sam izraz "pasivna elektroda" povzroča premalo pozornosti zdravnikov do te plošče, kar lahko postane vir resnih zapletov.

Monopolarna elektrokirurgija je najpogostejši sistem za dajanje radiofrekvenčnega toka tako pri odprtih kot laparoskopskih posegih. Je dokaj preprost in priročen. Uporaba monopolarne elektrokirurgije že 70 let je dokazala njeno varnost in učinkovitost v kirurški praksi. Uporablja se tako za disekcijo (rezanje) kot za koagulacijo tkiva.

Pri bipolarni elektrokirurgiji je generator povezan z dvema aktivnima elektrodama, nameščenima v enem instrumentu. Tok prehaja le skozi majhen del tkiva, ki je vpet med čeljusti bipolarnega instrumenta. Bipolarna elektrokirurgija je manj vsestranska, zahteva bolj kompleksne elektrode, vendar je varnejša, saj vpliva na tkivo lokalno. Delujejo le v koagulacijskem načinu. Plošča za pacienta se ne uporablja. Uporaba bipolarne elektrokirurgije je omejena zaradi odsotnosti načina rezanja, površinskega sežiganja in kopičenja ogljika na delovnem delu instrumenta.

Električni tokokrog

Predpogoj za visokofrekvenčno elektrokirurgijo je vzpostavitev električnega tokokroga, skozi katerega teče tok, kar povzroča rezanje ali koagulacijo. Komponente tokokroga se razlikujejo pri uporabi monopolarne in bipolarne elektrokirurgije.

V prvem primeru celoten tokokrog sestavljajo EKG, kirurgova elektroda za napajanje, pacientova elektroda in kabli, ki ju povezujejo z generatorjem. V drugem primeru sta obe elektrodi aktivni in povezani z EKG. Ko se aktivna elektroda dotakne tkiva, se tokokrog sklene. V tem primeru se imenuje elektroda pod obremenitvijo.

Tok vedno sledi poti najmanjšega upora od ene elektrode do druge.

Ko je upor tkiva enak, tok vedno izbere najkrajšo pot.

Odprt, a živ tokokrog lahko povzroči zaplete.

Pri histeroskopiji se trenutno uporabljajo le monopolarni sistemi.

Histeroskopska elektrokirurška oprema je sestavljena iz generatorja visokofrekvenčne napetosti, povezovalnih žic in elektrod. Histeroskopske elektrode so običajno nameščene v resektoskopu.

Zadostna razširitev maternične votline in dobra vidljivost sta bistvenega pomena za uporabo elektrokirurgije.

Glavna zahteva za ekspanzijski medij v elektrokirurgiji je odsotnost električne prevodnosti. Za ta namen se uporabljajo tekoči mediji z visoko in nizko molekulsko maso. Prednosti in slabosti teh medijev so obravnavane zgoraj.

Velika večina kirurgov uporablja tekoče medije z nizko molekulsko maso: 1,5 % glicin, 3 in 5 % glukozo, reopoliglucin, poliglucin.

Osnovna načela dela z resektoskopom

1. Visokokakovostna slika.
2. Aktivacija elektrode le, ko je v vidnem območju.
3. Aktivacija elektrode se izvede le, ko se premakne proti telesu resektoskopa (pasivni mehanizem).
4. Neprekinjeno spremljanje količine vnesene in izločene tekočine.
5. Operacijo je treba prekiniti, če je primanjkljaj tekočine 1500 ml ali več.

Načela laserske kirurgije

Kirurški laser je prvi opisal Fox leta 1969. V ginekologiji so CO2 laser prvič _uporabili Bruchat in sodelavci leta 1979 med laparoskopijo. Kasneje se je z izboljšanjem laserskih tehnologij njihova uporaba v kirurški ginekologiji razširila. Leta 1981 so Goldrath in sodelavci prvi izvedli fotovaporizacijo endometrija z Nd-YAG laserjem.

Laser je naprava, ki ustvarja koherentne svetlobne valove. Pojav temelji na oddajanju elektromagnetne energije v obliki fotonov. Do tega pride, ko se vzbujeni elektroni vrnejo iz vzbujenega stanja (E2) v mirno stanje (E1).

Vsaka vrsta laserja ima svojo valovno dolžino, amplitudo in frekvenco.

Laserska svetloba je monokromatska, ima eno valovno dolžino, torej ni razdeljena na komponente, kot navadna svetloba. Ker je laserska svetloba zelo malo razpršena, jo je mogoče strogo lokalno fokusirati, površina površine, ki jo osvetljuje laser, pa bo praktično neodvisna od razdalje med površino in laserjem.

Poleg laserske moči na foton vplivajo tudi drugi pomembni dejavniki: tkivo - stopnja absorpcije, loma in odboja laserske svetlobe s strani tkiva. Ker vsako tkivo vsebuje vodo, vsako tkivo, ko je izpostavljeno laserskemu sevanju, zavre in izhlapi.

Svetlobo argonskih in neodimskih laserjev popolnoma absorbira pigmentirano tkivo, ki vsebuje hemoglobin, ne pa tudi voda in prozorno tkivo. Zato pri uporabi teh laserjev izhlapevanje tkiva poteka manj učinkovito, vendar se uspešno uporabljajo za koagulacijo krvavečih žil in ablacijo pigmentiranih tkiv (endometrij, žilni tumorji).

Pri histeroskopski kirurgiji se najpogosteje uporablja Nd-YAG laser (neodimski laser), ki proizvaja svetlobo z valovno dolžino 1064 nm (nevidni, infrardeči del spektra). Neodimski laser ima naslednje lastnosti:

1. Energija tega laserja se enostavno prenaša skozi svetlobni vodnik iz laserskega generatorja na želeno točko v kirurškem polju.
2. Energija Nd-YAG laserja se pri prehodu skozi vodo in prozorne tekočine ne absorbira in ne ustvarja usmerjenega gibanja nabitih delcev v elektrolitih.
3. Nd-YAG laser zagotavlja klinični učinek zaradi koagulacije tkivnih beljakovin in prodre do globine 5-6 mm, torej globlje kot CO2 _laser ali argon laser.

Pri uporabi Nd-YAG laserja se energija prenaša skozi oddajni konec svetlobnega vodnika. Najmanjša moč toka, primerna za zdravljenje, je 60 W, vendar ker je na oddajnem koncu svetlobnega vodnika majhna izguba energije, je bolje uporabiti moč 80-100 W. Svetlobni vodnik ima običajno premer 600 μm, lahko pa se uporabijo tudi svetlobni vodniki z večjim premerom - 800, 1000, 1200 μm. Optično vlakno z večjim premerom uniči večjo površino tkiva na enoto časa. Ker pa se mora učinek energije širiti tudi globlje, se mora vlakno premikati počasi, da doseže želeni učinek. Zato večina kirurgov, ki uporabljajo lasersko tehniko, uporablja standardni svetlobni vodnik s premerom 600 μm, ki se spusti skozi kirurški kanal histeroskopa.

Tkiva absorbirajo le določen del laserske energije, 30–40 % pa se odbije in razprši. Razprševanje laserske energije s tkiv je nevarno za oči kirurga, zato je treba uporabiti posebne zaščitne leče ali očala, če se operacija izvaja brez video monitorja.

Tekočina, ki se uporablja za razširitev maternične votline (fiziološka raztopina, Hartmannova raztopina), se pod stalnim pritiskom dovaja v maternično votlino in hkrati izsesava, da se zagotovi dobra vidljivost. Za to je bolje uporabiti endomat, lahko pa se uporabi tudi preprosta črpalka. Priporočljivo je, da se operacija izvede pod nadzorom video monitorja.

Obstajata dve metodi laserske kirurgije - kontaktna in brezkontaktna, podrobno opisani v poglavju o kirurških posegih.

Pri laserski kirurgiji je treba upoštevati naslednja pravila:

1. Laser aktivirajte šele, ko je viden oddajni konec svetlobnega vodnika.
2. Laserja ne aktivirajte dlje časa, ko je v neaktivnem stanju.
3. Laser aktivirajte le, ko se premikate proti kirurgu in nikoli, ko se vračate k fundus maternice.

Upoštevanje teh pravil pomaga preprečiti perforacijo maternice.